Le point Vétérinaire n° 244 du 01/04/2004
 

IMAGERIE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE CHIEN

Pratiquer

IMAGERIE

Éric Bomassi*, Philippe Durieux**, Stéphane Libermann***


*Clinique vétérinaire
35, rue des Cordeliers
77100 Meaux

Un diagnostic de shunt intrahépatique peut être établi grâce à l’échographie ou à un portogramme. Seule l’association échographie-doppler permet de définir précisément le trajet et les rapports du shunt.

Résumé

Un chiot âgé de deux mois présente un tableau clinique et biochimique qui fait suspecter un shunt portosystémique. Des examens complémentaires sont réalisés : l’échographie en mode bidimensionnel révèle une anomalie vasculaire hépatique dans le lobe carré. Les examens doppler couleur et pulsé permettent de diagnostiquer un shunt portocave intrahépatique à division gauche avec persistance du canal veineux. Ce shunt est également mis en évidence par un portogramme, examen qui ne permet toutefois pas de préciser sa localisation et ses rapports avec les structures environnantes. Trois types de shunt intrahépatiques sont décrits. Ils sont le plus souvent observés chez des chiens de races de grande taille. Un traitement médical symptomatique peut être envisagé. Un traitement chirurgical étiologique est également possible, mais complexe.

Un chien yorkshire mâle âgé de deux mois présente des signes d’encéphalose hépatique une à deux heures après les repas (ataxie, marche sur le cercle, amaurose). Une hypothèse de shunt portosystémique est avancée.

Un dosage sanguin du NH3 à jeun indique des valeurs élevées (NH3=140 mmol/l ; valeurs usuelles < 90 mmol/l).

Des examens complémentaires d’imagerie sont réalisés (animal à jeun).

Échographie hépatique

1. Échographie

Une échographie du foie est pratiquée (voir l’ENCADRÉ “L’échographie et ses différents modes”). La coupe réalisée est standard, obtenue par un abord ventral droit.

Le foie apparaît de petite taille et sa position est très craniale. Ses contours semblent normaux.

Une anomalie vasculaire est visible dans le lobe carré, dorsalement à la vésicule biliaire (PHOTO 1), et représentée par deux vaisseaux de grosse taille (flèches roses).

2. Examen doppler

• Dans le vaisseau situé en face viscérale du lobe (PHOTO 2), l’examen Doppler couleur révèle un flux antérograde (rouge) principalement laminaire, accéléré, voire turbulent par endroits (présence d’aliasing : phénomène d’inversion des couleurs, une zone apparaissant en bleu). Ce flux est orienté de la veine porte vers l’apex du lobe.

Un second flux rétrograde (bleu) laminaire évolue dans le vaisseau situé en face diaphragmatique du lobe (PHOTO 3). Ce flux est orienté de l’apex du lobe vers la veine cave caudale.

• Le spectre Doppler pulsé obtenu dans le premier vaisseau est celui d’un shunt de haute vélocité modulé par les battements cardiaques (PHOTO 4) : la Vmax enregistrée est d’environ 0,6 m/s (Vmax de la veine porte normale < 0,2 m/s chez un animal à jeun. Il convient toutefois de noter qu’en période post-prandiale les valeurs peuvent s’élever de façon physiologique) [3].

3. Synthèse diagnostique

La conclusion de l’examen échographique est la présence d’un shunt portocave intra-hépatique.

La localisation (lobe carré) ainsi que le trajet (veine porte, apex du lobe, veine cave caudale) permettent d’établir qu’il s’agit d’un shunt à division gauche avec persistance du canal veineux (patent ductus veinosus) [2].

Portogramme

La vascularisation hépatique normale n’est pas visible. Le marquage (voir l’ENCADRÉ “Réalisation technique du portogramme”) permet de suivre correctement le trajet particulier de la veine porte (VP) et de ce qui est supposé être le ductus veinosus (PDV), jusqu’à une zone de projection intrahépatique cranioventrale à droite (PHOTOS 5 et 6).

Bien qu’il permette d’établir le diagnostic de shunt portocave intrahépatique, l’examen radiographique seul ne permet pas de conclure sur la localisation hépatique précise du shunt, ainsi que sur ses rapports avec les structures environnantes (vésicule biliaire, lobes hépatiques adjacents).

Pièce anatomique

Les propriétaires du chien ne souhaitent pas engager de traitement. L’animal est donc euthanasié et une autopsie est pratiquée.

La dissection du foie permet de confirmer les résultats des examens complémentaires effectués :

- en face viscérale (PHOTO 7), la veine porte se prolonge par le patent ductus veinosus jusqu’à l’apex du lobe carré ;

- en face diaphragmatique (PHOTO 8), le shunt se poursuit de l’apex du lobe carré jusqu’à rejoindre la veine cave caudale, au même niveau que la veine sus-hépatique du lobe médian droit.

Discussion

• Ce cas est la représentation typique d’un shunt portocave intrahépatique à division gauche avec persistance du canal veineux. Ce dernier se ferme normalement dans les deux à trois jours qui suivent la naissance, en raison d’une chute brutale du flux sanguin[1].

• L’échographie et le portogramme permettent de conclure au diagnostic de shunt intrahépatique. Néanmoins, seule l’échographie, couplée au Doppler, permet de définir précisément le trajet du shunt, ses rapports avec les structures environnantes et d’en évaluer l’hémodynamique sanguine.

Une étude portant sur soixante-trois cas rapporte une sensibilité de 100 % de cette technique pour le diagnostic des shunts intrahépatiques [4]. Ces informations sont primordiales pour l’orientation d’un éventuel geste chirurgical.

• Trois types de shunts intrahépatiques sont rapportés : shunt à déviation gauche, qui prend naissance au niveau de la large branche gauche de la veine porte (comme dans le cas décrit) ; shunt à déviation centrale, pour lequel la veine porte rejoint la veine cave par un large foramen au niveau du lobe médian droit ; shunt à déviation droite, pour lequel la veine porte effectue un trajet sinueux à travers le lobe latéral droit et le lobe caudé avant de rejoindre la veine cave.

• Les shunts intrahépatiques sont surtout rencontrés chez les races de grande taille (golden retriever, labrador) et il est peu fréquent d’observer ce type d’anomalie chez un yorkshire, comme pour le cas présenté.

Le traitement d’un shunt intrahépatique est médical et chirurgical. Le traitement médical est classique et vise principalement à la réduction des perturbations métaboliques liées à la communication (hyperammoniémie, etc.). Le traitement chirurgical est complexe car un tel shunt est souvent d’accès difficile, voire impossible, car situé dans le parenchyme. Certaines techniques sont néanmoins décrites (occlusion intravasculaire) mais ne procèdent pas d’une pratique courante. Le pronostic à long terme reste alors toujours réservé.

L’échographie et ses différents modes

L’échographie utilise les propriétés de transmission et de réflexion d’un faisceau d’ultrasons émis par la sonde à travers les différents organes.

Mode bidimensionnel : ce mode permet la composition sur l’écran de l’échographe d’une image des organes étudiés selon un plan de coupe écho-anatomique défini de façon standard.

Mode doppler pulsé : ce mode utilise les propriétés dynamiques d’un flux sanguin à travers un « volume échantillon » défini par l’opérateur à un endroit choisi. L’image obtenue sur l’écran de l’échographe est appelée un « spectre » qui permet le calcul et l’étude du sens du flux (rétrograde ou antérograde), de son aspect (laminaire ou turbulent) et de sa vitesse.

Mode Doppler couleur : ce mode est un mode Doppler pulsé multidirectionnel et multiporte qui utilise un codage couleur. Il permet la création d’une image plane du flux sanguin et l’étude de ses propriétés dynamiques et spatiales.

Réalisation technique du portogramme

Le portogramme est un examen qui permet le marquage vasculaire des vaisseaux portes. Il se réalise sous anesthésie générale.

Les étapes sont les suivantes :

- anesthésie générale ;

- laparotomie médiane de petite taille ;

- extériorisation d’une anse intestinale et cathétérisme d’une veine mésentérique ;

- injection d’un produit de contraste iodé (télébrix 35®) à travers le cathéter (1 à 2 ml/kg) ;

- réalisation de clichés radiographiques abdominaux (face, profil) afin d’obtenir des images du marquage ;

- levée du cathétérisme et fermeture classique de la paroi abdominale.

Points forts

Lors de shunt, les vitesses du flux sanguin sont toujours élevées. En revanche, chez un animal normal, les valeurs physiologiques sont modifiées en fonction du repas : basses chez un animal à jeun, elles peuvent être augmentées en périodepost-prandiale. Il convient donc d’effectuer les mesures chez un animal à jeun.

L’examen échographique couplé au doppler offre une excellente sensibilité pour le diagnostic des shunts intrahépatiques et permet de déterminer le trajet et les rapports de celui-ci avec les structures environnantes.

Des traitements chirurgicaux des shunts intrahépatiques sont décrits. Ils sont toutefois complexes et le pronostic est réservé.

En savoir plus

- Bureau S, Monnet E. Gastro-entérologie du chien et du chat. Le shunt hépatique : clinique et diagnostic. Point Vét. 2003 ; 34(237) : 18-25.

  • 1 - Bureau S, Monnet E. Traitement et pronostic du shunt hépatique chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2003 ; 34(238) : 30-35.
  • 2 - Chetboul V, Pouchelon JL, Blot S et coll. Examens échographiques abdominal, oculaire et nerveux du chien et du chat. Ed. Masson, Paris. 2001 : 286 p.
  • 3 - Holt DE, Schelling CG, Saunders HM et coll. Correlation of ultrasonic findings with surgical, portographic, and necropsy findings in dogs and cats with portosystémic shunts : 63 cases (1987-1993). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1995 ; 207(9) : 1190-1193.
  • 4 - Lamb CR. Ultrasonography of portosystémic shunts in dogs and cats. Vet. Clin. N-Amer. Small. Anim. Pract. 1998 ; 28(4) : 725-753.

PHOTO 1. Échographie en mode bidimensionnel ; abord ventral droit. Deux vaisseaux de grande taille (flèches) sont visibles dans le lobe carré, situé dorsalement à la vésicule biliaire (VB).

PHOTO 2. Échographie en mode doppler couleur ; boite couleur positionnée dans le vaisseau situé en face viscérale du lobe. Un flux antérograde laminaire accéléré, voire turbulent par endroits (aliasing), est mis en évidence.

PHOTO 3. Échographie en mode doppler couleur ; boite couleur positionnée dans le vaisseau situé en face diaphragmatique du lobe. Un flux rétrograde laminaire est noté.

PHOTO 4. Échographie en mode doppler pulsé ; volume échantillon situé dans le vaisseau en face viscérale du lobe. Le spectre obtenu correspond un shunt de haute vélocité modulé par les battements cardiaques.

PHOTO 5. Portogramme ; radiographie de profil. VP : veine porte, PDV : patent ductus veinosus.

PHOTO 6. Portogramme ; radiographie de face. VP : veine porte, PDV : patent ductus veinosus.

PHOTO 7. Dissection du foie ; face viscérale. La veine porte est prolongée par le patent ductus veinosus jusqu’à l’apex du lobe carré.VB : vésicule biliaire ; VP : veine porte ; LC : lobe carré ; LLG : lobe latéral gauche ; LMD : lobe médian droit ; LMG : lobe médian gauche ; PDV : patent ductus veinosus. Flèche recourbée : sens du flux.

PHOTO 7. Dissection du foie ; face viscérale. La veine porte est prolongée par le patent ductus veinosus jusqu’à l’apex du lobe carré.VB : vésicule biliaire ; VP : veine porte ; LC : lobe carré ; LLG : lobe latéral gauche ; LMD : lobe médian droit ; LMG : lobe médian gauche ; PDV : patent ductus veinosus. Flèche recourbée : sens du flux.

PHOTO 8. Dissection du foie ; face diaphragmatique. Le shunt circule de l’apex du lobe carré, jusqu’à la veine cave caudale.LC : lobe carré ; LLG : lobe latéral gauche ; LLD : lobe latéral droit ; LMD : lobe médian droit ; LMG : lobe médian gauche ; PDV : patent ductus veinosus ; VCC : veine cave caudale ; VB : vésicule biliaire.

PHOTO 8. Dissection du foie ; face diaphragmatique. Le shunt circule de l’apex du lobe carré, jusqu’à la veine cave caudale.LC : lobe carré ; LLG : lobe latéral gauche ; LLD : lobe latéral droit ; LMD : lobe médian droit ; LMG : lobe médian gauche ; PDV : patent ductus veinosus ; VCC : veine cave caudale ; VB : vésicule biliaire.