Le point Vétérinaire n° 242 du 01/01/2004
 

SYNDROME DE CUSHING HYPOPHYSAIRE CHEZ UN CHIEN

Pratiquer

SUR ORDONNANCE

Marc Gogny*, Hervé Pouliquen**


*Unité de pharmacologie et de toxicologie, ENVN

Le kétoconazole présente un rapport bénéfice/risque peu favorable dans le traitement du syndrome de Cushing, compte tenu des doses élevées nécessaires.

Un caniche mâle de quatre ans pesant 12 kg est présenté pour polyuro-polydipsie et alopécie. Le tableau clinique est fortement évocateur d'un syndrome de Cushing. Un test de stimulation à l'ACTH confirme l'hyperadrénocorticisme. Aucune corticothérapie n'a été précédemment administrée à l'animal. Pour différencier une éventuelle origine hypophysaire d'une tumeur surrénalienne, une échographie abdominale et un test de freination forte à la dexaméthasone sont réalisés. Les résultats, permettent de confirmer l'hypothèse d'une tumeur hypophysaire sécrétant de l'ACTH.

Nizoral® : Inhibition de la stéroïdogénèse, mais toxicité hépatique

Nizoral®(1) est une spécialité pharmaceutique humaine qui renferme du kétoconazole, un antifongique du groupe des imidazoles. Les comprimés dosés à 200 mg sont comparables à ceux de Kétofungol® 200 (spécialité pharmaceutique vétérinaire). Bien que le coût de Nizoral®(1) (1,20 e/10 kg/jour) soit inférieur à celui de Kétofungol® 200 (2 e/10 kg/jour), le vétérinaire “doit prescrire en priorité” Kétofungol® 200, c'est-à-dire “un médicament vétérinaire autorisé pour des animaux de la même espèce dans une indication thérapeutique différente” (selon la “cascade de prescription” décrite à l'article L. 5143-4 du Code de la santé publique).

Le kétoconazole est proposé “hors RCP” (résumé des caractéristiques du produit) pour le traitement des syndromes de Cushing, en médecine du chien et du chat, comme en médecine humaine. Ce composé a en effet la propriété de bloquer la stéroïdogénèse surrénalienne. Il inhibe la conversion du lanostérol en cholestérol, précurseur des hormones stéroïdes et la 17,20-desmolase, qui permet la formation des androgènes, puis des estrogènes. Le kétoconazole diminue ainsi la synthèse du cortisol à fortes doses, mais surtout celles de la testostérone et de l'estradiol, en respectant la production des minéralocorticoïdes (aldostérone). Son efficacité n'est pas optimale dans cette indication : le traitement n'est que symptomatique (la cause hypophysaire n'est pas traitée) et la synthèse du cortisol est faiblement inhibée.

Chez l'homme, plusieurs études montrent une efficacité dans environ 70 % des cas de Cushing hypophysaire. Chez le chien, 30 à 50 % des animaux ne répondent pas au traitement.

Les difficultés d'emploi du kétoconazole tiennent à sa toxicité. Les accidents sont rares à la dose de 10 mg/kg, prescrite lors de mycose, mais lors de Cushing, il convient de la doubler, voire de la tripler. Des troubles hépatiques sévères, voire mortels, peuvent alors survenir (signes cliniques chez plus de 10 % des animaux). Le mécanisme de cette hépatotoxicité est probablement lié à une réaction immuno-allergique qui survient dans les hépatocytes surchargés. L'ancienneté de la maladie en serait donc un facteur aggravant.

  • (1) Médicament à usage humain.

Les traitements médicaux du syndrome de Cushing

Les syndromes de Cushing spontanés chez le chien sont, dans plus de 80 % des cas, d'origine hypophysaire. La moitié des diplômés des collèges américains de médecine interne et de dermatologie ne traiteraient pas un animal qui ne présente que des signes cliniques modérés, selon une étude parue en 1999.

Lorsque le traitement est nécessaire, trois catégories de substances sont proposées :

- celles qui inhibent la stéroïdogénèse, comme le mitotane, le kétoconazole, l'aminoglutéthimide(1) (Orimé-tène®), la métyrapone(1) (Métopirone®), le trilostane(1) (non commercialisé en France) ou encore l'étomidate(1) (Hypnomidate®(1)), un hypnotique injectable récemment proposé chez l'homme à faibles doses ;

- celles qui modulent la libération d'ACTH. L'efficacité de ces traitements est en général très faible et leur emploi est discuté, chez l'homme, comme chez l'animal. Ont ainsi été proposées, la sélégiline (Selgian®), la bromocriptine(1) (Parlodel®) et la cyproheptadine(1) (Périactine®) ;

- celles qui bloquent les récepteurs du cortisol. Cette voie n'a pas encore été totalement explorée. La mifépristone(1) (Mifégyne®) ou l'aglépristone (Alizine®) pourraient être employées, mais leur coût et les difficultés d'administration semblent les exclure.