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DERMATOLOGIE DU CHIEN
Pratiquer
CAS CLINIQUE
Auteur(s) : Véronique Mentré*, Henri-Jean Boulouis**, Lilia Boulouha***, Jacques Guillot****
Fonctions :
*Service de médecine
et chirurgie des carnivores
domestiques
7, avenue du Général-de-Gaulle,
94704 Maisons-Alfort, ENVA
**Service d’immunologie-virologie, ENVA
***Service d’anatomie
pathologique, ENVA
****Service de parasitologie-mycologie-dermatologie, ENVA
La particularité de ce cas de pemphigus réside dans la gestion des trois volets de la prise en charge : la réanimation médicale, le traitement des surinfections bactériennes et fongiques et celui de l’affection auto-immune.
Si le pemphigus foliacé est la dermatose auto-immune la plus fréquente chez le chien, le pemphigus vulgaire demeure une forme rare et de pronostic réservé.
La première description d’un cas de pemphigus vulgaire chez le chien remonte à 1975 [8].
Les animaux d’âge moyen ou avancé sont davantage atteints, sans prédisposition de sexe ni de race.
Le cas décrit est celui d’un springer spaniel âgé de neuf ans qui a présenté de multiples surinfections cutanées et dont l’évolution a été rapidement fatale.
• Un chien springer spaniel mâle âgé de neuf ans est présenté en urgence.
Des ulcères cutanés non prurigineux sont apparus progressivement ; ils évoluent depuis environ un mois et sont infectés.
Localisés d’abord autour de la bouche et dans les espaces interdigités, ils se sont étendus aux oreilles, à l’anus et aux zones de frottement (coudes, tarses, etc.). Ils n’ont jamais occasionné de prurit.
• Le chien a été précédemment présenté à un confrère et un premier traitement a été administré à base d’amoxicilline (Clamoxyl®, 20 mg/kg par voie orale, deux fois par jour pendant dix jours) et de prednisone (Cortancyl®(1), 1 mg/kg par voie orale, une fois par jour pendant sept jours). Devant l’absence d’amélioration, de la marbofloxacine a été ajoutée (Marbocyl®, 2,5mg/kg par voie orale une fois par jour pendant sept jours). Les lésions s’étendant, le chien a été placé sous clindamycine (Antirobe®, 10 mg/kg par voie orale une fois par jour pendant sept jours), tout en continuant l’amoxicilline et la prednisone.
• La réalisation d’une biopsie cutanée a mis en évidence l’existence d’une dermite à médiation immunitaire ou auto-immune, mais la présence des infections secondaires marquées n’a pas permis de préciser le diagnostic.
Malgré les traitements, l’état du chien a continué à se dégrader, ce qui a motivé la consultation en urgence.
Le chien présente un abattement marqué. La température rectale est de 39,7 °C. Les muqueuses sont de couleur rouge brique. Les nœuds lymphatiques poplités et préscapulaire gauche sont hypertrophiés. Un ptyalisme est rapporté par le propriétaire (PHOTO 1).
Une dyspnée de type obstructif inspiratoire marqué est notée. Elle est attribuée à une obstruction partielle des narines par des croûtes, ainsi qu’aux ulcérations visibles dans les narines et qui s’étendent probablement caudalement.
De nombreuses ulcérations sont présentes dans la cavité buccale. Une gingivite et une glossite marquées sont notées, ainsi qu’une douleur à l’ouverture de la bouche.
Les pavillons auriculaires sont érythémateux. Quelques lésions ulcérées suintantes sont observées sur la face interne des pavillons (PHOTO2). De nombreuses lésions ulcératives et suintantes, parfois recouvertes de croûtes, sont présentes aux marges anales, autour du prépuce, sur la truffe, sur les coussinets et dans les espaces interdigités. Les espaces interdigités sont en outre recouverts d’un enduit blanchâtre.
Une lésion à l’emporte-pièce recouverte d’une croûte est visible entre les deux épaules (PHOTO 3). Les coudes et les tarses présentent d’importantes escarres ulcérées et suintantes (PHOTO 4).
Le chien présente des lésions ulcératives localisées principalement à la cavité buccale, aux jonctions cutanéomuqueuses et aux extrémités, avec un retentissement sur l’état général. Le diagnostic différentiel inclut donc :
- une dermatose auto-immune (pemphigus vulgaire, pemphigus paranéoplasique, pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde des muqueuses, maladie aux IgA linéaires, pemphigus foliacé, lupus érythémateux disséminé) ;
- une leishmaniose ;
- un mycosis fongoïde ;
- un syndrome hépatocutané ;
- une réaction cutanée médicamenteuse (érythème polymorphe majeur ou nécrolyse épidermique toxique) ;
- une candidose cutanéomuqueuse.
L’examen des urines par bandelette urinaire, effectué pour rechercher une protéinurie (présente lors de lupus érythémateux disséminé et de leishmaniose), se révèle normal.
Les résultats de l’examen biochimique sont normaux (voir le TABLEAU “Analyses biochimiques”).
Une numération et une formule sanguines révèlent une leucocytose liée à une neutrophilie régénérative, une éosinophilie et une monocytose (voir le TABLEAU «Analyses hématologiques»).
• Des calques sont réalisés au niveau des espaces interdigités. L’examen du produit de ces calques, après coloration, révèle la présence de nombreux bacilles. La mise en culture mycologique de produits de raclage et le repiquage sur milieu PCB (pomme de terre, carottes, bile) permettent l’isolement de levures appartenant à l’espèce Candida albicans.
• Des cultures bactériologiques réalisées sur divers écouvillonnages des lésions interdigitées et des escarres permettent d’isoler de nombreux germes pathogènes, parmi lesquels Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus et Enterococcus faecalis. Des antibiogrammes sont réalisés pour ces quatre germes. Tous, sauf Enterococcus faecalis, sont sensibles à l’enrofloxacine et aucun des quatre germes n’est sensible à la céfalexine. Il s’agit de germes classiquement rencontrés lors d’infections cutanées.
Des biopsies cutanées sont réalisées sous anesthésie générale, en plusieurs points (espaces interdigités, babines, truffe et lésion interscapulaire), à la jonction des zones lésées et des zones saines.
Elles permettent d’observer une acanthose et une hyperkératose orthokératosique de l’épiderme, ainsi que de multiples zones de clivage suprabasal avec présence de vésicules (PHOTO 5). Le plancher est constitué par une rangée de cellules épithéliales basales qui restent attachées par leur base à la membrane basale (image caractéristique des cellules « en rangée de pierres tombales ») (PHOTO 6). Le derme présente un discret infiltrat inflammatoire périvasculaire à périannexiel composé de granulocytes neutrophiles, de lymphocytes, de plasmocytes et de mastocytes. De nombreuses bactéries sont également visualisées et témoignent d’une surinfection bactérienne marquée, mais aucune levure n’est observée.
L’aspect histologique est celui d’une affection auto-immune et, plus précisément, d’un pemphigus vulgaire.
Une immunofluorescence directe, qui utilise un anticorps anti-IgG (H + L)(2), est réalisée sur deux biopsies cutanées placées dans du liquide de Michel. Chaque biopsie est prélevée à la périphérie des lésions cutanées interscapulaires.
Une légère fluorescence en résille des kératinocytes situés au-dessus de la couche basale est observée. La fluorescence est nettement marquée pour la jonction dermo-épidermique.
Le tableau clinique et les résultats des examens complémentaires permettent d’établir un diagnostic de pemphigus vulgaire, compliqué de surinfections bactériennes multiples et d’une candidose cutanée.
• En raison de l’état général de l’animal, son hospitalisation est décidée. Dans l’attente des résultats des examens complémentaires et en raison de la forte suspicion clinique de dermatose auto-immune surinfectée, un traitement est mis en place à base de céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour), d’acide tolfénamique pour son effet antipyrétique (Tolfédine®, 4 mg/kg par voie intraveineuse, une fois par jour) et de méthylprednisolone à dose immunosuppressive (Solu-Médrol®, 2mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour).
• Le troisième jour, l’hyperthermie a disparu et l’administration d’acide tolfénamique est arrêtée. Des bains quotidiens, ainsi que des désinfections locales à la chlorhexidine sont effectués afin de limiter les surinfections.
L’état général de l’animal s’améliore, mais il reste incapable de s’alimenter en raison des lésions buccales. Une sonde nasogastrique est donc mise en place au troisième jour d’hospitalisation et permet une alimentation entérale à l’aide d’un aliment liquide (Fortol®).
• Au quatrième jour d’hospitalisation, les résultats des calques et la visualisation au microscope de bacilles conduisent à l’ajout d’enrofloxacine (Baytril®, 5 mg/kg par voie intraveineuse, une fois par jour). L’identification définitive de Candida albicans n’est pas obtenue (culture positive mais pas de visualisation directe). Néanmoins, devant la suspicion clinique (enduit blanchâtre des lésions), un traitement antifongique à base de kétoconazole est débuté (Kétofungol®, 5 mg/kg par voie orale, deux fois par jour).
Les signes de surinfections régressent rapidement et les lésions présentent un aspect quasi sec. Cette évolution concorde avec les résultats des antibiogrammes reçus par la suite. Il est cependant difficile de faire la part, dans le processus pathogène local, des germes pathogènes opportunistes tels que Pseudomonas aeruginosa et des germes de colonisation présents dans l’environnement tels qu’Enterococcus faecalis.
• Au sixième jour d’hospitalisation, les lésions se sont largement étendues, avec l’apparition d’ulcères sur la face externe des oreilles et le tour des yeux. Les lésions à l’emporte-pièce tendent à se rejoindre pour former de larges plages d’ulcération. Une simple traction douce sur les poils suffit à arracher l’épiderme (signe de Nikolsky positif). Une conjonctivite est également notée.
Les résultats des analyses histologiques et l’absence de réponse aux corticoïdes à dose immunosuppressive conduisent à la mise en place d’un traitement mixte à base de méthylprednisolone (Solu-Médrol®, 1 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour) et d’azathioprine(1) (Imurel®, à la dose d’induction de 2mg/kg par voie orale en une prise). Le chien commence à montrer des signes de douleur et de prurit sur tout le corps. Un patch de fentanyl(1) (Durogésic®, 2 μg/kg) est donc posé. Le prurit, qui persiste malgré les doses élevées de glucocorticoïde administrées et l’apparent contrôle des surinfections, reste inexpliqué. La propriétaire n’a pas souhaité la réalisation d’autres examens qui auraient pu permettre de déterminer si un nouvel élément était apparu pour justifier ce prurit.
• Au dixième jour d’hospitalisation, les lésions se sont encore aggravées et le chien souffre visiblement, malgré son patch : la propriétaire décide de le faire euthanasier à son domicile. La réalisation d’une autopsie n’a donc pas été possible.
Le pemphigus vulgaire est une affection rare chez le chien, dont la pathogénie est de mieux en mieux comprise. L’antigène cible principal semble être, comme chez l’homme, la desmogléine 3. Cette glycoprotéine transmembranaire, de la famille des cadhérines, assure une partie de l’adhérence intercellulaire dévolue au desmosome. Elle est surtout exprimée dans les couches épidermiques suprabasales [13].
Le diagnostic repose sur l’anamnèse, la clinique et les examens complémentaires.
• Comme pour le cas décrit dans cet article, le tableau clinique est souvent évocateur, avec des vésicules de grande taille, qui font rapidement place à des zones ulcérées. Les vésicules n’ont pas été visualisées chez ce chien, car l’évolution datait déjà de plus de trois semaines. En revanche, l’atteinte des jonctions cutanéomuqueuses, de la sphère buccale (touchée dans plus de 90 % des cas) et des zones de contact, a été retrouvée. Quelques cas ont néanmoins été décrits sans atteinte muqueuse.
Une atteinte des griffes est possible [2, 6, 7, 11].
La gingivite et la glossite très marquées, accompagnées d’une dysphagie et d’un ptyalisme (observés dans ce cas), semblent être spécifiques du pemphigus vulgaire [4].
Les surinfections, qu’elles soient bactériennes ou fongiques, sont presque systématiques et d’installation rapide [2, 5]. Non traitées, elles peuvent conduire à une septicémie.
L’examen clinique peut mettre en évidence un signe de Nikolsky positif : la pression digitée sur la peau entraîne un glissement de l’épiderme lié à l’acantholyse suprabasale [4]. Ce signe semblait présent dans le cas décrit.
• Les examens biochimiques et hématologiques ne sont pas spécifiques. Ils peuvent toutefois servir à évaluer l’état général d’un animal fortement débilité. Ils révèlent en général une neutrophilie liée aux surinfections. Ces examens peuvent également servir de base aux contrôles des traitements (toxicité hépatique du kétoconazole et toxicité médullaire de l’azathioprine(1)), mais il convient de prendre en compte des modifications secondaires liées à l’administration de glucocorticoïdes.
• Le diagnostic de certitude repose surtout sur les examens histologiques. Les biopsies doivent être réalisées si possible après le traitement des surinfections. Néanmoins, cela retarde souvent le diagnostic aux dépens d’un traitement précoce [5]. L’aspect des biopsies, tel qu’il a été observé dans le cas décrit, est typique du pemphigus vulgaire [9].
• Les analyses immunologiques sont également intéressantes car l’interprétation des examens histologiques est parfois rendue délicate par la présence de surinfections. Dans le cas décrit, deux des prélèvements se sont ainsi révélés ininterprétables.
L’immunofluorescence directe vise à mettre en évidence des dépôts d’auto-anticorps sur la membrane des kératinocytes : des IgG et parfois des IgM, des IgA et/ou la fraction C3 du complément (dans les zones d’acantholyse uniquement). Sa spécificité et sa sensibilité sont de 50 % environ [9].
La méthode immunohistologique peroxydase-antiperoxydase, qui permet de montrer la présence de dépôts d’IgG et de la fraction C3 du complément dans les espaces interkératinocytaires, est encore sujette à controverse car elle comporte également de nombreux faux positifs et faux négatifs.
Ces faibles performances ont incité au développement de techniques indirectes de recherche d’anticorps circulants dirigés contre des déterminants antigéniques cutanés. L’immunofluorescence indirecte est moins fiable chez le chien que chez l’homme, avec de nombreux faux positifs et faux négatifs [1, 3, 9]. Des méthodes immuno-enzymatiques (ELISA) à l’aide d’antigènes définis sont déjà disponibles chez l’homme [1, 3, 12].
• Le pronostic des cas de pemphigus vulgaire sans traitement est très réservé. Avec traitement, il devient de réservé à bon. Des rémissions de plusieurs mois, voire de plusieurs années, ont été décrites [5, 12], mais l’euthanasie est souvent demandée par les propriétaires suite à l’apparition d’effets secondaires des traitements.
• La particularité du cas présenté réside dans la gestion des trois volets du traitement : la réanimation médicale, la gestion des surinfections bactériennes et fongiques et le traitement de l’affection auto-immune elle-même.
• Divers traitements du pemphigus vulgaire ont été décrits mais ils ont tous la même visée immunosuppressive [5, 9]. Le plus fréquent consiste en l’administration de glucocorticoïdes (prednisolone le plus souvent) à dose immunodépressive (2 à 6 mg/kg/j). En cas d’échec, comme dans le cas décrit, il est possible d’associer les glucocorticoïdes à des immunosuppresseurs tels que l’azathioprine(1) (1 à 2mg/kg en une prise). Les effets secondaires de ces traitements (en particulier des glucocorticoïdes) sont fréquents et parfois difficilement supportables par les propriétaires (polyurie, troubles gastro-intestinaux, Cushing iatrogène, thrombo-embolie pour les glucocorticoïdes et suppression médullaire pour l’azathioprine(1)).
D’autres tentatives de traitement ont également été décrites : chrysothérapie à base d’aurothioglucose(1) [12] ou traitement à base d’héparine(1) [10]. Les résultats ont été encourageants, mais le nombre de cas décrits est très faible.
• Dans le cas présenté ici, devant l’échec des traitements classiques, il aurait pu être intéressant de tenter une de ces dernières options thérapeutiques.
Le pemphigus vulgaire est peu décrit chez le chien. Ce cas permet de rappeler sa présentation clinique évocatrice et l’utilité des examens histopathologiques dans le diagnostic des affections cutanées complexes. En effet, c’est souvent la rapidité du diagnostic et donc la mise en place du traitement qui conditionnent l’efficacité de celui-ci et la survie du chien. L’intérêt du cas présenté dans cet article réside dans ses multiples complications et dans son évolution. Si le contrôle des surinfections bactériennes et fongiques a été un succès, aucun résultat n’a été obtenu sur la maladie auto-immune elle-même. La cinétique rapide de la forme de glucocorticoïdes utilisée pourrait être mise en cause, mais cela reste une hypothèse.
→ Devant un tableau clinique évocateur d’une dermatose auto-immune, seul un examen histopathologique permet d’identifier l’affection en cause.
→ Lors de dermatose à médiation immune, les surinfections bactériennes ou fongiques sont fréquentes et d’installation rapide.
→ Les examens immunohistochimiques sont sujets à controverse car la spécificité et la sensibilité sont au mieux de 50 % (immunofluorescence directe).
→ Le contrôle d’une maladie auto-immune est amélioré lorsque la mise en place du traitement immunosuppresseur est précoce.
À l’équipe du laboratoire de bactériologie-immunologie de l’ENVA, à Geneviève Marignac (Service de parasitologie-mycologie-dermatologie, ENVA) ainsi qu’à Maud Castaignet et Edwige Issenmann.
