Le point Vétérinaire n° 244 du 01/04/2004
 

OPHTALMOLOGIE DU CHAT

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Stefania Trio*, Sabine Chahory**, Bernard Clerc***


*École nationale vétérinaire
d'Alfort,
Service d’ophtalmologie,
7 av. du Gal de Gaulle,
94704 Maisons-Alfort Cedex

L’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire, secondaire à la persistance de la glande lacrymale principale, est une complication rare, mais connue de l’énucléation, probablement due à la technique chirurgicale.

Résumé

Un mois et demi après l’énucléation de son œil droit, un chat européen mâle est présenté à la consultation pour un gonflement anormal, de consistance liquidienne, de la cavité orbitaire. La ponction transpalpébrale révèle une accumulation de larmes dans la cavité orbitaire. L’exploration chirurgicale confirme la persistance de la glande lacrymale principale non atrophiée, dont l’exérèse constitue le traitement curatif. L’énucléation et l’exentération sont deux techniques d’exérèse du globe oculaire. Lors d’énucléation, des complications spécifiques peuvent survenir : l’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire peut être due à une persistance du fonctionnement de la glande lacrymale principale, qui est conservée avec cette technique chirurgicale. La question de l’intérêt de son exérèse d’emblée peut donc être posée.

Suite à un hyphéma traumatique de l’œil droit survenu trois mois auparavant, un chat européen mâle castré, âgé d’un an et demi, est présenté à la consultation pour une rougeur oculaire et un blépharospasme du même œil qui persistent depuis un mois. Un diagnostic d’uvéite a alors été établi et un traitement anti-inflammatoire (non précisé par le propriétaire) prescrit pendant une période d’un mois.

Cas clinique

L’état général du chat est bon. Seuls une rougeur et un blépharospasme de l’œil droit sont observés lors de l’examen clinique général.

1. Examen oculaire

• L’examen de l’œil droit révèle :

- l’absence de clignement à la menace ;

- l’absence des réflexes photomoteurs (direct et indirect) par éclairement de l’œil droit ;

- un blépharospasme ;

- une hyperhémie conjonctivale marquée ;

- une opacification de la cornée.

• L’examen àlalampeàfentemeten évidence :

- une néovascularisation périkératique ;

- un œdème de cornée discret ;

- un effet Tyndall marqué et la présence de caillots de sang dans la chambre antérieure ;

- un iris bombé avec une déformation suspecte.

• L’examen de l’œil gauche ne présente aucune anomalie. Le réflexe photomoteur direct après éclairement est normal, tandis que le réflexe photomoteur indirect est absent.

• La pression intra-oculaire mesurée au moyen d’un tonomètre par aplanissement (Tonopen XL Mentor®) est de 15 mm Hg sur l’œil gauche et 35 mm Hg sur l’œil droit.

• L’examen du segment postérieur sur l’œil droit n’est pas possible en raison de l’iris bombé ; l’examen du segment postérieur de l’œil gauche ne met en évidence aucune anomalie.

L’examen ophtalmique permet de conclure à une uvéite hypertensive de l’œil droit d’origine probablement traumatique.

La déformation suspecte de l’iris peut également laisser suspecter une origine tumorale. À ce stade, cette hypothèse n’a pu être confirmée ou infirmée, car les propriétaires n’ont pas souhaité qu’un examen échographique soit réalisé. L’origine tumorale n’est toutefois pas la plus probable en raison de l’anamnèse (commémoratif de traumatisme) et du jeune âge du chat.

2. Traitement

En raison de l’absence de réponse au traitement médical, de la perte définitive de la fonction visuelle (absence de clignement à la menace et de réflexe photomoteur malgré l’administration d’un traitement médical pendant un mois), de l’hypertension oculaire et de la déformation suspecte de l’iris, une énucléation est proposée.

La technique chirurgicale employée est celle communément décrite (voir l’ENCADRÉ “Technique chirurgicale d’énucléation”). Une collerette est mise en place jusqu’au retrait des fils.

Le chat est rendu à son propriétaire avec un traitement anti-inflammatoire (acide tolfénamique, Tolfédine® : 4 mg/kg/jour pendant trois jours) et antibiotique (amoxicilline, Clamoxyl®: 10 mg/kg, deux fois par jour, pendant sept jours).

3. Analyse anatomopathologique

L’examen anatomopathologique du globe révèle la présence d’une endophtalmie (inflammation du contenu oculaire).

4. Évolution

Le contrôle postopératoire effectué quatorze jours après l’intervention est satisfaisant.

Un mois et demi après l’énucléation, le chat est présenté à nouveau pour un gonflement anormal de la cavité orbitaire droite (PHOTOS 1 et 2).

Examen général

L’état général est bon. L’examen général et la température corporelle sont normaux.

Examen ophtalmique

L’examen ophtalmique met en évidence une protrusion des paupières qui recouvre la cavité orbitaire droite. Le tissu palpébral lui-même n’est pas enflammé. La palpation de la zone gonflée n’engendre pas de douleur, mais permet de suspecter un contenu liquidien.

Tous ces éléments orientent vers la présence de liquide dans la cavité orbitaire.

Examens complémentaires

Une paracentèse à travers les paupières, après désinfection locale à la Bétadine(1) savon et solution, permet de collecter un liquide d’aspect séreux et translucide, ce qui est en faveur d’une accumulation de larmes dans la cavité orbitaire.

Hypothèses diagnostiques

Les hypothèses diagnostiques à évoquer en cas d’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire après énucléation sont :

- la persistance de la sécrétion de la glande lacrymale principale : lors de l’énucléation, la glande lacrymale principale est conservée mais elle s’atrophie en principe, probablement en raison de la fermeture de ses canaux excréteurs ;

- la persistance de la glande lacrymale de la membrane nictitante en raison de son exérèse incomplète lors de l’intervention.

Une exploration chirurgicale de la cavité orbitaire est proposée.

Exploration chirurgicale

Un écoulement abondant d’un liquide séreux et translucide est noté à l’ouverture de la cavité orbitaire ; celle-ci apparaît vide, dépourvue de tout tissu fibrotique.

L’exploration de la conjonctive de la région ventrale ne permet pas d’isoler de fragments de la glande nictitante. En revanche, en regard de la conjonctive située dorsalement, sous le ligament orbitaire, la présence d’une structure rosée d’environ 2 cm de long, d’aspect glandulaire, évoque la glande lacrymale principale.

L’exérèse de cette structure est réalisée (PHOTO 3). Après un surjet (Vicryl®) sous-cutané en grillage (voir la FIGURE “Réalisation d’un surjet en grillage”), l’incision cutanée est suturée à l’aide de points simples (polypropylène monofil non résorbable Déc. 1, Prolène®).

Examen histologique

L’analyse histologique du tissu prélevé confirme qu’il s’agit d’une structure glandulaire. Sa localisation permet de conclure qu’il s’agit de la glande lacrymale principale (PHOTO 4).

Suivi clinique

Aucune récidive est observée après cette seconde intervention.

Discussion

1. Indications de l’énucléation et de l’exentération

L’exérèse du globe oculaire est une intervention chirurgicale assez commune chez le chien et chez le chat.

• L’énucléation consiste à effectuer l’exérèse du globe en épargnant au maximum tous les tissus extrascléraux (muscles, conjonctive et gras périoculaire). Cette technique est indiquée pour le traitement d’un œil non fonctionnel, douloureux dont l’aspect esthétique ne peut être conservé, comme lors de glaucome ou d’uvéite qui ne répondent pas aux traitements médicaux.

• L’exentération diffère de la précédente technique par la dissection qui est effectuée autour des muscles extra-oculaires, à travers les paupières, ce qui permet l’exérèse du globe avec toutes les structures intra-orbitaires (voir la FIGURE “Technique chirurgicale d’exentération”). Cette technique est conseillée en cas de panophtalmie (inflammation suppurative qui envahit l’œil entier) ou de tumeur intra-orbitaire, afin de réduire le risque de diffusion du processus infectieux ou tumoral.

2. Complications

• L’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire est une complication rare, mais connue de l’énucléation. L’hypothèse diagnostique évoquée dans le cas décrit est la persistance des sécrétions de la glande lacrymale principale (et non pas de la glande nictitante qui a été enlevée pendant l’intervention).

À la différence de l’exentération, lors de laquelle ces deux glandes lacrymales (principale et de la membrane nictitante) sont comprises dans le tissu orbitaire enlevé, lors d’une énucléation, la membrane nictitante est systématiquement retirée avec sa glande, mais la glande lacrymale principale est laissée en place et s’atrophie normalement après quelques jours. L’explication de ce phénomène réside dans la cicatrisation postopératoire des orifices d’écoulement de la glande, situés au niveau du cul-de-sac conjonctival supérieur (voir la FIGURE “Représentation schématique des glandes lacrymales”) : les larmes ne peuvent plus s’écouler à travers les conduits, ce qui entraîne probablement une atrophie secondaire de la glande lacrymale principale. Cela a été montré pour d’autres glandes (glande parotide).

Dans le cas décrit, une hypothèse peut expliquer l’absence d’atrophie de la glande lacrymale principale : lors de l’énucléation, une hémorragie péri- et postopératoire limitée et une réaction cicatricielle minime ont probablement empêché la cicatrisation des orifices d’écoulement de la glande, en maintenant la perméabilité des conduits d’écoulement et la persistance de fonctionnalité de la glande.

• D’autres complications de l’énucléation sont décrites :

- une hémorragie péri- et postopératoire des artères et des veines ophtalmiques, complication la plus fréquente quand la ligature de la gaine du nerf optique n’est pas effectuée (cette ligature n’est pas systématique : le contrôle de l’hémorragie par clampage et à l’aide de petites compresses est le plus souvent suffisant) ;

- une infection postopératoire, surtout après l’énucléation d’un globe infecté ;

- l’exérèse incomplète d’un néoplasme ;

- la cécité de l’autre œil, par traction excessive et traumatisme sur le chiasma optique durant les manipulations chirurgicales [1, 8, 10] ;

- la persistance d’une fistule dans le canthus médial, en raison d’une exérèse incomplète de la commissure médiale des paupières qui provoque une mauvaise cicatrisation : un écoulement de sang, lors d’hémorragie, ou de larmes, lors d’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire, peut alors être observé ;

- un emphysème orbitaire par persistance des points lacrymaux : son mécanisme est mal connu [2, 5] ;

- un enfoncement post-chirurgical des paupières dans la cavité orbitaire, dû à l’excès de peau qui n’est plus soutenue par une structure orbitaire. Cette dernière complication constitue plutôt une “complication esthétique” pour laquelle plusieurs techniques peuvent être proposées. Le remplacement du contenu orbitaire par une prothèse [6] ou par une autogreffe de gras est ainsi envisageable (remplacement du globe par un greffon de tissu adipeux, par exemple d’origine abdominal et d’environ la taille d’une noix). Un surjet sous-cutané en grillage peut être mis en place, puis fixé au périoste et à la conjonctive qui adhèrent à l’arcade orbitaire.

L’énucléation est une opération simple qui présente un taux de réussite élevé. Les complications par accumulation de larmes dans la cavité orbitaire sont rares. La description de la technique chirurgicale recommande de retirer la glande lacrymale nictitante, sans évoquer la glande lacrymale principale. Le type de complication décrit dans ce cas conduit à s’interroger sur la pertinence d’une exérèse systématique de la glande lacrymale principale lors d’une énucléation. Cette opération est en effet relativement simple (même si la glande peut parfois être difficile à repérer) et ne prolonge que faiblement la durée de l’intervention.

Technique chirurgicale d'énucléation

Dans un premier temps, une canthotomie est effectuée, afin d’agrandir l’ouverture palpébrale.

Une incision de la conjonctive bulbaire à 2 mm du limbe est pratiquée sur tout le pourtour de la cornée et une dissection des muscles extra-oculaires et de la périorbite est réalisée jusqu’à la gaine du nerf optique.

La rotation aisée du globe indique qu’il est libre de toute adhérence et qu’il n'est plus maintenu que par le nerf optique. Après la mise en place d’un clamp, la gaine du nerf optique et son contenu sont sectionnés.

Le clamp est laissé en place deux minutes pour l’hémostase et les petites hémorragies sont tamponnées à l’aide de compresses. La ligature derrière le clamp n’est pas indispensable car l’hémorragie est souvent contrôlée par le seul clampage.

La membrane nictitante avec sa glande et les bords palpébraux sont sectionnés.

La conjonctive et la capsule de Ténon sont suturées par un surjet à l’aide d’un fil résorbable en polyglactine 910 (Vicryl®, déc.1) et l’incision cutanée est refermée par des points simples à l’aide d’un fil non résorbable en polypropylène monofil (Prolène®, déc. 1).

ATTENTION

D’autres complications de l’énucléation sont décrites :

- une hémorragie péri- et postopératoire des artères et des veines ophtalmiques ;

- une infection postopératoire ;

- l’exérèse incomplète d’un néoplasme ;

- la cécité de l’autre œil ;

- la persistance d’une fistule dans le canthus médial ;

- un enfoncement post-chirurgical des paupières dans la cavité orbitaire.

Remerciements à Lilia Boulouha (Laboratoire d’anatomie pathologique et d’histologie, ENVA).

Points forts

L’exérèse du globe oculaire est préconisée sur un œil non visuel ou douloureux, dont l’aspect esthétique ne peut être préservé.

Lors d’une exentération, la dissection permet d’enlever toutes les structures intra-orbitaires, glandes lacrymales incluses.

Lors d’une énucléation, l’exérèse de la glande nictitante est effectuée systématiquement. La glande lacrymale principale est laissée en place, mais s’atrophie habituellement après quelques jours.

L’accumulation de larmes dans la cavité orbitaire est une complication rare de l’énucléation : une hémorragie minime et une réaction cicatricielle limitée préserveraient les orifices d’écoulement de la glande dont le fonctionnement serait ainsi conservé.

  • 1 - Barnett KC, Crispin S. Ocular emergencies and trauma. In : Feline ophthalmology. Mosby Wolfe. London. 1995 :17-33.
  • 2 - Bedford PGC. Orbital pneumatosis as an unusual complication to enucleation. J. Small Anim. Pract. 1979 ; 20 : 551-555.
  • 3 - Clerc B. Appareil lacrymal. Dans : Ophtalmologie vétérinaire. 2e édition. Éd. du Point Vét. Maisons-Alfort. 247-268.
  • 4 - Clerc B. Orbite et globe dans son ensemble. Dans : Ophtalmologie vétérinaire. 2e édition, Éd. Point Vét. Maisons-Alfort. 1997 : 467-485.
  • 5 - Martin C. Orbital emphysema. Veterinary Medicine/Small Animal Clinician. 1971 ; 66 : 986-989.
  • 6 - Hamor RE, Roberts SM, Severin GA. Use of orbital implants after enucleation in dogs, horses, and cats : 161 cases (1980-1990). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1993 ; 203(5) : 701-706.
  • 7 - Severin GA. Enucleation, exenteration. In : Severin’s veterinary ophthalmology notes. Third edition. Fort Collins. 1995 : 495-498.
  • 8 - Severin GA. Retina and optic nerve. In : Severin’s veterinary ophthalmology notes. Third edition. Fort Collins. 1995 : 415-452.
  • 9 - Slatter DH. Orbit. In : Fundamentals of veterinary ophthalmology. Third edition. WB Saunders. Philadelphia. 2001 : 496-531.
  • 10 - Slatter DH, Wolf ED. Orbit. In : Textbook of small animal surgery. WB Saunders Company. Philadelphia. 1993 : 1243-1245.

PHOTOS 1 et 2. Vues de face et de profil. Un gonflement de la cavité orbitaire droite est observé un mois et demi après l’énucléation.

Technique chirurgicale d’énucléation

A : canthotomie latérale.B : dissection du globe : incision de la conjonctive bulbaire à 2 mm du limbe, puis dissections des insertions des muscles extra-oculaires et de la capsule de Ténon jusqu’au nerf optique.C : section du nerf optique.D : mise en place de compresses, puis exérèse de la membrane nictitante avec sa glande.E : section des bords palpébraux.F-G : retrait des compresses, puis suture en deux plans séparés de la conjonctive et de l’incision.D’après [9]

Réalisation d’un surjet en grillage

Le surjet sous-cutané en grillage est fixé sur le périoste et le fascia de l’arcade orbitaire. D’après [7].

Technique chirurgicale d’exentération

A : suture des paupières et incision de la peau à 5 ou 7 mm du bord palpébral libre.B-C : dissection profonde du globe, qui englobe les muscles et les deux glandes lacrymales.D : retrait du globe dans son enveloppe et de la graisse périorbitaire.D’après [7].

Représentation schématique des glandes lacrymales

Les orifices d’écoulement de la glande lacrymale principale sont situés au niveau du cul-de-sac conjonctival supérieur. D’après [3].

PHOTOS 1 et 2. Vues de face et de profil. Un gonflement de la cavité orbitaire droite est observé un mois et demi après l’énucléation.

PHOTO 3. Une structure rosée d’environ 2 cm, située dorsalement sous le ligament orbitaire, est enlevée : une absence d’atrophie de la glande lacrymale principale est suspectée.

PHOTO 4. Coupe histologique de la structure retirée (x 40, coloration HES) : l’architecture lobulée avec la présence de nombreux acini (flèches vertes), de canaux excréteurs (flèches bleues) et de vaisseaux, confirme une structure glandulaire exocrine.