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ORTHOPÉDIE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Cyrill Poncet*, Bernard Bouvy**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
Les fractures de l’épiphyse proximale du fémur sont fréquentes chez le chien en croissance. Un chiot âgé de six mois est traité chirurgicalement au moyen de plusieurs broches de Kirschner.
Les fractures de l’épiphyse proximale du fémur sont fréquentes chez le chien en croissance. En raison de la petitesse de l’épiphyse proximale et de sa position uniquement intra-articulaire, le traitement de ce type de fracture est particulièrement délicat. L’excision arthroplastie peut parfois être proposée en première intention, notamment chez des animaux de petite taille. La prise en charge de ce type de fracture est discutée à partir d’un cas clinique.
Un chiot labrador mâle âgé de six mois, pesant 15 kg, est présenté en consultation d’orthopédie pour la prise en charge d’un polytraumatisme suite à un accident de la voie publique survenu le jour même. Les premiers soins ont été réalisés par le vétérinaire traitant immédiatement après le traumatisme : une injection intraveineuse de méthylprednisolone (Solumédrol®, 120 mg, soit 8 mg/kg) et une antibiothérapie de couverture (enrofloxacine, Baytril®, 5 mg/kg par voie intraveineuse) ont été administrées. Un prélèvement d’urine a montré une hématurie marquée.
À son arrivée, l’animal est en décubitus latéral. L’examen clinique montre un état de choc : le pouls fémoral est faible, les muqueuses sont pâles et le temps de remplissage capillaire est de trois secondes. L’animal est dyspnéique, mais l’auscultation ne présente pas d’anomalie notable. La palpation abdominale est légèrement douloureuse ; la vessie est palpable.
L’examen neurologique est normal et l’examen orthopédique montre une douleur à la manipulation de la hanche gauche.
• Des examens radiographiques du thorax et de l’abdomen sont effectués sous deux incidences orthogonales : des contusions pulmonaires modérées sont visibles, sans signe de pneumothorax associé. Aucune anomalie abdominale n’est notée.
• Des radiographies de la hanche gauche montrent une fracture épiphysaire de la tête fémorale de type Salter I dans la classification de Salter et Harris (PHOTO 1).
• Les résultats des examens sanguins sont dans les limites des valeurs usuelles.
Une oxygénothérapie est instaurée à l’aide d’une sonde nasale à oxygène (débit 100 ml/kg/min). Une perfusion de solutés colloïdaux (Elohes®(1) à la dose de 10 ml/kg, perfusé sur 15 minutes) suivie d’un soluté de lactate de Ringer (40 ml/kg la première heure, puis dose d’entretien) est mise en place. Des examens cliniques répétés permettent de constater l’amélioration de la fonction respiratoire et cardiovasculaire.
Le lendemain, l’examen clinique est satisfaisant et le chiot se déplace sur trois pattes. Un contrôle radiographique du thorax montre un début de résolution des contusions pulmonaires.
Un traitement chirurgical est proposé au propriétaire.
• L’anesthésie est induite au moyen de thiopental sodique (Nesdonal®, 10 mg/kg) et est entretenue par l’administration d’un mélange d’halothane (Fluothane®(1)) avec de l’oxygène à 100 %. Une injection intraveineuse d’un anti-inflammatoire est réalisée au moment de l’induction (carprofène, Rimadyl®, 4 mg/kg). L’antibioprophylaxie a été poursuivie le matin même (enrofloxacine, Baytril®, 5 mg/kg par voie intraveineuse).
• Après préparation aseptique du postérieur gauche, l’animal est installé en décubitus latéral droit et un abord craniolatéral de la hanche est réalisé [12]. Une déchirure de la capsule articulaire au niveau de son insertion sur le col du fémur est constatée.
Trois broches de 1 mm de diamètre sont insérées de façon divergente dans le col fémoral, à partir de la base du grand trochanter jusqu’à la surface de la fracture.
La réduction de la fracture est effectuée en saisissant délicatement la base du grand trochanter à l’aide d’un davier cranté.
Un mandrin à main est utilisé pour enfoncer les broches dans l’épiphyse de la tête fémorale. Il est placé sur chaque broche de façon à ce que la distance entre ce mandrin et la corticale latérale du fémur soit égale à l’épaisseur de l’épiphyse.
La fracture étant en position de réduction et en compression, les broches sont enfoncées une à une. Une mobilisation de la hanche est effectuée afin de s’assurer que les broches ne frottent pas sur le fond de l’acétabulum.
Les tissus sont suturés plan par plan, en commençant par la capsule articulaire.
Un contrôle radiographique postopératoire montre une bonne réduction de la fracture et une implantation satisfaisante du matériel chirurgical (PHOTO 2).
Le lendemain, l’état général de l’animal est bon et il ne présente qu’une légère boiterie du postérieur gauche ; une légère hématurie est encore constatée. Il est rendu à son propriétaire.
• Aucun pansement contentif n’est mis en place pendant la période de convalescence. Un repos complet en cage, avec des sorties restreintes en laisse, est préconisé pour une période de trois semaines.
• Le traitement antalgique est poursuivi pendant six jours par voie orale (carprofène, Rimadyl®, 4 mg/kg en une seule prise pendant le repas) et l’antibioprévention est continuée pendant dix jours (enrofloxacine, Baytril® à la dose de 5 mg/kg en une seule prise).
• Un contrôle clinique et radiographique est réalisé quinze jours après l’intervention, lors du retrait des points (PHOTO 3). L’animal ne boite plus et la manipulation de la hanche n’est pas douloureuse. Un amincissement du col du fémur est constaté sur la radiographie, avec des zones de déminéralisation. Le matériel chirurgical ne présente aucune anomalie.
• Un nouveau contrôle radiographique est réalisé six semaines après l’intervention (PHOTO 4) : le col du fémur apparaît cette fois parfaitement minéralisé. Le retrait du matériel chirurgical est envisagé (PHOTO 5) et effectué.
• Un dernier contrôle clinique et radiographique est effectué six mois après l’intervention. L’animal est alors âgé d’un an. Aucune boiterie ni gêne à la manipulation de la hanche ne sont notées. L’examen radiographique ne montre pas de signe d’arthrose (PHOTO 6).
Les fractures de l’épiphyse proximale du fémur sont fréquentes chez le chien en croissance : elles représentent environ 20 % des fractures épiphysaire [3, 4, 10]. Une classification de ce type de fracture a été établie par Salter et Harris [13] : elle permet de donner des informations sur le type de fracture et oriente le pronostic pour la cicatrisation osseuse et les anomalies de croissance (voir l’ENCADRÉ “Représentation schématique de la classification de Salter et Harris”).
Les fractures de type I et II représentent plus de 90 % des fractures décrites pour le fémur proximal [3, 10]. La réparation de ce type de fracture permet habituellement un bon pronostic puisque la séparation se fait au niveau de la zone hypertrophique, qui cicatrise facilement. Cependant, le fémur proximal constitue une exception à l’application de la classification de Salter et Harris car il a été montré que ces fractures incluent, dans 76 % des cas, une partie de la zone de prolifération du cartilage de croissance, et non la zone d’hypertrophie [6, 13] (voir l’ENCADRÉ “Représentation schématique d’un grossissement du cartilage de croissance”). Cette particularité explique les résultats parfois décevants du traitement chirurgical de ce type de fracture.
Comme aucune méthode satisfaisante de contention externe n’est envisageable lors de fracture épiphysaire proximale du fémur, la solution chirurgicale est recommandée chez le chien.
La fixation interne de ce type de fracture est particulièrement indiquée chez les chiens de grand format, car l’excision arthroplastie de la hanche (excision de la tête et du col fémoral) ne permet une bonne récupération que chez les chats et les chiens de petit format [1].
Si la réduction ouverte avec fixation interne est choisie, elle doit être réalisée aussitôt que possible, de préférence dans les 24 heures qui suivent le traumatisme, afin de limiter la dévascularisation du site de fracture et d’éviter les lésions supplémentaires à la surface du col fémoral créées par les frottements de l’épiphyse [1, 14].
Des solutions de dernière intention (excision de la tête et du col du fémur) existent et peuvent être envisagées dans certaines conditions [1, 14] :
- réparation chirurgicale trop coûteuse pour les propriétaires ;
- diagnostic établi plusieurs semaines après la fracture ;
- lésions articulaires sévères sur le fémur proximal ou l’acétabulum ;
- fracture complexe difficilement réductible ;
- chirurgien non familiarisé avec les méthodes de réduction interne ;
- référé à un chirurgien spécialisé non envisageable.
Dans le cas décrit, le traumatisme est récent et la fracture est de type I selon la classification de Salter et Harris. Le poids de l’animal et son fort potentiel de croissance conduisent à recommander une réduction chirurgicale au propriétaire.
De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites : les variations peuvent concerner l’abord du foyer de fracture et/ou les méthodes de fixation.
• Il convient de réaliser un abord chirurgical le moins traumatique possible afin de préserver au maximum la vascularisation du fémur proximal. Un abord craniolatéral, avec ou sans ostéotomie du grand trochanter, est recommandé [1, 12, 14]. Un abord ventral a été décrit [8]. La préférence des auteurs va à l’abord craniolatéral simple qu’ils utilisent plus fréquemment et maîtrisent donc mieux, ce qui permet d’avoir une approche la plus atraumatique possible.
• La fixation interne à l’aide de broches multiples est la technique chirurgicale la plus communément décrite. Les broches peuvent être placées à travers le col fémoral de façon directe ou rétrograde (voir la FIGURE “Enclouage direct d’une fracture de l’épiphyse proximale du fémur au moyen de plusieurs broches de kirschner”). Quelle que soit la méthode d’insertion, il convient de mener l’extrémité des broches au plus près de la surface articulaire, sans toutefois la traverser. Une estimation radiographique de la longueur de broche à insérer dans l’épiphyse proximale a été décrite, à partir de la mesure de la partie la plus étroite de l’os pubien ou de la profondeur de l’épiphyse proximale du fémur controlatéral [9] :
- les broches placées au centre de l’épiphyse peuvent être insérées d’une longueur égale à 75 à 80 % de la largeur pubienne ou de l’épiphyse controlatérale ;
- les broches placées de façon excentrique peuvent être insérées à une distance égale à 65 % de la largeur pubienne ou de l’épiphyse controlatérale.
Même si une étude mécanique indique une solidité supérieure avec les broches placées de façon parallèle [7], celles-ci peuvent être placées de façon divergente : l’objectif est de les répartir de façon homogène sur la surface de la fracture [1].
• La fixation peut également être réalisée à l’aide de vis de traction. Elles permettent une fixation rigide de la fracture et une compression interfragmentaire, qui favorise la revascularisation épiphysaire [5].
Une première technique consiste à placer deux vis de traction à travers le cartilage articulaire, après avoir sectionné le ligament rond et extrait l’épiphyse proximale de l’acétabulum [15] (voir la FIGURE “Fixation d’une fracture de l’épiphyse proximale du fémur au moyen de deux vis de traction à partir de la surface articulaire”). Cette technique est complexe et la déstabilisation créée par la section du ligament rond est source de complications majeures [11].
Une autre technique consiste à fixer l’épiphyse par une vis de traction placée à travers le col fémoral (voir la FIGURE “Fixation d’une fracture de l’épiphyse proximale du fémur au moyen d’une vis de traction dans le grand trochanter”). La compression interfragmentaire entraîne toutefois une fermeture prématurée du cartilage de croissance et la faible épaisseur de l’épiphyse rend la tenue de la vis de traction aléatoire [1].
• Selon les auteurs, la mise en place de broches multiples est une technique accessible qui permet une fixation satisfaisante de la fracture, sans condamner le potentiel de croissance du cartilage de conjugaison. La mise en place d’une vis de traction dans le col fémoral est à réserver aux chiens de très grand format dont le potentiel de croissance est limité (animaux âgés de plus de huit mois).
• Un rétrécissement du col fémoral dit en “trognon de pomme” a été observé lors du suivi radiographique chez 38 à 100 % des chiens chez lesquels la fracture de l’épiphyse proximale du fémur a été réparée chirurgicalement [3, 5, 15]. Radiographiquement, ce rétrécissement est le plus marqué environ quatre semaines après l’intervention chirurgicale, puis s’estompe progressivement [15] : une zone de déminéralisation hétérogène en périphérie du col peut être observée.
Lors du suivi postopératoire, il convient de ne pas surévaluer l’importance de ces images, car elles sont rarement accompagnées de complications cliniques. Une restriction de l’exercice favorise la reminéralisation et, lors d’examens radiographiques rapprochés, l’épaississement du col fémoral doit être constaté en même temps que la cicatrisation de la fracture [14].
Pour le cas décrit, cette image en “trognon de pomme” est visible sur la radiographie de contrôle réalisée quinze jours après l’intervention. Aucune boiterie ni douleur à la manipulation ne sont associées à ce signe radiologique. Les radiographies réalisées un mois plus tard montrent une reminéralisation totale du col fémoral.
• Les dégénérescences arthrosiques de l’articulation, suite à la réparation de ces fractures, sont les complications les plus fréquemment rapportées chez le chien : 60 à 100 % des cas selon les publications [2, 3, 4, 10]. Elles sont la conséquence du traumatisme articulaire direct, du traumatisme iatrogène (intervention chirurgicale), d’une fermeture prématurée du cartilage de croissance qui entraîne des microcéphalies, du positionnement intra-articulaire des implants, etc.
Les lésions radiographiques les plus sévères sont observées chez les chiens âgés de moins de six mois au moment du traumatisme, ou qui ont d’autres lésions associées sur le membre atteint [3, 4]. Il convient donc d’avertir les propriétaires de la fréquence élevée d’une évolution arthrosique suite à la réparation chirurgicale des fractures de l’épiphyse proximale du fémur. Toutefois, les signes radiographiques ne sont pas corrélés avec une diminution de la fonction du membre ou du niveau d’activité [2, 4]. La pose d’une prothèse totale de hanche reste possible en cas de coxarthrose invalidante.
Pour le cas présenté, un suivi de six mois postopératoire ne montre aucune lésion de dégénérescence de l’articulation, ni de déformation de la tête fémorale.
Le pronostic d’une stabilisation interne des fractures de l’épiphyse proximale du fémur dépend de l’âge de l’animal, des lésions associées, de la précocité du traitement chirurgical, de la préservation de la vascularisation lors du geste chirurgical, de la réduction correcte du site de fracture, du type de fixation et de la restriction de l’exercice pendant la période de convalescence. Malgré toutes ces conditions, une évolution arthrosique de l’articulation paraît inévitable, mais les signes radiographiques ne sont pas nécessairement accompagnés de manifestations cliniques.
A - Les fractures de type I n’impliquent que le cartilage de croissance.
B - Les fractures de type II impliquent le cartilage de croissance et une partie de la métaphyse.
C - Les fractures de type III impliquent le cartilage de croissance, l’épiphyse et, habituellement, le cartilage articulaire.
D - Les fractures de type IV impliquent le cartilage de croissance, l’épiphyse et la métaphyse.
E - Les fractures de type V sont non déplacées et écrasent les cellules de la zone de prolifération.
Le cartilage a une orientation distincte et peut être divisé en plusieurs zones définies par l'activité des cellules de chaque couche : la zone de réserve au dessous de l'épiphyse, suivie de la zone de prolifération, la zone d'hypertrophie et la zone d'ossification endochondrale.
Les fractures de types I et II représentent plus de 90 % des fractures décrites pour le fémur proximal. Ces fractures incluent, dans 76 % des cas, une partie de la zone de prolifération du cartilage de croissance, ce qui explique les résultats parfois décevants de leur traitement chirurgical.
La décision d’une réparation chirurgicale ou d’une excision-arthroplastie prend en compte le type et le signalement de la fracture, ainsi que le potentiel de croissance et le poids de l’animal.
La fixation chirurgicale qui utilise un enclouage multiple apporte une bonne stabilité du foyer de fracture tout en préservant le potentiel de croissance du cartilage de conjugaison.
Les images de déminéralisation du col « en trognon de pomme » dans les semaines suivant la réparation chirurgicale sont fréquentes, mais sont rarement le signe de complications.
Des dégénérescences arthrosiques de l’articulation sont visibles quasi systématiquement sur les radiographies ; elles sont toutefois rarement associées à des répercussions cliniques.
- Deneuche A, Viguier E. Fractures parcellaires articulaires chez le chien. Point Vét. 2001 ; 32(213) : 50-53.
Drapé J. Les fractures du jeune chien en croissance. Point Vét. 1992 ; 24(147) : 435-443.
- Viguier E. Lésions des plaques de croissance chez le chien et chez le chat. Physiopathogénie des fractures épiphysaires. Point Vét. 2003 ; 34 (Les affections ostéo-articulaires du chien et du chat en croissance) : 92-95.
- Viguier E. Lésions des plaques de croissance chez le chien et chez le chat. Traitement des fractures épiphysaires du jeune. Point Vét. 2003 ; 34 (Les affections ostéo-articulaires du chien et du chat en croissance) : 96-99.
- Witz M, Pelerin F. Conduite à tenir devant un traumatisme ostéo-articulaire. Point Vét. 1998 ; 29 (Les urgences chez les carnivores domestiques) : 639-645.
