Le point Vétérinaire n° 245 du 01/05/2004
 

HEMATOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

CONDUITE À TENIR

Anthony Bartolo*, Laurent Cauzinille**, Denis Fritz***


*Clinique vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
**Clinique vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
***Laboratoire CAL
2, rue des Bas Trévois
10000 Troyes

Lors de polyglobulie, il convient d’exclure un stress ou une déshydratation, puis de rechercher une hypoxie systémique, une affection rénale ou surrénalienne et un syndrome myéloprolifératif.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Suspecter une polyglobulie

Examen clinique

Étape 2 : Confirmer la polyglobulle

Examens complémentaires :

- Numération et formule sanguines

- Analyse biochimique sanguine

Étape 3 : Caractériser la polyglobulie

Anamnèse et recueil des commémoratifs, +/- examens complémentaires :

• Polyglobulie relative.

• Polyglobulies absolues :

- polyglobulies appropriées,

- polyglobulies inappropriées,

- polyglobulie primaire. (polycythemia vera)

Étape 4 : Traitement

• Traitement symptomatique : la phlébotomie

• Traitement étiologique

La polyglobulie ou polycythémie est une affection rare chez le chien et le chat. Elle est définie comme une augmentation anormale de l’hématocrite, de la concentration en hémoglobine et du nombre des hématies (voir le TABLEAU “Modifications hématologiques observées lors de polyglobulie”).

Le tableau clinique, souvent évocateur, oriente le diagnostic ; la numération-formule sanguine permet de confirmer la polyglobulie. Il est ensuite nécessaire de rechercher la cause de la polyglobulie, afin d’instaurer un traitement adapté (voir la FIGURE “Conduite à tenir face à un tableau clinique évocateur de polyglobulie”).

Étape 1 : suspecter une polyglobulie

Les signes cliniques de la polyglobulie sont ceux de l’hyperviscosité sanguine (rencontrés lors d’une augmentation d’hématocrite, d’une hypertriglycéridémie et de l’évolution d’une hyperprotéinémie), associés à ceux de la cause de la polyglobulie.

Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’une polyglobulie.

Les animaux atteints présentent un abattement, une léthargie, des saignements divers (hémorragie rétinienne, hématurie, hématémèse, hématochézie, épistaxis, méléna, etc.) (PHOTO 1), des troubles du système nerveux (manifestations épileptiformes, ataxie, cécité brutale) et des troubles digestifs (vomissements, diarrhée, anorexie) ou cardiaques. Une polyuro-polydipsie est également parfois relatée par les propriétaires.

Lorsque la polyglobulie n’est pas due à une hypoxie chronique, l’examen clinique peut révéler des muqueuses rouges-brique (PHOTO 2) et/ou une splénomégalie, associés aux troubles d’hyperviscosité sanguine.

L’augmentation de la viscosité sanguine (le sang apparaît comme “du caramel”) est responsable d’un affaiblissement et d’une dilatation des vaisseaux périphériques à l’origine de ces signes cliniques [6].

Le tableau clinique peut également être caractéristique d’une affection qui provoque secondairement une polyglobulie : maladie de Cushing, détresse respiratoire ou syncopes répétées, par exemple.

Étape 2 : confirmer la polyglobulie

Les examens complémentaires incluent une numération-formule sanguine (NFS) ainsi qu’une analyse biochimique sanguine en situation d’urgence : en première intention, dosage de l’urée, de la créatinine, du glucose et des protéines totales plasmatiques.

• La NFS est caractéristique de la polyglobulie. Les valeurs obtenues sont supérieures aux normes de l’hémogramme :

- l’hématocrite est supérieur à 55 % chez le chien et à 45 % chez le chat (PHOTO 3) ;

- la concentration en hémoglobine est supérieure à 19 g/dl chez le chien et à 15 g/dl chez le chat ;

- le nombre d’hématies est supérieur à 8,5.1012/l chez le chien et à 10.1012/l chez le chat.

• La biochimie sanguine permet de mieux traiter les conséquences de la polyglobulie et de rechercher l’affection à l’origine de celle-ci.

Elle peut révéler une hypoglycémie (< 0,6 g/l), conséquence de l’utilisation du glucose par les globules rouges. Il convient alors de la corriger par un apport approprié de soluté glucosé (0,5 g/kg de glucose à 30 % en perfusion intraveineuse, en quinze minutes) associé à 25 à 50 mg/kg de thiamine (Corébral®(1) par voie intraveineuse ou intramusculaire) pour une meilleure diffusion cérébrale.

Une protidémie (ou mieux une albuminémie, car il n’existe pas d’affection par excès de synthèse de l’albumine) et un hématocrite élevés sont en faveur d’une déshydratation. Il convient de corréler ces deux valeurs à l’appréciation clinique de l’état d’hydratation de l’animal.

Une urémie et une créatininémie élevées orientent le diagnostic vers une affection rénale. Des valeurs normales n’excluent toutefois pas une atteinte de cet organe.

Étape 3 : caractériser la polyglobulie

1. Anamnèse et recueil des commémoratifs

Les commémoratifs sont essentiels. Ils permettent parfois d’identifier rapidement la cause de la polyglobulie :

- l’animal a-t-il reçu une corticothérapie prolongée ?

- Vit-il en altitude ?

- Reçoit-il des stéroïdes sexuels (notamment chez les chiens de sport ou de travail) ?

Des particularités raciales peuvent être à l’origine d’un diagnostic de polyglobulie par excès : certaines races de chiens comme les greyhounds ont un hématocrite naturellement élevé, de l’ordre de 60 % [6].

2. Polyglobulie relative

Une polyglobulie relative peut être provoquée par une déshydratation ou un état de stress. L’excitation ou la peur entraînent en effet parfois une contraction splénique et une augmentation transitoire de l’hématocrite suite au relargage de globules rouges dans la circulation sanguine.

Ces causes de polyglobulie relative sont éliminées lors de l’examen clinique par l’évaluation de l’état d’hydratation (temps de retour du pli de peau, sécheresse des muqueuses, enfoncement des globes oculaires) et du niveau de stress de l’animal.

La prise de sang en vue de la numération-formule sanguine doit être réalisée au calme et éventuellement répétée après quelques jours.

La recherche des causes de déshydratation est indispensable : incapacité à s’abreuver, coup de chaleur, diarrhées ou vomissements, insuffisance rénale chronique avancée, etc.

Lors de polyglobulie relative due à une déshydratation ou au stress, l’hémogramme revient à la normale après une fluidothérapie adaptée.

3. Polyglobulie absolue

Toutes les autres polyglobulies sont dites absolues. Il peut s’agir :

- de polyglobulies primaires lors desquelles l’érythropoïétine(2) (EPO) n’est pas responsable de l’augmentation de la lignée érythrocytaire. Les globules rouges sont alors issus d’une prolifération primitivement médullaire ;

- de polyglobulies secondaires à une hausse de production de l’EPO.

Les polyglobulies secondaires sont dites appropriées lorsque la hausse de l’EPO fait suite à une hypoxie chronique. Elles sont qualifiées d’inappropriées lorsque l’augmentation de la production d’érythropoïétine est primitive [3, 5, 7].

Polyglobulies appropriées

La première étape pour caractériser une polyglobulie objectivée par la numération-formule sanguine consiste à évaluer la fonction cardiorespiratoire de l’animal.

La mise en évidence d’une dyspnée et/ou d’une cyanose permet de suspecter une affection cardio-respiratoire ou une méthémoglobinisation.

La méthémoglobinémie est facilement identifiable par la coloration rouge sombre ou chocolat du sang, même exposé à l’air, et par des muqueuses brun foncé.

Si l’animal ne vit pas en altitude, une auscultation cardiorespiratoire minutieuse, des radiographies et une échographie thoracique sont réalisées afin de rechercher une affection pulmonaire chronique ou une communication cardiaque droite-gauche.

Une hypoxie systémique peut être recherchée en mesurant la pression artérielle en oxygène (PaO2) : une valeur inférieure à 92 mmHg oriente vers une affection cardiorespiratoire [3].

Il est recommandé de pratiquer une phlébotomie avant de doser les gaz du sang car l’hyperviscosité peut rendre l’échantillon ininterprétable.

Lorsque cette mesure n’est pas disponible (ce qui est le cas pour la plupart des praticiens), une oxymétrie de pouls peut être utilisée pour déterminer le taux de saturation de l’hémoglobine en oxygène. Une saturation basse (< 80 %) suggère une hypoxie.

Lors de polyglobulie secondaire appropriée, les valeurs d’EPO sont normales à augmentées. Il convient de noter qu’il n’existe pas de valeur seuil à partir de laquelle l’EPO peut être considérée comme anormalement haute : les intervalles des valeurs basses, normales et augmentées se chevauchent.

Polyglobulies inappropriées

Lorsqu’il n’y a ni dyspnée ni cyanose et que les investigations précédentes sont négatives, l’échographie abdominale est l’examen de choix. Elle permet de rechercher une atteinte rénale à l’origine d’une hausse primitive d’EPO comme, par exemple, une tumeur rénale (carcinome, lymphosarcome ou fibrosarcome), une pyélonéphrite, ou une amyloïdose [7].

Des biopsies échoguidées peuvent être réalisées pour typer l’éventuelle tumeur.

La polyglobulie paranéoplasique n’est décrite chez le chien qu’en association avec les tumeurs rénales alors que chez l’homme, diverses tumeurs (cavités nasales, hépatiques, ovariennes, utérines ou cérébrales) sont responsables de la sécrétion de substances “érythropoïétine-like”.

La visualisation à l’échographie d’une hypertrophie bilatérale ou d’une tumeur des glandes surrénales peut être en faveur de l’évolution d’un hypercorticisme. Lorsque les signes cliniques (PUPD, polyphagie, abdomen en tonneau, alopécie symétrique, etc.) sont évocateurs, l’hypothèse est confirmée par des tests endocriniens (stimulation par l’ACTH ou freination par la dexaméthasone à faible dose).

Polyglobulie primaire ou polycythemia vera

Lorsque la polyglobulie mise en évidence par la numération formule sanguine n’a pu être rattachée à aucune cause (affection cardiorespiratoire à l’origine d’une hypoxie systémique, tumeur ou affection rénale ou surrénalienne, syndrome de Cushing), elle est supposée primaire. L’hématocrite des chiens atteints de ce type d’affection varie de 65 à 82 % ; lors d’une étude, la médiane était de 78 % [5].

La polyglobulie est alors due à un processus myéloprolifératif : prolifération monoclonale de la lignée érythroïde ou de précurseurs des lignées myéloïdes, qui aboutit à une augmentation de la population érythrocytaire et parfois des autres lignées myéloïdes granulocytaire et mégacaryocytaire (chez l’homme). La concentration sérique en EPO diminue par rétrocontrôle négatif. Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent de caractériser l’aspect prolifératif de la maladie et de rechercher la présence éventuelle d’une fibrose, dont le pronostic est réservé.

Une splénomégalie est associée à la polyglobulie primaire dans 10 % des cas chez le chien et dans 25 % des cas chez le chat [3].

4. Limites des autres examens complémentaires

• La concentration en EPO sérique fluctue en fonction de l’affection causale et ses valeurs peuvent ainsi varier de 0 à 200 mUI/ml.

Lors de polyglobulie primaire, cette concentration est fréquemment basse (inférieure à 5 mUI/ml), mais il n’est pas rare de trouver une valeur dans l’intervalle usuel de 5 à 20 mUI/ml.

Lors d’érythrocytose secondaire, cette concentration se situe largement au-dessus de 25mUI/ml. Toutefois, des valeurs normales peuvent être rencontrées aussi bien lors de polyglobulie primaire que secondaire. Une valeur normale ne permet donc pas de conclure avec certitude.

Le dosage de l’EPO, encore peu disponible en France (laboratoire C.A.L, Troyes), fait appel à des méthodes immuno-enzymatiques (EIA : enzymoimmunoassay), les techniques radio-isotopiques n’étant pas utilisables en laboratoire privé.

• La ponction (ou) et la biopsie médullaire permettent de différencier une polyglobulie primaire d’une polyglobulie secondaire :

- lors de syndrome myéloprolifératif (SMP) de type polyglobulie primaire, l’inversion de la pyramide de maturation est en général nettement plus marquée que lors d’hyperplasie ;

- les signes de dysplasie sont présents, mais discrets au regard de ceux observés lors de syndrome myélodysplasique ;

- l’envahissement cellulaire entraîne la disparition totale des espaces adipeux, ce qui traduit un SMP, alors que lors d’hyperplasie réactionnelle les espaces adipeux sont diminués mais toujours présents ;

- la splénomégalie est un critère en faveur d’un SMP si elle est marquée. Il n’existe toutefois pas de marqueurs érythroïdes caractéristiques de la polyglobulie primaire. La moelle osseuse est en effet toujours hyperplasique lors de polyglobulie.

Les animaux atteints de polyglobulie primaire présentent tous une hyperplasie érythroblastique avec, secondairement, un faible ratio lignée myéloïde/lignée érythroïde (M/E) [5, 6]. Les réserves médullaires en fer peuvent être basses, probablement en raison d’une demande accrue pour la production d’érythrocytes.

• La confrontation du dosage de l’EPO, des résultats du myélogramme et de la biopsie permettent une orientation diagnostique dans 90 % des cas environ.

À défaut, seule la mise en culture des précurseurs érythroblastiques dans un milieu de culture sans EPO permet ce diagnostic : les îlots érythroblastiques se développent alors seuls s’ils possèdent un caractère néoplasique et, dans le cas contraire, les cellules “normales” dégénèrent puisqu’elles ont besoin d’EPO pour se diviser.

Étape 4 : traitement

1. Traitement de la polyglobulie

• En cas d’urgence, la phlébotomie ou saignée (voir l'ENCADRÉ “Conduite de la phlébotomie lors de polyglobulie” et la PHOTO 4) est le traitement initial : une réduction de l’hématocrite de 15 % est obtenue en retirant 20 ml de sang par kg. Ce volume est remplacé en 20 à 30 minutes par une solution isotonique complémentée en potassium (NaCl ou Ringer Lactate) ou par une solution de macromolécules (type hydroxyéthylamidon), afin de prévenir un choc hypovolémique potentiellement provoqué par la saignée [2, 3, 6].

• Lorsque la cause de la polyglobulie est identifiée, un traitement étiologique est entrepris : intervention chirurgicale, chimiothérapie, traitement de l’affection cardiorespiratoire, etc.

2. Traitement d’une polyglobulie appropriée

Lors de polyglobulie appropriée, l’excès de globules rouges permet de corriger un apport insuffisant d’oxygène. L’administration d’oxygène est donc fortement recommandée, en plus de la phlébotomie et de la fluidothérapie. Il convient d’entreprendre en parallèle le traitement de l’affection causale (bronchite chronique, insuffisance cardiaque, etc.).

L’hématocrite est contrôlé tous les mois environ et la phlébotomie renouvelée si nécessaire, sans aucune contre-indication.

3. Traitement d’une polyglobulie secondaire inappropriée

• La néphrectomie et l’urétérectomie constituent le traitement de choix des tumeurs rénales unilatérales lorsque la fonction du rein controlatéral est conservée (contrôle de l’urémie et de la créatininémie). La radiothérapie externe est indiquée lors d’exérèse incomplète. Ces tumeurs sont peu chimiosensibles. Il convient de réaliser systématiquement un bilan d’extension loco-régional et général [1].

• Les tumeurs rénales bilatérales qui ne peuvent faire l’objet d’une exérèse sont l’indication d’une chimiothérapie.

• Lors d’hypercorticisme, un traitement spécifique est préconisé : exérèse de tumeur surrénalienne, op’DDD(3) (Mitotane®), etc.

4. Traitement d’une polyglobulie primaire

La saignée peut constituer le traitement au long cours de la polyglobulie primaire, mais le traitement de choix reste la chimiothérapie à l’hydroxyurée(4) (Hydréa®), un antimétabolite myélotoxique qui nécessite des contrôles hématologiques réguliers.

La dose d’attaque est de 30 à 50 mg/kg/j par voie orale chez le chien en une prise pendant une semaine, et de 125 mg/chat tous les deux jours pendant deux semaines.

Cette dose est ensuite diminuée jusqu’à atteindre la dose minimale efficace sans signes cliniques ni effets secondaires (vomissements, alopécie, méthémoglobinisation chez le chat) : elle est en général de 15 mg/kg/j chez le chien.

Il est préférable d’hospitaliser l’animal pendant 24 heures lors d’augmentation de la dose d’un traitement en cours, quand il y a échappement au traitement [3, 4, 5]. Il peut être prudent de conserver le sang collecté chez le chat avant le traitement pour faire une autotransfusion si nécessaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de l’affection causale et de la réponse au traitement.

• Le pronostic des polyglobulies relatives est bon pourvu que l’animal ne soit pas présenté en état de choc hypovolémique lors de déshydratation marquée et que la fluidothérapie adaptée à la cause soit entreprise rapidement.

• Lors de polyglobulie inappropriée causée par des tumeurs, leur exérèse est curative lorsqu’il n’y a pas de métastases (50 % des cas lors d’adénocarcinome rénal).

• La polyglobulie appropriée est de bon pronostic après un traitement adapté : changement d’altitude, traitement d’une affection pulmonaire chronique, correction chirurgicale de la persistance du canal artériel.

• La polyglobulie (vraie) primaire est de pronostic réservé ; une durée de survie de plus de six ans est toutefois décrite chez certains animaux traités et suivis régulièrement [2].

La polyglobulie relative est fréquemment rencontrée en pratique courante alors que la polyglobulie absolue est une affection rarement décrite chez le chien et le chat. La polyglobulie primaire est un processus myéloprolifératif au cours duquel une augmentation primitive de la lignée érythrocytaire sans augmentation de production d’EPO est à l’origine des signes cliniques. Les polyglobulies secondaires résultent d’une hyperproduction d’EPO suite à une hypoxie systémique chronique (polyglobulies appropriées), à une affection rénale ou de l’axe corticotrope (polyglobulie inappropriée).

La phlébotomie en urgence ou au long cours est la base du traitement.

Un traitement étiologique est instauré lorsque l’affection causale est identifiée, après une démarche diagnostique rigoureuse dictée par les signes cliniques.

  • (1) AMM non validée chez le chat.

  • (2) L’érythropoïétine est une cytokine synthétisée par l’appareil juxtaglomérulaire qui agit sur les cellules précurseurs des hématies et provoque leur maturation en érythrocytes.

  • (3) Coopération pharmaceutique française. Place Lucien, 77020 Melun ou 3-9 rue Berchet, 69008 Lyon.

  • (4) Médicament à usage humain.

Conduite de la phlébotomie lors de polyglobulie

La phlébotomie (ou saignée) lors de polyglobulie est un acte qui consiste à prélever un volume de sang suffisant (15 à 20 ml de sang par kilo de poids) afin de faire diminuer l’hématocrite de l’animal d’un sixième de sa valeur initiale.

Des phlébotomies répétées permettent de maintenir l’hématocrite dans des limites élevées normales. Un hématocrite de 55 % est recherché chez le chien et de 50 % chez le chat [3].

Elle peut être utilisée avec succès pour traiter les chiens qui ont une polyglobulie primitive et constitue le traitement initial chez tout chien ou chat atteint de polyglobulie absolue.

La phlébotomie est réalisée sur une veine de gros calibre : jugulaire en première intention et veines céphalique ou saphène lorsque la contention de l’animal est trop difficile.

La sédation peut s’avérer utile sur des animaux excités et peu coopératifs : acépromazine à la dose de 0,01 à 0,03 mg/kg.

Le sang est récolté dans des poches de transfusion ou de grosses seringues contenant un anti-coagulant pour être réutilisé si besoin : autotransfusion si des signes de choc hypovolémique apparaissent ou conservation en vue de la transfusion ultérieure d’un animal après vérification de la cause exacte de la polyglobulie. L’utilisation de sang provenant d’un animal dont la polyglobulie est consécutive à une tumeur est contre-indiquée.

Afin de prévenir un éventuel choc hypovolémique, le volume de sang prélevé est remplacé en 20 à 30 minutes par une solution de macromolécules (de manière préférentielle) ou, à défaut, par une solution de cristalloïdes isotonique complémentée en potassium à 26 mEq/l. Il est conseillé de débuter la perfusion en même temps que la phlébotomie.

La supplémentation en fer n’est pas nécessaire car la carence en fer va produire une microcytose et faciliter le contrôle de la masse érythrocytaire.

L’inconvénient de la phlébotomie est que sa répétition peut diminuer la patience des animaux et donc leur coopération mais elle est sans danger et peut être utilisée en urgence ou comme traitement au long cours d’une polyglobulie primaire (toutes les trois à quatre semaines) [2].

En savoir plus

Chuzel T. Les syndromes paranéoplasiques chez le chien et chez le chat. Désordres de l’hémogramme et de l’hémostase. Point Vét. 2004;35(243):18-22.

ATTENTION

La saignée peut constituer le traitement au long cours de la polyglobulie primaire, mais le traitement de choix reste la chimiothérapie à l’hydroxyurée(4) (Hydréa®), un antimétabolite myélotoxique qui nécessite des contrôles hématologiques réguliers.

  • 1 - Devauchelle P. Les tumeurs des reins, de la vessie et de la prostate. Point Vét. 2001;32 (n° spécial “Urologie et néphrologie clinique du chien et du chat”):132-139.
  • 2 - Dunn JK. Polycythaemia. Canine medicine and therapeutics. Fourth edition. BSAVA. 1998:250-252.
  • 3 - Hasler A, Giger U. Polycythemia. In : Textbook of veterinary internal medicine. Fifth edition. WB Saunders eds. Philadelphia. 2000:203-206.
  • 4 - Lanore D, Delprat C. Chimiothérapie anticancéreuse. Masson eds. Paris. 2002:76-77.
  • 5 - Nelson R, Couto C. Essentials of small animal internal medicine. Mosby year book eds. St Louis. 1992:909-911.
  • 6 - Ogilvie G, Moore A. Manuel pratique de cancérologie vétérinaire. Editions du Point Vét. Maisons-Alfort. 1997:275-279.
  • 7 - Page RL. Saunders manual of small animal practice. Second edition. WB Saunders eds. Philadelphia. 2000:164.

PHOTO 1. Hyphéma suite à une polyglobulie primaire chez un teckel mâle âgé de treize ans.

Conduite à tenir face à un tableau clinique évocateur de polyglobulie

La numération-formule permet de confirmer la polyglobulie. Il convient ensuite de déterminer si cette dernière est relative ou absolue. NFS : numération-formule sanguine ; PT : protéines totales ; Ht : hématocrite.

PHOTO 2. Muqueuse gingivale hyperhémiée chez un bull-terrier mâle de huit ans qui présente un adénocarcinome rénal.

PHOTO 3. Mesure de l’hématocrite chez le chien de la photo 1 : le résultat obtenu est de 73 %.

PHOTO 4. Phlébotomie d’urgence à la jugulaire chez un welsh corgi mâle âgé de six ans atteint de polyglobulie primaire.

Modifications hématologiques observées lors de polyglobulie