Le point Vétérinaire n° 242 du 01/01/2004
 

GESTE DE BASE CHIRURGICAL CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Pratiquer

EN IMAGES

Emmanuelle Garnier*, Marc Giry**


*consultante en chirurgie, Place de la Liberté, 05700 Serres
**consultant en chirurgie, 2 rue des Granges, 69005 Lyon

Le traitement chirurgical du mucocèle consiste en l'exérèse complète des glandes mandibulaire et sublinguale et de leurs canaux salivaires du côté lésé.

Un mucocèle est une collection de mucus qui provient d'une glande ou d'un canal salivaire, entourée d'un tissu de granulation. Le mucocèle cervical, également appelé “grenouillette”, est une collection de salive dans les structures profondes de l'espace intermandibulaire, de l'angle de la mâchoire ou de la région cervicale haute. Lors de fuite à partir des glandes mandibulaires (très rare) ou sublinguales (glandes les plus souvent atteintes), la salive s'accumule suivant un trajet de moindre résistance : dans la zone cervicale crâniale ou intermandibulaire, ou en zone sublinguale (plus rarement dans la région pharyngée).

Son étiologie exacte est rarement identifiée et le terme de mucocèle “spontané” est souvent employé.

Le diagnostic différentiel inclut :

- une sialo-adénite : une douleur à la palpation est alors présente ;

- une tumeur d'une glande salivaire : la masse est souvent ferme et douloureuse et l'analyse histologique permet le diagnostic définitif ;

- un abcès cervical : la masse est ferme et douloureuse ; la ponction permet de recueillir du pus et la cytologie sur le liquide de ponction est diagnostique ;

- un corps étranger ;

- un hématome cervical : du sang est recueilli à la ponction ;

- un kyste : l'analyse histologique permet de les distinguer : le kyste congénital est entouré d'un tissu épithélial, alors que le mucocèle est entouré d'un tissu de granulation ;

- un kyste congénital branchial.

Les chiens sont plus fréquemment atteints que les chats, sans prédisposition d'âge. Certaines races seraient prédisposées : caniche, berger allemand, teckel.

L'association d'un traitement médical (antibiothérapie et traitement anti-inflammatoire) et d'un drainage intermittent par ponction est vouée à l'échec dans la plupart des cas. Lors de risque anesthésique sévère, un traitement conservateur par ponctions peut toutefois être instauré (seringue de 10 à 50 ml et une aiguille de 20 G). Dans la plupart des cas, le mucocèle récidive dans un délai de six à dix semaines. Dans quelques cas, un tissu de granulation obstrue la zone de fuite du canal salivaire et le mucocèle ne récidive pas.

Les ponctions répétées entraînent en outre des risques d'infection et de fibrose qui compliquent le traitement chirurgical ultérieur.

Le traitement chirurgical est le traitement conseillé du mucocèle. Il consiste en l'exérèse complète des glandes mandibulaire et sublinguale et de leurs canaux salivaires du côté lésé et en un drainage du mucocèle. L'exérèse chirurgicale totale ne peut toutefois être réalisée que lors de mucocèle de la glande mandibulaire, car seul ce dernier est encapsulé (cas de figure néanmoins très rare).

Phase postopératoire

Le drain et la plaie sont protégés par un carcan.

Des soins locaux sont effectués au niveau du drain une à deux fois par jour (Vétédine® solution).

Le drain de Penrose est retiré 24 heures à quatre jours après l’intervention chirurgicale, selon l’abondance du drainage.

L’instauration d’une antibiothérapie est facultative (selon le risque septique engendré par les précédentes ponctions).

Pronostic

Le pronostic est excellent si la technique chirurgicale est respectée et l’exérèse glandulaire complète (moins de 5 % de récidive) [1, 4].

Les récidives peuvent être liées à une erreur de latéralisation en phase pré-opératoire ou à une résection glandulaire insuffisante.

Complications

Les infections postopératoires sont rares [1, 2, 4].

Lors de sérome, un traitement anti-inflammatoire est instauré. Les complications sont beaucoup plus fréquentes lors de réintervention ou de drainage par ponctions répétées avant la décision chirurgicale : des infections et /ou des récidives sont alors fréquentes.

• Aspect clinique Les commémoratifs font état du développement progressif d'une masse fluctuante et non douloureuse en région cervicale. Durant la phase initiale (phase inflammatoire), cette masse peut toutefois être ferme et douloureuse. Lors de l'examen clinique, l'animal ne présente souvent aucun autre symptôme.

• Examens complémentaires La ponction aseptique du mucocèle est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic. Le liquide obtenu est caractéristique : épais, filant, de couleur miel ou légèrement hémorragique. Si la nature du liquide est douteuse, une coloration au PAS (acide périodique shiff) permet de confirmer la présence de mucus. Des clichés radiographiques de la région sont utiles pour le diagnostic de calculs, de corps étranger ou de tumeur. Les clichés thoraciques permettent la recherche de métastases pulmonaires lors de suspicion de tumeur.

• Matériel nécessaire Le matériel nécessaire, peu spécifique, comprend : - une instrumentation chirurgicale de base ; - des écarteurs autostatiques de type écarteur de Gelpi ; - un drain de Penrose ; - un soluté de rinçage (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate) ; - un billot (par exemple un champ roulé) qui permet de positionner l'animal.

• Préparation de l'animal Il convient en premier lieu de déterminer le côté atteint : la poche salivaire se trouve toujours du côté de la brèche salivaire. Après quelques semaines d'évolution, la latéralisation est parfois délicate : le mucocèle peut ainsi devenir ventral et symétrique. La latéralisation repose alors sur le recueil des commémoratifs auprès du propriétaire (côté d'apparition de la masse) et sur l'examen de l'animal anesthésié et en décubitus dorsal : le mucocèle tombe du côté atteint et sa palpation-pression entraîne une procidence sous la langue du côté atteint. Si la latéralisation est impossible, il est préférable de pratiquer une exérèse bilatérale des glandes salivaires mandibulaire et sublinguale. La production salivaire des glandes restantes (parotides et zygomatiques) est suffisante.

• Localisation de la zone d'intervention L'animal est ensuite positionné en décubitus latéral. Le billot est placé sous le cou de façon à surélever la zone rétromandibulaire. Une tonte et une préparation aseptique de la face latérale de la tête, du cou et du mucocèle sont réalisées. La glande salivaire mandibulaire est située dans la zone triangulaire formée par l'angle mandibulaire cranialement, la veine maxillaire dorsalement, la veine linguofaciale ventralement et la veine jugulaire caudalement. Une compression de la veine jugulaire permet de localiser les trajets veineux et de repérer la glande mandibulaire.

• Incision et dissectionUne incision cutanée est réalisée de l'angle mandibulaire à la veine jugulaire externe (point où elle se divise en veine maxillaire et en veine linguofaciale). Le tissu sous-cutané est disséqué et le muscle peaucier du cou (platysma) est incisé selon le même plan. L'incision de la capsule de la glande mandibulaire permet de l'extérioriser partiellement (la glande mandibulaire peut être maintenue par une pince d'Allis).

• Dissection de la glandeLa dissection mousse de la glande mandibulaire et de la chaîne glandulaire sublinguale est associée à une traction caudale sur la glande mandibulaire (cette traction doit être modérée en raison du risque de déchirure du canal salivaire). La chaîne glandulaire sublinguale s'étend médialement à la mandibule et latéralement au muscle digastrique. La dissection doit s'étendre au minimum jusqu'à la jonction entre le rameau communicant de la glande et le nerf lingual, pour pouvoir réséquer suffisamment de chaîne glandulaire sublinguale.

• Exérèse de la masse La branche glandulaire de l'artère linguale est ligaturée. Le canal glandulaire est ligaturé (fil résorbable tressé, décimales 3 à 2) et sectionné et les glandes salivaires sont réséquées. Le site chirurgical est rincé. Les sutures des plans profond et sous-cutané sont réalisées à l'aide de surjets (fil résorbable tressé, aiguille ronde, décimale 3). La suture cutanée est un surjet de monofilament irrésorbable, de décimale 3. Le mucocèle est drainé et rincé par une incision ventrale. Un drain de Penrose est suturé dans la cavité du mucocèle.