Le point Vétérinaire n° 242 du 01/01/2004
 

OPHTALMOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

CONDUITE À TENIR

Valérie Meunier

30, rue Fays
94300 Vincennes

Face à une suspicion d’exophtalmie, il convient en premier lieu de confirmer son existence, puis de déterminer son origine afin d’entreprendre un traitement étiologique.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Reconnaître l’exophtalmie

• Différentiation exophtalmie/procidence physiologique raciale : observation en se plaçant au-dessus de la tête de l’animal.

• Différentiation exophtalmie et buphtalmie : examen clinique (en particulier tonométrie).

Étape 2 : Diagnostic étiologique différentiel

• Commémoratifs : processus aigu ou chronique.

• Tableau clinique :

- symptômes locaux (œil, face, cavité buccale) ;

- symptômes généraux

• Examens complémentaires :

- ponction à l’aiguille fine ;

- imagerie (radiographie, échographie, scanner et IRM).

Étape 3 : Traitement

L’exophtalmie est une saillie anormale de l’œil hors de son orbite. L’œil occupe un milieu clos et indéformable sur trois côtés (voir l’ENCADRÉ “Anatomie de l’orbite” et la FIGURE “Anatomie osseuse du crâne et de l’orbite du chien”) et toute poussée qui s’exerce de l’intérieur de la cavité orbitaire entraîne un déplacement du globe vers l’extérieur de l’orbite.

Première étape : Reconnaître l’exophtalmie

• La meilleure façon d’apprécier l’importance d’une exophtalmie est de se placer au-dessus de la tête de l’animal et de tracer une ligne imaginaire qui relie les deux bords supérieurs palpébraux. Il suffit alors de comparer l’alignement des sommets des dômes cornéens (PHOTO 1).

Chez les brachycéphales, races aux yeux très saillants, cet examen est nécessaire pour différencier l’exophtalmie, pathologique, d’une procidence physiologique (PHOTO 2) [1].

• Il convient de ne pas confondre une exophtalmie et une buphtalmie. Une buphtalmie est une augmentation du volume du globe oculaire liée à une augmentation de la pression intra-oculaire (glaucome), sans déplacement du pôle postérieur de l’œil. La tonométrie permet de réaliser le diagnostic différentiel [4].

• Dans de rares cas de buphtalmie, la pression intra-oculaire reste normale et d’autres critères de différenciation peuvent être évalués. Lors d’exophtalmie, la mesure du diamètre cornéen est identique sur les deux yeux, la membrane nictitante est procidente, l’examen du fond d’œil est normal (sauf si une compression externe forte du globe existe) et il n’y a pas de signes d’inflammation oculaire (sauf lors de traumatisme). Si le nerf optique n’est pas endommagé, les réflexes photomoteurs restent normaux [1, 4].

• L’exophtalmie est souvent unilatérale sauf dans les cas de myosite des muscles masticateurs.

Selon la localisation orbitaire de la lésion, l’œil peut être dévié de son axe optique.

Si l’exophtalmie est marquée, des lésions de kératite d’exposition peuvent apparaître secondairement.

• L’examen de l’intérieur de la gueule est indispensable. Il permet d’apprécier une éventuelle douleur à l’ouverture des mâchoires, ainsi que la présence de lésions en arrière de la dernière molaire (deuxième molaire supérieure homolatérale, MS 2) (PHOTOS 3 et 4). Une masse orbitaire ou une accumulation de liquide peuvent ainsi faire protrusion à travers le plancher orbitaire non osseux et la muqueuse buccale : c’est le site privilégié pour une ponction à l’aiguille fine (voir l’ENCADRÉ “La ponction à l’aiguille fine”).

Deuxième étape : Diagnostic étiologique

Le diagnostic différentiel des causes possibles de l’exophtalmie dépend des commémoratifs, du tableau clinique, des résultats de la ponction à l’aiguille fine et des examens complémentaires (radiographie, échographie, scanner et IRM : voir l’ENCADRÉ “Indications et apports des examens complémentaires lors du diagnostic étiologique d’une exophtalmie”).

Le recueil des commémoratifs permet d’orienter le diagnostic vers un processus aigu (traumatisme, inflammation, abcès) ou chronique (tumeur, etc.).

1. Exophtalmie aiguë

Les traumatismes

Les traumatismes sont à l’origine d’hématome, d’œdème ou d’emphysème orbitaire [1, 2]. Une palpation douloureuse de la cavité orbitaire, un gonflement des tissus et des lésions intra-oculaires sont les principaux symptômes.

Lors d’œdème ou de cellulite orbitaire, des signes buccaux peuvent en outre être observés (douleur à l’ouverture, zone enflammée en relief en arrière de MS2).

Une radiographie permet de déceler d’éventuelles fractures orbitaires [3].

À l’examen échographique, des images lacunaires disséminées dans la cavité orbitaire caractérisent une cellulite orbitaire [5].

Abcès rétrobulbaire

Un abcès rétro-bulbaire peut avoir plusieurs origines : la glande salivaire zygomatique, la migration de corps étrangers, un abcès dentaire étendu, une contamination par voie hématogène ou un traumatisme (PHOTOS 7 ET 8) [4].

Une douleur à l’ouverture de la gueule, un chémosis et une procidence de la membrane nictitante sont des signes constants. La muqueuse buccale en arrière de la dernière molaire apparaît déformée, en relief et parfois blanchâtre. Une ponction à l’aiguille sous anesthésie générale permet de confirmer le diagnostic. Des altérations de l’état général peuvent être associées : fièvre, anorexie, leucocytose.

Lors de récidives, un risque de lésion du nerf optique et de fibrose orbitaire existe.

Une radiographie de la face et une échographie orbitaire peuvent être utiles. La radiographie permet en particulier de repérer des corps étrangers de nature métallique (par exemple plombs de chasse) [3]. À l’examen échographique [5], l’abcès apparaît sous la forme d’une masse fortement hétérogène, dont les bords sont nets et hyperéchogènes.

Myosites

La douleur domine le tableau clinique des inflammations de type myosite des muscles masticateurs. D’origine inconnue, mais supposée dysimmunitaire, cette affection touche toutes les races avec une prédisposition pour les bergers allemands, les dobermanns, les braques de Weimar et les samoyèdes.

Les muscles de la face (masséters, ptérygoïdiens et temporaux) sont alors gonflés et douloureux à la palpation. L’exophtalmie est bilatérale, avec un œdème palpébral et une procidence de la membrane nictitante. De la fièvre et une anorexie complètent le tableau clinique. L’ouverture de la gueule est souvent difficile, voire impossible. Une éosinophilie, ainsi qu’une augmentation de la créatine phosphokinase, sont parfois constatées [1, 6].

Une biopsie des muscles temporaux confirme le diagnostic. Un dosage sérique des anticorps antinucléaires peut être réalisé : les résultats sont souvent élevés et suggèrent une perturbation immunitaire.

Une polymyosite limitée aux seuls muscles extraoculaires est aussi décrite. Très rare, son diagnostic s’appuie sur les images du scanner ou de l’IRM.

Ostéopathie craniomandibulaire

L’ostéopathie crâniomandibulaire mérite d’être mentionnée pour sa rareté. Prolifération osseuse non néoplasique des os du crâne, elle est héréditaire chez le west Highland white terrier et se manifeste chez les chiots âgé de trois à six mois par une exophtalmie bilatérale, associée à des douleurs des mandibules et à de la fièvre.

La radiographie permet de confirmer le diagnostic.

2. Exophtalmie chronique

Tumeurs orbitaires

Les tumeurs orbitaires sont rares chez les chiens et les chats, mais font partie des causes principales d’exophtalmie (PHOTO 9). Les tumeurs primitives peuvent provenir de n’importe quel tissu orbitaire (mésenchyme, nerf, os, cartilage ou épithélium) et sont plus fréquentes chez le chien.

Chez le chat, les tumeurs métastatiques prédominent, avec principalement le lymphosarcome. Parmi les tumeurs primitives, les carcinomes, tumeurs de voisinage (sinus, oreille interne, bouche, etc.) de nature épithéliale, occupent une place importante chez cette espèce (trois quarts des tumeurs primitives) [2, 6].

L’exophtalmie apparaît de manière lente et progressive, sans douleur. La déviation de l’axe optique renseigne sur la localisation orbitaire de la lésion. Une procidence de la membrane nictitante est toujours associée. Une cécité peut se manifester si le nerf optique est comprimé ou envahi, ainsi qu’une déformation du globe sans augmentation de la pression intra-oculaire.

La radiographie du crâne peut s’avérer utile en cas d’ostéolyse, mais l’échographie, le scanner et l’IRM sont les examens complémentaires de choix. À l’examen échographique, une grande variété d’images hyper ou hypo-échogènes peut être observée, aux limites moins linéaires et/ou moins nettes que lors de kyste ou d’abcès [5].

Mucocèle

Une mucocèle de la glande zygomatique est un kyste glandulaire rare. D’origine traumatique ou spontanée, son évolution est lente et non douloureuse [1, 6]. Il s’accompagne d’une procidence de la membrane nictitante et souvent, d’une déformation de la muqueuse buccale en arrière de la dernière molaire.

Deux critères sont caractéristiques de cette affection : la déviation dorsale du globe et l’aspect “mielleux” du liquide ponctionné à l’aiguille. La ponction et l’échographie orbitaire sont les deux examens diagnostiques de choix. A l’examen échographique, la mucocèle apparaît au niveau du plancher de l’orbite comme une formation kystique hypo, voire anéchogène, dont les bords sont nets [5].

Étape 3 : Traitement

Le traitement repose sur l’origine des lésions.

Un traitement médical spécifique est entrepris en cas de traumatisme.

• Un abcès rétrobulbaire se draine par ponction de la muqueuse buccale en arrière de la dernière molaire et une antibiothérapie est administrée par voie générale.

En cas de récidive, il convient de suspecter la présence d’un corps étranger et de réaliser un antibiogramme.

• La myosite des muscles masticateurs nécessite l’administration de corticoïdes à dose immunosuppressive (prednisolone : 2 mg/kg/j au début, puis 1 mg/kg/j dès l’amélioration clinique et pendant plusieurs semaines). Une évolution vers la fibrose musculaire peut survenir secondairement et entraîner une enophtalmie.

• Lors d’ostéopathie crâniomandibulaire, un traitement anti-inflammatoire (corticoïdes ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) permet de soulager l’animal. Les lésions rétrocèdent en général spontanément vers l’âge d’un an [2, 6].

• La confirmation d’une lésion tumorale orbitaire peut s’effectuer par examen cytologique après ponction à l’aiguille par voie transconjonctivale ou transpalpébrale. Radiographie et scanner sont utiles pour estimer l’extension tumorale. Une exérèse chirurgicale après orbitotomie peut être suivie d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie selon la nature de la tumeur.

• Le traitement de choix de la mucocèle de la glande zygomatique reste l’exérèse chirurgicale. L’abord s’effectue par l’arcade zygomatique ou par la cavité buccale.

L’exophtalmie est le signe constant d’une affection de l’orbite dont les causes principales sont les traumatismes, les abcès et les tumeurs orbitaires. L’échographie et la ponction à l’aiguille fine sont les examens de choix en pratique courante. Le scanner et l’IRM peuvent s’avérer nécessaires pour un diagnostic plus précis.

Anatomie de l’orbite

Chez les chiens et les chats, l’orbite est dite « ouverte », c’est-à-dire partiellement ossifiée. Seules les parois médiale et dorsale sont osseuses et constituées de six os différents : les os frontal, lacrymal et zygomatique forment les bords de l’orbite ; les os sphénoïde, palatin et maxillaire en forment le plancher incomplet. L’orbite est fermée dorsolatéralement par le ligament orbitaire, qui relie l’os frontal à l’arcade zygomatique. La glande lacrymale principale est située sous ce ligament. La glande salivaire zygomatique est localisée en région ventrotemporale, en profondeur de l’arcade zygomatique.

L’intérieur de l’orbite est recouvert par une couche de tissu conjonctif : la péri-orbite. L’œil est mobile grâce à sept muscles extra-oculaires, innervés par les nerfs crâniens III, IV et VI. Le reste de la cavité orbitaire est remplie de graisse qui favorise les mouvements et amortit les chocs.

La ponction à l’aiguille fine

La ponction à l’aiguille fine s’effectue sous anesthésie générale, à l’aide d’aiguilles de 0,6 à 0,8 mm de diamètre et 20 à 40 mm de long et d’une seringue de 5 cm3.

Trois voies sont possibles, selon la localisation de la lésion et la préférence du praticien.

• La voie transconjonctivale (PHOTO 5) : l’aiguille est enfoncée à travers la conjonctive, le long de la sclère. Le lieu de ponction est du côté opposé à la déviation du globe. Cet abord ne permet pas d’atteindre les lésions postérieures au globe.

• La voie transcutanée est la voie de choix pour des lésions temporales. Après une tonte et une asepsie préalable, l’aiguille est implantée au-dessus ou au-dessous de l’arcade zygomatique.

• Par voie orale, la ponction s’effectue en arrière de la dernière molaire supérieure, au travers du muscle ptérygoïdien médial (PHOTO 6). Elle permet d’atteindre les lésions du plancher de l’orbite. Cette technique présenterait un risque (faible) d’hémorragie lié à la présence de l’artère palatine.

D’après [1, 2].

Indications et apports des examens complémentaires lors du diagnostic étiologique d’une exophtalmie

La radiographie est intéressante pour la recherche de corps étranger, lors de tumeur faciale (ostéolyse) et pour la recherche d’une fracture osseuse après un traumatisme [3].

L’échographie en mode A permet de mesurer la longueur axiale du globe et de différencier ainsi l’exophtalmie de la buphtalmie. Le mode B permet une exploration fine du contenu orbitaire. Une sonde de 10 Mhz est préférable [5].

Le scanner est l’examen de choix lorsqu’une bonne définition des structures osseuses est recherchée. Il est préconisé lors d’exophtalmie associée à des troubles des cavités nasales (épistaxis) ou des sinus (déformation).

L’IRM est un examen qui donne une bonne définition et une bonne résolution des lésions vasculaires et tissulaires. Il est intéressant lors d’exophtalmie isolée, sans troubles associés.

  • Clerc B. Orbite et globe dans son ensemble. In : Ophtalmologie Vétérinaire. Éditions du Point vétérinaire. Maisons-Alfort, 1997 : 467-477.
  • Jongh O, Clerc B. Conduite à tenir devant une exophtalmie. Point Vét. 1996 ; 28(178): 305-312.
  • Régnier A. L’examen radiographique en ophtalmologie. Cours du CES d’ophtalmologie de Toulouse. 1996-1997.
  • Severin GA. Orbit and globe. In : Severin’s Veterinary Ophthalmology Notes, 3e éditions. Fort Collins, 1996 : 477-495.
  • Simon M. Echographie oculaire et orbitaire. In : Examens échographiques abdominal, oculaire et nerveux du chien et du chat. Masson. Paris, 2001 : 255-272.
  • Spiess BM, Wallin-Hakanson N. Diseases of the canine orbit. In : Gelatt KN. Veterinary ophthalmology. Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore. 1991 : 515-523.

PHOTO 1. Observation du dessus de la tête d’un chien qui présente une exophtalmie : le non alignement des dômes cornéens apparaît nettement.

Anatomie osseuse du crâne et de l’orbite du chien

Chez le chien et le chat, six os constituent une cavité orbitaire dite « ouverte » : en effet, son plancher n’est qu’incomplètement ossifié (D’après le service d’anatomie de l’école vétérinaire de Toulouse).

PHOTO 2. Carlin avec strabisme divergent, lagophtalmie et protrusion physiologique des globes oculaires.

PHOTO 3. Labrador âgé de trois ans qui présente une exophtalmie de l’œil gauche, avec une procidence de la membrane nictitante (cryptoccocose orbitaire).

PHOTO 4. Même chien que sur la photo précédente : ouverture de la gueule sous anesthésie générale. Des lésions en arrière de la dernière molaire peuvent être notées (cryptoccocose orbitaire).

PHOTO 5. Ponction à l’aiguille fine par voie transconjonctivale.

PHOTO 6. Ponction à l’aiguille fine par voie orale.

PHOTO 7. Chat âgé de cinq ans : exophtalmie de l’œil droit suite à un abcès dentaire.

PHOTO 8. Chien golden retriever âgé de quatre ans : abcès de la glande nictitante et exophtalmie secondaire par poussée du globe en zone temporale.

PHOTO 9. Caniche âgé de treize ans : exophtalmie de l’œil droit liée à un chondrosarcome orbitaire.