Le point Vétérinaire n° 245 du 01/05/2004
 

URO-NEPHROLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

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EN QUESTIONS-RÉPONSES

Isabelle Goujon

13 rue Jean Mermoz
37540 Saint-Cyr-sur-Loire

Une fois le syndrome néphrotique diagnostiqué (rapport PU/CU et électrophorèse des protéines urinaires) et la nature des lésions identifiée (biopsie), les possibilités de traitement sont limitées.

Résumé

Le syndrome néphrotique est caractérisé par une protéinurie massive à l’origine d’une hypoprotéinémie, d’une hypercholestérolémie et d’œdèmes ou d’épanchements. Il est la conséquence d’une lésion glomérulaire qui modifie le fonctionnement du filtre rénal. L’amyloïdose et les glomérulonéphrites en constituent les causes les plus fréquentes. Certaines races de chiens et de chats (shar-peï, abyssin, chiens de chasse) semblent prédisposées. Les symptômes associés au syndrome néphrotique ne suffisent pas au diagnostic. Le calcul du rapport protéines/créatinine urinaires et l’électrophorèse des protéines urinaires sont des étapes essentielles de confirmation. La mise en œuvre d’un traitement étiologique impose la réalisation de biopsies rénales, mais il modifie rarement le pronostic. Des mesures hygiéniques et les traitements médicaux symptomatiques permettent d’éviter la déshydratation, de freiner la formation des œdèmes et de retarder l’évolution vers une insuffisance rénale chronique. Les transplantations rénales, de plus en plus fréquemment évoquées, ne constituent qu’une possibilité thérapeutique discutable.

Le syndrome néphrotique, comme l’insuffisance rénale, constitue une étape finale de l’évolution d’un certain nombre de maladies des reins. Relativement peu fréquent chez le chien et chez le chat, il est rarement diagnostiqué. La reconnaissance des symptômes et l’utilisation de bandelettes urinaires en routine pourrait toutefois permettre un diagnostic plus précoce de cette affection. La mise en œuvre de mesures thérapeutiques efficaces serait alors susceptible d’infléchir un pronostic actuellement sombre.

Qu’est-ce que le syndrome néphrotique ?

Le syndrome néphrotique est classiquement défini comme l’association de quatre signes biologiques et cliniques : l’animal atteint présente une protéinurie, une hypo-albuminémie, une hypercholestérolémie et des œdèmes ou des épanchements cavitaires.

En médecine humaine, sa définition est purement biologique et associe une protéinurie d’origine glomérulaire supérieure à 3 g/24 h, avec une hypoprotidémie inférieure à 60 g/l et une hypo-albuminémie inférieure à 30 g/l. Le syndrome néphrotique est dit “pur” si la protéinurie est sélective (composée à plus de 85 % d’albumine), en l’absence d’hématurie, d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale organique, et “impur” dans le cas contraire. Des œdèmes et une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie sont aussi fréquemment présents [b].

• L’évolution d’un syndrome néphrotique est associée à une protéinurie massive. Celle-ci ne peut être induite que par des lésions rénales qui augmentent nettement la perméabilité glomérulaire vis-à-vis des protéines plasmatiques. Le syndrome néphrotique est donc systématiquement la conséquence d’une affection glomérulaire [13]. Les maladies rénales qui lèsent les glomérules et provoquent, notamment, une intense fuite d’albumine sont de deux types : l’amyloïdose rénale et les glomérulonéphrites (à médiation immune ou non [31]), qui constituent des glomérulopathies chroniques [7]. Quelques rares affections échappent à cette dichotomie (voir l'ENCADRÉ “Les néphropathies familiales”).

• Le terme d’amyloïdose, ou amylose, regroupe un ensemble d’affections caractérisées histologiquement par l’accumulation extracellulaire d’amyloïde AA (PHOTO 1). Cette protéine fibrillaire possède une conformation spatiale particulière, dite bêta-plissée. Elle est mise en évidence grâce au lugol, qui révèle une coloration noire [6, 14]. Des lésions tissulaires chroniques sont susceptibles de déclencher une synthèse hépatique excessive d’amyloïde A. Libérée dans le sang, elle se polymérise au niveau glomérulaire et provoque des lésions du filtre rénal (PHOTO 2) [11]. Il semble que des facteurs familiaux ou environnementaux soient impliqués dans ce mécanisme [11]. Il existe en effet des amyloïdoses primaires (ou idiopathiques), familiales (notamment chez le shar-peï et chez le chat abyssin) et secondaires (à des maladies infectieuses chroniques, à des désordres immunitaires, à des phénomènes néoplasiques, voire à des affections endocriniennes). Les chiens de chasse (épagneuls bretons, beagles, etc.) paraissent particulièrement prédisposés, en particulier lorsqu’ils chassent [13]. L’amyloïdose de type AA est également qualifiée de secondaire, par opposition au type AL, ou amyloïdose immunoglobulinique primaire, rarissime en médecine vétérinaire et associé notamment aux myélomes et aux dysglobulinémies monoclonales [4].

• Les glomérulonéphrites, deuxième cause de syndrome néphrotique, sont des maladies inflammatoires généralement secondaires à des dépôts d’anticorps ou de complexes immuns (antigène-anticorps) dans le glomérule rénal [20]. Les glomérulonéphrites sont dites idiopathiques, ou primaires, lorsqu’aucune affection causale n’est mise en évidence (43 % des cas [11]). Elles peuvent aussi être dues à un grand nombre de maladies, parmi lesquelles :

- des affections néoplasiques (myélome [22] ou lymphome malin) ;

- des maladies parasitaires (babésiose [13, 21], leishmaniose, dirofilariose, hépatozoonose, ehrlichiose, etc.) ;

- des maladies infectieuses non parasitaires, (pyomètre, ostéomyélite, pyodermite [22], infection par le virus de l’hépatite de Rubarth, etc) ;

- des affections inflammatoires (pancréatite [14], endocardite, etc.) ;

- des désordres immunitaires, tels que le lupus érythémateux disséminé [8, 13, 22, 29] ;

- des maladies métaboliques (diabète sucré [8], hyperadrénocorticisme [29]).

• La pathogénie du syndrome néphrotique est relativement bien connue. L’amyloïdose et les glomérulonéphrites provoquent une altération du filtre glomérulaire. La perte d’albumine, due à l’augmentation de la perméabilité des glomérules rénaux, génère alors une hypo-albuminémie. L’albumine est en effet l’une des plus petites protéines sériques physiologiquement retenue par le rein. Lors d’atteinte glomérulaire, elle est par conséquent la première à fuir dans les urines. Lorsque l’albuminémie devient inférieure à 20 g/l, la baisse de la pression oncotique est à l’origine de la formation d’œdèmes périphériques ou d’ascite. Le foie réagit alors par une synthèse accrue de lipoprotéines, qui provoque une hypercholestérolémie. L’aggravation de ces mécanismes est secondairement responsable des complications classiques du syndrome néphrotique : l’insuffisance rénale est due à la destruction progressive des néphrons ; les thrombo-embolies résultent de la fuite urinaire des protéines de la coagulation (telles que l’antithrombine III). L’hypertension artérielle accompagne fréquemment les glomérulonéphrites : elle est la conséquence d’un défaut d’élimination du sodium au niveau des néphrons (défaut qui implique le facteur atrial natriurétique et des modifications des transports sodiques intrarénaux). La rétention hydrosodée provoque alors une augmentation de la volémie. Une hypersécrétion de rénine (à l’origine d’une stimulation de la production d’aldostérone) et un défaut de production de substances vasodilatatrices (telles que les prostaglandines) par les reins lésés pourraient également intervenir et aggraver l’hypertension.

L’ensemble de ces modifications, qui n’impliquent pas seulement les reins, se traduit par des symptômes qu’il importe de savoir reconnaître lors d’une consultation.

Comment reconnaître un syndrome néphrotique ?

L’examen clinique d’un animal ne suffit pas à diagnostiquer le syndrome néphrotique. Un certain nombre de symptômes sont toutefois rapportés de manière récurrente et permettent, lorsqu’ils sont présents, d’en soupçonner l’évolution.

Les symptômes associés au syndrome néphrotique lui-même sont peu spécifiques. Un affaiblissement, de la fatigue, une perte d’appétit (voire une anorexie) accompagnée d’une perte de poids et des œdèmes, sont fréquemment décrits. Ces œdèmes affectent essentiellement les membres, la face et/ou les parties déclives (vulve et fourreau, babines, pointes des oreilles, face inférieure du cou) ; ils sont en outre plus fréquents chez les animaux atteints d’amyloïdose rénale que chez ceux qui présentent une glomérulonéphrite. Une distension abdominale due à l’ascite (PHOTO 3) ou à un hydrothorax est parfois observé. Les caractéristiques de l’épanchement sont celles d’un transsudat pur, proches de celles de l’eau :

- une concentration en protéines inférieure à 30 g/l [13] ;

- un aspect “eau de roche” ;

- une densité faible, comprise entre 1,000 et 1,020 [13] ;

- une faible teneur en cellules (moins de 1 000 à 4 000 cellules nucléées par mm3 [13, 29]), qui sont essentiellement des mononucléaires et des cellules mésothéliales [28].

Lorsque l’épanchement a séjourné dans les cavités de l’organisme, sa cellularité s’accroît [13, 29].

À ces signes viennent s’ajouter ceux de l’insuffisance rénale qui compliquent quasi systématiquement le syndrome néphrotique (alors qualifié d’“impur”). Des vomissements, une polyuro-polydipsie et une déshydratation, parfois une diarrhée et une pâleur des muqueuses, sont alors rapportés.

Les symptômes associés à l’apparition de thrombo-embolies, conséquences de l’état d’hypercoagulabilité, dû notamment à la fuite de l’antithrombine III, sont fonction du site vasculaire touché. Leurs manifestations revêtent alors des formes extrêmement variées :

- augmentation bilatérale des bruits respiratoires, dyspnée et cyanose marquée, voire mort subite lors de thrombose des artères pulmonaires [22, 29, 30]. Dans ces cas, les symptômes spectaculaires contrastent avec une radiographie pulmonaire normale ;

- parésie ou paralysie postérieure bilatérale progressive ou soudaine, réticence à se déplacer [22, 30], déficits proprioceptifs [8, 17], douleurs intermittentes [14] lors de thrombose des artères fémorales, notamment ;

- hématurie macroscopique lors de thrombose des artères rénales [22] ;

- splénomégalie, hépatomégalie [10, 19, 30] ;

- douleur abdominale aiguë [22], abdomen tendu [10] ;

- pétéchies [10], notamment lors de coagulation intravasculaire disséminée ;

- lésions rétiniennes [28] ;

- hypersalivation [30] et autres manifestations vraisemblablement associées à la douleur.

Quoique parfois spectaculaires, les symptômes du syndrome néphrotique sont peu spécifiques et ne se manifestent que tardivement dans l’évolution de la maladie. Le diagnostic doit donc prendre en compte un faisceaux d’éléments. Le principal signe d’appel reste l’observation d’un épanchement ou d’œdèmes chez un chien de chasse (surtout s’il chasse) fatigué et amaigri. La polyuro-polydipsie constitue plutôt le signe d’appel d’une insuffisance rénale chronique, mais ce n’est souvent qu’à ce stade que les propriétaires consultent [14, 22]. Elle figure donc parmi les critères de suspicion. Les symptômes de thrombo-embolies constituent également des signes d’appel lorsque les autres manifestations cliniques sont passées inaperçues [22].

À ce stade, seule la mise en œuvre d’analyses biologiques peut permettre de confirmer la suspicion de syndrome néphrotique et d’établir un diagnostic de certitude.

Comment établir un diagnostic de certitude ?

La mise en évidence d’une protéinurie constitue la base du diagnostic du syndrome néphrotique. Elle représente également, dans certains cas, le premier, voire l’un des seuls éléments pathologiques mis au jour lors d’une consultation dont les motifs sont peu spécifiques. Une protéinurie est considérée comme significative lorsque la quantité de protéines perdues est supérieure à 30 mg/kg/j [11] ou à 300 mg/l. Classiquement, la fuite protéique observée lors de syndrome néphrotique est intense : 3 à 10 g/l d’urine [22] (norme : 50 à 100 mg/l [7]).

• La meilleure méthode de recueil des urines est la cystocentèse. Elle est aisément réalisée sur un chien ou un chat vigile, calme, en consultation. Cette méthode évite les résultats faussement positifs, dus à des protéinuries post-vésicales. Les urines prélevées doivent être immédiatement analysées ou conservées au réfrigérateur avant d’être acheminées au laboratoire [27].

• La valeur de la densité urinaire, obtenue en quelques secondes à l’aide d’un réfractomètre, est un élément essentiel de l’évaluation de la protéinurie. Des urines diluées peuvent en effet contenir de grandes quantités de protéines sans que celles-ci soient détectables par les méthodes semi-quantitatives de routine [29]. Certains auteurs rapportent qu’environ 60 % des animaux atteints d’amyloïdose rénale présentent une densité urinaire inférieure à 1016 [14].

• Le moyen le plus simple de mettre en évidence une protéinurie est la bandelette urinaire. Méthode sensible, elle permet la détection de protéinuries supérieures à 200 mg/l [7]. Les bandelettes urinaires classiques sont surtout sensibles à la présence d’albumine, beaucoup moins aux autres protéines ; dans le cas d’un syndrome néphrotique, la très grande quantité d’albumine excrétée est à coup sûr détectée par ce moyen [29]. Le résultat doit toutefois être confirmé par une méthode turbidimétrique (voir l'ENCADRÉ “Le test de Heller” et la PHOTO 4).

• La mesure de la micro-albuminurie peut également être considérée comme une méthode de dépistage précoce des glomérulopathies, lors du suivi préventif d’animaux à risques, par exemple. Des kits récemment commercialisés permettent le dosage d’une quantité d’albumine comprise entre 20 et 200 mg/l ou 30 et 300 mg/24 h. La micro-albuminurie est le témoin de l’atteinte glomérulaire initiale. Elle constitue, en médecine humaine, un facteur de risque cardiovasculaire, mais elle n’est actuellement mesurée que pour la surveillance du diabète [c]. De nombreux facteurs peuvent toutefois provoquer une micro-albuminurie intermittente, ce qui rend le test relativement peu spécifique vis-à-vis du syndrome néphrotique.

• Lorsque l’existence d’une protéinurie sévère est confirmée, il importe de la quantifier. Le dosage quantitatif des protéines urinaires permet en effet une orientation diagnostique, voire étiologique et pronostique vis-à-vis de l’affection causale. Le calcul du rapport protéines urinaires/créatinine urinaire (Pu/Cu) constitue le meilleur index de l’estimation de la perte des protéines sur vingt-quatre heures. Il peut être mesuré sur un échantillon d’urine prélevé à n’importe quel moment de la journée, sans risque de confusion avec une protéinurie physiologique, associée à un effort par exemple. Un rapport Pu/Cu inférieur à 0,2 caractérise les chiens en bonne santé [16, 24, 28], tandis qu’une valeur supérieure à 2 est considérée comme anormale [16]. Chez le chat sain, le rapport Pu/Cu moyen est de 0,3. L’intérêt de cette méthode est que la valeur obtenue ne dépend ni de la concentration, ni du volume des urines [24, 29]. Certains auteurs estiment qu’une suspicion diagnostique peut être proposée dès ce stade, fondée sur l’intensité de la protéinurie (voir le TABLEAU “Rapports protéines urinaires/créatinine urinaire chez des chiens”). Il importe de souligner que plus le rapport est élevé, plus la probabilité que l’affection soit une amyloïdose est forte. Un rapport supérieur à 20 est ainsi considéré comme pathognomonique d’une amyloïdose [13].

• Le calcul du rapport Pu/Cu constitue une étape diagnostique essentielle, mais seule l’électrophorèse permet l’identification univoque des protéines excrétées. En début d’évolution, la protéinurie est dite “sélective” lorsque l’albumine est majoritaire dans les urines (pourcentage d’albumine supérieur à 45 %) [13, 22]. Dans ce cas, la protéinurie totale est généralement faible, mais il est rare que le diagnostic soit établi à ce stade [22]. Lorsque les lésions rénales s’aggravent, une fuite de globulines, de poids moléculaire plus élevé, s’ajoute à l’albumine ; la protéinurie est alors qualifiée de “non sélective”. L’albumine représente 32 à 56 % des protéines urinaires totales, dont la quantité est nettement augmentée [22]. Une augmentation significative de la fraction des (2-globulines constitue également une découverte classique lors de syndrome néphrotique [8].

Les paramètres urinaires ne sont pas les seuls modifiés lors de syndrome néphrotique.

• L’hypo-albuminémie est l’un des éléments caractéristiques de cette affection. La valeur normale de la concentration sérique en albumine est de 23 à 32 g/l chez le chien, de 21 à 33 g/l chez le chat. Elle est de 14 ± 7 g/l en moyenne dans les cas d’amyloïdose (dont 55 % présentent une albuminémie inférieure à 15 g/l) et de 21 g/l lors de glomérulonéphrites [11]), en relation logique avec une protéinurie généralement plus intense lors d’amyloïdose.

• L’hypercholestérolémie (cholestérolémie supérieure à 3 g/l [22]) est également l’un des signes qui entrent dans la définition du syndrome néphrotique ; néanmoins, en médecine vétérinaire, l’observation des trois autres manifestations cliniques et biochimiques suffit à établir le diagnostic. Pour confirmer l’hypercholestérolémie, un échantillon sanguin est prélevé sur un animal à jeun depuis douze heures ; une hypercholestérolémie post-prandiale est en effet classique, mais les animaux sains présentent une lipidémie basse après une diète [29] (norme du cholestérol sérique total : 1 à 1,5 g/l chez le chat [25], 1,2 à 2,9 chez le chien [19]).

• Une augmentation de l’urémie et de la créatininémie, une anémie, une hypocalcémie, une augmentation de l’activité des enzymes urinaires (telles que la N-acétyl-béta-D glucosaminidase et la gamma-glutamyl-transférase [5, 12]) et de nombreuses autres modifications hématobiochimiques peuvent également être observées. Elles permettent, lorsqu’elles s’ajoutent à la présence d’un épanchement “eau de roche”, de confirmer le diagnostic de syndrome néphrotique avant d’en envisager le traitement.

Quels sont les traitements possibles lors de syndrome néphrotique ?

Le traitement du syndrome néphrotique consiste à corriger les causes sous-jacentes, à ralentir la progression de la maladie et à en prévenir les complications, tout en prodiguant des soins palliatifs.

• Le traitement étiologique est délicat. Il impose la réalisation d’une biopsie rénale et ne permet que rarement de modifier le pronostic [26].

Le traitement de l’amyloïdose rénale n’est envisageable que lorsque sa cause est identifiée, ce qui est rare. L’accumulation de la substance amyloïde au niveau des glomérules rénaux est en outre un phénomène toujours irréversible.

Lors de glomérulonéphrite, le traitement ne peut également être envisagé que lorsque l’affection causale est connue. Dans ce but, une recherche de la dirofilariose, de l’ehrlichiose, d’un pyomètre ou d’une infection cutanée chronique est indispensable [29]. Malgré cela, les lésions rénales sont souvent définitives.

• L’administration de médicaments immunomodulateurs ou immunosuppressifs, dans le but de contrôler la production des anticorps, est préconisée en médecine humaine pour certaines formes de glomérulonéphrites (prednisone, azathioprin(1), ciclosporine A, mycophénolate mofétil(1)) [18, 23, 29]. Ce type de traitement est toutefois controversé chez le chien et le chat, même s’il semble utile lors d’affection à médiation immune ou de lupus [18, 22, 29]. Les corticoïdes sont déconseillés chez les animaux atteints de syndrome néphrotique car ils semblent aggraver les lésions glomérulaires et favorisent l’apparition d’une insuffisance rénale [a, 29]. Ils sont donc proscrits lors d’amyloïdose [13]. Ils constituent toutefois un élément fondamental du traitement médical d’un grand nombre de glomérulonéphrites humaines. En médecine vétérinaire, la littérature fournit très peu d’indications (parfois contradictoires) sur leur intérêt dans le traitement des glomérulonéphrites et du syndrome néphrotique [18, 23, 29, 31].

• Le traitement hygiénique du syndrome néphrotique est fondamental. La mise au repos de l’animal est un facteur essentiel d’allongement de la durée de vie. Toute activité sportive ou de travail doit être interrompue sans délai et les affections intercurrentes sont prévenues ou traitées avec rigueur [13, 22].

La ponction évacuatrice n’est envisagée que lorsque l’épanchement nuit au confort de l’animal ou compromet le pronostic vital à court terme (lorsqu’un hydrothorax entraîne une gêne respiratoire, par exemple). Les épanchements sont toutefois la conséquence d’une baisse de la pression oncotique sanguine et se reforment rapidement. Des ponctions évacuatrices répétées risquent alors de provoquer une déshydratation, des désordres hydro-électrolytiques et une aggravation du syndrome [13, 29].

L’alimentation de l’animal atteint de syndrome néphrotique est une gageure. Souvent anorexique, il a besoin d’une ration riche en protéines afin de restaurer sa pression oncotique et de compenser ses pertes rénales. Les besoins énergétiques doivent également être couverts de façon à ce qu’il n’augmente pas son catabolisme protidique et n’aggrave pas son amaigrissement [2]. Une teneur élevée en protéines est toutefois susceptible de faire augmenter la protéinurie, l’urémie et la créatininémie d’un animal insuffisant rénal chronique au moment du diagnostic… A contrario, selon certains auteurs, une restriction protéique ne freine pas la protéinurie et accroît l’amaigrissement et l’affaiblissement de l’animal. L’appétence de l’aliment est également un critère incontournable afin d’éviter une anorexie délétère. Une restriction protéique modérée et des protéines de haute valeur biologique semblent constituer un compromis satisfaisant lors de syndrome néphrotique associé à une insuffisance rénale [13, 29]. La conduite à tenir doit toutefois être ajustée individuellement, de façon à maintenir un équilibre entre l’anorexie, le contrôle de l’urémie et de la créatininémie, la protéinurie et les risques de malnutrition protéique. Selon certains auteurs, une ration qui contient 2,2 à 2,5 g de protéines par kg et par jour est probablement satisfaisante [29]. En outre, la faible teneur en sodium des aliments pour insuffisants rénaux convient particulièrement aux animaux atteints de syndrome néphrotique car elle contribue au contrôle des œdèmes et des épanchements [22, 29]. Chez le chien, les régimes pauvres en phosphore semblent également apporter un bénéfice non négligeable [3]. L’administration d’huile de poisson pourrait en outre contribuer à la diminution du risque de thrombose associé au syndrome néphrotique [29].

L’eau doit être disponible à volonté et ce, d’autant plus que l’animal manifeste une polyuro-polydipsie.

Les traitements étiologique et hygiénique sont indispensables lors de syndrome néphrotique, mais leur efficacité reste limitée. La gestion symptomatique de l’affection revêt alors toute son importance.

Quels médicaments administrer ?

Le traitement médical symptomatique du syndrome néphrotique a pour but :

- d’éviter la déshydratation ;

- de freiner la rétention hydrosodée et la formation des œdèmes ;

- de maintenir le taux d’albumine sérique et la pression oncotique ;

- de retarder l’évolution vers l’insuffisance rénale chronique, en conservant une urémie inférieure à 0,6 g/l.

Il fait intervenir des catégories variées de molécules.

• Effets hémodynamiques, réduction de la protéinurie, diminution de l’hypertension artérielle et effet antiprotéinurique potentialisé par l’administration concomitante de diurétiques, sont les atouts des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) [13]. Le bénazépril (Fortékor® : 0,25 à 0,5 mg/kg en une prise quotidienne) possède une autorisation de mise sur le marché pour l’indication “insuffisance rénale chez le chat” [9]. Il existe toutefois un risque (exceptionnel selon certains auteurs) de diminution de la fonction rénale associé à l’administration des IECA, par baisse du débit de filtration glomérulaire, lors d’hypoperfusion (déshydratation, insuffisance cardiaque, etc.) ou de sténose des artères rénales.

• Les diurétiques ne sont pas utilisés en routine. Ils peuvent toutefois être administrés afin de lutter contre la formation des œdèmes et des épanchements cavitaires, mais uniquement lorsque ces symptômes deviennent sévères et gênent l’animal. La posologie du furosémide, un diurétique de l’anse, est de 1 à 4 mg/kg/jour en deux à quatre prises [8, 13, 17, 22, 25, 30]. Selon certains auteurs, la dose de 4 mg/kg/j ne doit pas être dépassée [13]. La plus petite dose efficace est administrée jusqu’à la disparition des symptômes gênants.

• La thérapeutique liquidienne s’impose lorsque le syndrome néphrotique se complique d’une insuffisance rénale. Elle repose sur l’administration de solutés cristalloïdes isotoniques, tels que le Ringer-lactate, supplémenté en potassium (20 mEq de KCl/l). L’administration de perfusions permet de corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques et de stimuler la diurèse [29]. Le risque est toutefois de voir s’accentuer les phénomènes d’épanchement [29, 30].

• La colchicine(1) (un antigoutteux) est administrée en médecine humaine aux patients qui présentent une forme familiale d’amyloïdose rénale, secondaire à une affection appelée “fièvre familiale méditerranéenne” [13, 15]. Cette entité est retrouvée chez certaines lignées de shar-peïs et de chats abyssins, mais l’efficacité de la molécule n’a pas été établie en médecine vétérinaire. Elle n’aurait qu’un rôle préventif, comme “inhibiteur de la formation d’amyloïde”, ce qui limite considérablement son intérêt [10, 13]. Elle est même citée par certains auteurs comme n’ayant “aucun effet favorable chez l’animal” [22].

• L’administration de diméthylsulfoxide(2) (DMSO) est parfois préconisée dans le traitement de l’amyloïdose rénale, à la dose de 80 mg/kg [22]. Elle permet de diminuer la sévérité des signes cliniques dans certains cas [10].

• Le traitement du syndrome néphrotique fait aussi intervenir la gestion de ses complications. Les principaux traitements des thrombo-embolies sont préventifs et reposent sur l’administration d’anticoagulants. L’héparine(1) (500 UI/kg deux à trois fois par jour [1, 13, 25, 30]), les dérivés de la coumarine (warfarine(1) : 0,05 à 0,1 mg/kg/24 h) et l’acide acétyl-salicylique (0,5 à 5 mg/kg/12 h chez le chien) sont classiquement utilisés.

L’autre aspect du traitement est curatif et implique l’administration de médicaments thrombolytiques, ainsi que la chirurgie (dont l’intérêt est toutefois discutable chez un animal par ailleurs condamné) [1, 8]. Les deux principaux thrombolytiques administrés en médecine humaine sont la streptokinase(1) et l’urokinase(1) (Streptase® et Urokinase Choay®). Ce sont les seules molécules qui, injectées par voie intraveineuse sur le site de l’embolie, contribuent à dissoudre un thrombus déjà formé. L’administration de ces médicaments requiert toutefois une certaine prudence, notamment chez les animaux prédisposés aux saignements (biopsies, etc.). La médecine vétérinaire a en effet peu de recul sur leurs éventuels effets indésirables et leur efficacité. Leur coût extrêmement élevé et la nécessité d’un monitoring rigoureux restreignent également leur utilisation [1].

La transplantation rénale constitue-t-elle un traitement d’avenir ?

Les transplantations rénales méritent également d’être considérées comme le traitement d’avenir d’un certain nombre d’affections rénales du chat. Elles sont de plus en plus fréquemment pratiquées, aux États-Unis notamment. Lors d’amyloïdose, elles semblent améliorer le pronostic vital des animaux traités. Des récidives localisées peuvent toutefois survenir et léser le greffon, mais elles sont suffisamment différées dans le temps pour ne pas contre-indiquer l’intervention. Pour certaines équipes, l’amyloïdose constitue toutefois une contre-indication à la mise en œuvre de cette technique thérapeutique [4].

Lors de glomérulonéphrite, la transplantation rénale n’est envisageable que si le risque de récidive de la maladie causale est faible. En médecine humaine, les glomérulonéphrites chroniques constituent 29 % des motifs d’inscription sur les listes d’attente de greffes rénales, mais les glomérulonéphrites actives constituent toutefois une contre-indication à la transplantation [4].

Des résultats encourageants associés aux transplantations rénales félines sont actuellement publiés, mais très peu, voire aucun, ne concerne des animaux qui présentent un syndrome néphrotique. Cette affection, qui est la phase ultime d’évolution d’une glomérulopathie, ne constitue pas actuellement une indication raisonnable de transplantation. La complexité des traitements immunosuppresseurs, le débat éthique que les greffes suscitent et le manque de recul pronostique doivent inciter à la plus grande prudence vis-à-vis de cette option.

Quels résultats attendre des traitements instaurés ?

Malgré la mise en œuvre de nombreux type de traitements, le pronostic du syndrome néphrotique reste sombre. Les animaux sont souvent présentés tardivement et l’évolution de l’affection se calque alors sur celle de l’insuffisance rénale qui la complique. L’amyloïdose est un phénomène lentement évolutif contre lequel il n’existe pas de traitement spécifique véritablement efficace. Les glomérulonéphrites répondent parfois aux mesures thérapeutiques mais dans la plupart des cas, les lésions glomérulaires sont irréversibles.

Le pronostic est d’autant plus sombre que [13] :

- la protéinurie est élevée. Lorsque le syndrome néphrotique est installé, le passage d’une protéinurie sélective à une protéinurie non sélective, de même que l’augmentation de la protéinurie, constituent des critères péjoratifs [13] ;

- l’hypo-albuminémie est sévère ;

- une insuffisance rénale chronique apparaît ;

- des thrombo-embolies surviennent ;

- la réponse au traitement est mauvaise.

L’espérance de vie des animaux atteints de syndrome néphrotique est brève : de quelques semaines lorsqu’ils présentent une insuffisance rénale, à quelques mois [13].

Largement développée en médecine humaine, l’étude du syndrome néphrotique fait intervenir la connaissance des mécanismes du système immunitaire et des maladies de surcharge. Ces domaines sont vastes, complexes et encore mal connus. De nombreuses molécules à usage humain restent également à tester sur les chiens et les chats avant que le pronostic, souvent mauvais, de cette affection complexe, puisse être infléchi.

  • (1) Médicament à usage humain.

ATTENTION

Le syndrome néphrotique est classiquement défini comme l’association de quatre signes biologiques et cliniques : l’animal atteint présente une protéinurie, une hypo-albuminémie, une hypercholestérolémie et des œdèmes ou des épanchements cavitaires.

Les néphropathies familiales

Les dysplasies rénales correspondent à une anomalie du développement et à une désorganisation du parenchyme rénal, dû à une différenciation anormale de cette structure. Les caractéristiques histologiques des reins lésés ne correspondent pas à l’âge de l’animal. Ce type d’affection est décrit notamment chez des golden retrievers, les lhassa apso, les shih-tzus, les chow-chows, les schnauzers nains, les soft-coated wheaten terriers, les caniches et les malamutes. Des syndromes néphrotiques vrais, qui apparaissent extrêmement précocement, sont rapportés chez certains des chiens affectés. Chez d’autres, seule une polyuropolydipsie se manifeste et persiste parfois plusieurs années, avant qu’une insuffisance rénale ne survienne de manière progressive et provoque la mort de l’animal. Chez les shih-tzus comme chez les cockers spaniels et les elkhounds norvégiens, une transmission à mode autosomal récessif simple a été identifiée. L’implication de plusieurs gènes ne peut toutefois pas être exclue. Des affections semblables sont décrites chez l’homme. La dysplasie rénale est alors souvent accompagnée d’une pyélonéphrite et associée à de nombreuses autres malformations.

Les glomérulopathies familiales

Des cas de prédisposition familiale vis-à-vis de certaines formes d’affections rénales touchant les glomérules rénaux ont été mis en évidence, notamment chez les pinschers. Des glomérulopathies familiales, qui résultent de mutations des gènes codant pour le collagène IV, ont aussi été décrites chez les cockers spaniels et les samoyèdes. Chez ces derniers, la glomérulopathie héréditaire constitue un modèle de choix pour l’étude des néphrites héréditaires humaines (néphrites héréditaires humaines liées au chromosome X, parmi lesquelles le syndrome d’Alport). Elle se manifeste par l’apparition d’une protéinurie précoce (dès l’âge de deux à trois mois) qui évolue vers une hypo-albuminémie, puis vers une insuffisance rénale mortelle vers l’âge de quinze mois chez les mâles. Les femelles affectées présentent aussi des anomalies de la lame basale glomérulaire (aspect feuilleté [6]), mais les lésions sont moins étendues et ne progressent pas dans le temps [43]. Chez certains individus, la protéinurie s’accompagne d’une hypo-albuminémie et d’une hypercholestérolémie, caractéristique du syndrome néphrotique, qui apparaît aussi fréquemment lors des néphrites héréditaires humaines. Néanmoins, la mise en évidence d’œdèmes est rare chez les chiens affectés, bien que l’albuminémie soit souvent inférieure à 10 g:l [6].

Des affections glomérulaires juvéniles ou héréditaires qui impliquent la lame basale glomérulaire sont aussi décrites chez les bull-terriers (anomalie d’un gène autosomal dominant), les lhassa apsos, les elkhounds norvégiens, les shih-tzus, les soft-coated wheaten terriers, les rottweilers et les caniches. Chez les bull-terriers notamment, une protéinurie et une hypercholestérolémie caractérisent l’affection. Les urines sont extrêmement diluées, et les glomérules présentent de nombreuses anomalies : atrophie, zones de sclérose, dilatation et fibrose de la capsule de Bowman, épaississement diffus de la lame basale glomérulaire, etc.

ATTENTION

Une protéinurie est considérée comme significative lorsque la quantité de protéines perdues est supérieure à 30 mg/kg/j ou à 300 mg/l. Classiquement, la fuite protéique observée lors de syndrome néphrotique est intense : 3 à 10 g:l d’urine (norme : 50 à 100 mg/l).

Le test de Heller

Le test de Heller, fréquemment utilisé en France, fait intervenir l’acide nitrique (HNO3) [7]. La dénaturation des protéines des urines, lentement versées à l’aide d’une pipette au fond d’un volume identique d’acide, produit un halo floconneux à l’interface acide-urines. L’épaisseur de cet anneau blanc est proportionnelle à la quantité de protéines présentes.

La sensibilité de ce test est élevée, puisqu’il révèle des protéinuries de 100 mg/l [7]. 

Les faux négatifs sont rares, mais les urines doivent être prélevées par centèse pour éviter la mise en évidence des protéinuries post-rénales [7].

De faux positifs apparaissent également lorsque les urines sont anormalement riches en urée, par précipitation de cristaux de nitrate d’urée [29] (selon certains auteurs, ce phénomène est fréquent chez les chats qui présentent une hyperthermie, et “le précipité d’aspect cristallin” ne doit pas être confondu avec “le floculat blanc des protéinuries” [29]).

Points forts

Le syndrome néphrotique est systématiquement la conséquence d’une affection glomérulaire, le plus souvent une glomérulopathie chronique : amyloïdose rénale ou glomérulonéphrite.

Le principal signe d’appel reste l’observation d’un épanchement ou d’œdèmes chez un chien fatigué et amaigri.

Plus le rapport protéines urinaires/créatinine urinaire est élevé, plus la probabilité que l’affection soit une amyloïdose est forte. Un rapport supérieur à 20 est considéré comme pathognomonique d’une amyloïdose.

Des résultats encourageants associés aux transplantations rénales félines sont actuellement publiés, mais aucun ne concerne des cas de syndrome néphrotique. Cette affection, qui est la phase ultime d’évolution d’une glomérulopathie, ne constitue pas actuellement une indication raisonnable de transplantation.

Le traitement hygiénique du syndrome néphrotique est fondamental. La mise au repos de l’animal est un facteur essentiel d’allongement de la durée de vie.

La faible teneur en sodium des aliments pour insuffisants rénaux convient particulièrement aux animaux atteints de syndrome néphrotique car elle contribue au contrôle des œdèmes et des épanchements. Chez le chien, les régimes pauvres en phosphore semblent également apporter un bénéfice non négligeable.

À lire également

a - Deschamps JY. L’insuffisance rénale aiguë chez le chien. Cours ENVN. 1997:14 p.

Congrès

b - Syndrome néphrotique. http://look4.free.fr/uro-Nephro/sdnephro.htm. 2004:2p.

c - Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et l’adulte. Orientation diagnostique. La Revue du Praticien.

2003:223-228.

  • 4 - André X. La transplantation rénale chez le chat. Étude bibliographique. Thèse vétérinaire. Nantes. 2003:255p.
  • 5 - Bishop SA, Lucke VM, Stokes Cr et coll. Plasma and urine biochemical changes in cats with experimental immune complex glomerulonephritis. J. Comp. Pathol. 1991;104:65-76.
  • 6 - Bowles MH, Mosier DA. Renal amyloidosis in a family of Beagles. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1992;201(4):569-574.
  • 11 - Cook AK, Cowgill LD. Clinical and pathological features of protein-losing glomerular disease in the dog: a review of 137 cases (1985-1992). J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1996;32(4):313-322.
  • 13 - Deschamps JY. Le syndrome néphrotique chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2001;32 (n° spécial “Urologie et néphrologie clinique du chien et du chat”):80-87.
  • 14 - DiBartola SP, Tarr MJ, Parker AT et coll. Clinicopathologic findings in dogs with renal amyloidosis: 59 cases (1976-1986). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1989;195(3):358-368.
  • 18 - Gellermann J, Querfeld U. Frequently relapsing nephrotic syndrome: treatment with mycophenolate mofetil. Pediatr Nephrol. 2004;19(1):101-110.
  • 22 - Lanore D. Le syndrome néphrotique du chien: éléments sémiologiques et suivi clinique de 5 cas. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1989;24(supplément au n°3):359-367.
  • 23 - Lau CS, Yim CW, Ng WL et coll. Treatment of pure membranous lupus nephropathy with prednisone and azathioprine: an open-label trial. Amer. J. Kidney Dis. 2004;43(2):269-276.
  • 27 - Pagès JP, Trouillet JL. Les protéinuries. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1990;25(6):585-595.
  • 28 - Pagès JP, Trouillet JL, Fabriès L. Les néphropathies du chat. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1995;30(5):527-541.
  • 29 - Relford RL, Lees GE. Nephrotic syndrome in dogs: diagnosis and treatment. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1996;18(3):279-293.

PHOTO 1. Vue macroscopique peropératoire d’un rein de chien atteint d’amyloïdose. Chez cette espèce, le rein est le principal, et souvent le seul, site de dépôt de substance amyloïde.

PHOTO 2. Vue macroscopique en coupe longitudinale d’un rein de chien atteint d’amyloïdose. Cette affection est caractérisée par des dépôts organisés, diffus et marqués d’une substance amorphe, éosinophile et homogène au sein des glomérules rénaux.

PHOTO 3. Beagle (race prédisposée) qui présente une ascite associée à un syndrome néphrotique.

PHOTO 4. Réaction de Heller positive chez le même chien : la protéinurie est massive.

Rapports protéines urinaires/créatinine urinaire chez des chiens

D’après [29].