Le point Vétérinaire n° 240 du 01/11/2003
 

L’URÉTROGRAPHIE RÉTROGRADE

Pratiquer

IMAGERIE

Laurent Couturier

Résident en Imagerie médicale
École nationale
vétérinaire d’Alfort
7, avenue du Général de Gaulle
94704 Maisons-Alfort cedex

Chez un chien victime d’un traumatisme du bassin, le fonctionnement de l’appareil urinaire doit être évalué précocement : l’urétrographie rétrograde peut alors être une aide précieuse.

Résumé

Un chiot rottweiller mâle âgé de trois mois est référé par son vétérinaire traitant pour une fracture du fémur droit suite à un accident de la voie publique quelques heures auparavant. L’examen clinique révèle une palpation abdominale ferme et douloureuse. L’animal n’a pas uriné depuis le traumatisme. Une échographie abdominale permet de suspecter une avulsion de la vessie, confirmée par la réalisation d’une urétrographie rétrograde. Cet examen, réalisé sous anesthésie générale, requiert des clichés abdominaux de référence, réalisés avant l’injection du produit de contraste, qui sont ensuite comparés aux clichés effectués pendant l’injection du produit de marquage iodé au moyen d’une sonde de Foley. Cet examen est indiqué dans les cas de suspicion d’inflammation, de sténose, de tumeur ou de rupture de l’urètre, où lorsqu’un calcul est recherché. Les signes radiographiques sont des défauts de remplissage ou des extravasations du produit de contraste.

Les accidents de la voie publique sont souvent à l’origine de fractures du bassin. Le bassin protège de nombreuses structures, dont l’urètre, et tout traumatisme dans cette région peut être à l’origine de lésions du bas appareil urinaire. Il est donc primordial d’explorer ces organes, notamment par le biais des examens d’imagerie.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Un chiot rottweiler mâle âgé de trois mois est présenté en consultation.

Le propriétaire rapporte un accident de la voie publique avec un véhicule roulant à faible vitesse quelques heures auparavant. Le chiot présente des signes de douleur abdominale. Il est en état de choc avec une polypnée sévère, et présente une boiterie avec suppression d’appui du membre pelvien droit.

Le vétérinaire traitant a réalisé des clichés radiographiques du bassin et a mis en place un traitement d’urgence (injection intraveineuse d’hémisuccinate de méthylprednisolone, Solu-Médrol®, 30 mg/kg et de céfalexine, Rilexine® injectable 15 mg/kg). L’examen radiographique a révélé une disjonction épiphyso-métaphysaire de la partie proximale du fémur droit (fracture épiphysaire de type Salter Harris II, PHOTO 1). L’animal est référé pour un traitement chirurgical de la fracture et pour poursuivre la réanimation médicale.

2. Examen clinique

L’animal est abattu et reste en décubitus latéral. Ses muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire est normal (< 2 secondes).

L’auscultation thoracique révèle une tachycardie à 200 battements par minute sans bruit surajouté. L’animal présente une polypnée marquée.

À la palpation, l’abdomen est tendu et douloureux, l’auscultation des bruits digestifs est impossible. L’animal n’a pas uriné depuis le traumatisme.

L’examen neurologique ne révèle rien d’anormal.

3. Hypothèses diagnostiques

• La fréquence cardiaque augmentée et la polypnée sont compatibles avec un état de choc, une hypovolémie ou une hémorragie.

• Le syndrome abdominal aigu suite à un traumatisme oriente le diagnostic vers une hémorragie, une rupture de la rate ou une rupture de l’appareil urinaire.

4. Examens complémentaires

• Face à la dyspnée présentée par cet animal, des clichés radiographiques du thorax sont réalisés et ne montrent pas d’anomalie.

• Un sondage urinaire est réalisé et permet de retirer 380 ml d’urine teintée de sang (bandelette urinaire : sang +++, protéines +++, leucocytes +++, densité urinaire à 1,020).

• Un bilan sanguin est réalisé (voir le TABLEAU “ Examens biochimiques sanguins et du liquide d’épanchement abdominal ”) et montre une augmentation de l’urémie, de la créatininémie et de la kaliémie.

• Face au syndrome abdominal aigu présenté par cet animal, une exploration échographique s’avère indispensable. Un traumatisme de l’appareil urinaire est suspecté, compte tenu de l’absence de miction constatée. L’échographie est un examen complémentaire intéressant car l’ensemble des organes abdominaux est accessible de manière non invasive.

L’échographie abdominale révèle un épanchement abdominal abondant et la présence d’une poche liquidienne compatible avec un globe vésical. Aucune brèche vésicale n’est observée. La paroi de la vessie est d’épaisseur normale (<2 mm) avec les différentes couches bien visibles : deux couches hyperéchogènes qui représentent la séreuse et la sous-muqueuse séparées par une couche anéchogène qui correspond à la musculeuse. La muqueuse, hypoéchogène, n’est généralement visible que lors de faible état de réplétion de la vessie.

L’examen de la région caudale de la vessie ne permet pas d’identifier le col vésical ni la portion proximale de l’urètre et fait suspecter une rupture à ce niveau. La vessie est en outre identifiée très crânialement dans l’abdomen. Lors de rupture de la paroi vésicale, il est courant d’observer un collapsus vésical plus ou moins marqué et le site de lésion pariétale est souvent difficilement visualisable.

• Une hypothèse d’avulsion traumatique de la vessie est alors émise (PHOTOS 2 ET 3). Au cours de l’examen échographique, 5 ml de liquide d’épanchement sont prélevés par paracentèse. Ce liquide présente une couleur claire plutôt jaune et est compatible avec de l’urine. Les valeurs des dosages de la créatinine (733 µmol/l, valeur usuelle inférieure à 135 µmol/l) et du potassium (>12mmol/l, valeurusuelle inférieure à 5,6 mmol/l) sont très augmentées comparativement aux valeurs sanguines (notamment la créatinine, molécule qui par sa taille est absorbée moins rapidement que l’urée par le péritoine, ce qui en fait un bon indicateur de la présence d’un uropéritoine), ce qui renforce l’hypothèse de rupture de l’appareil urinaire.

• Une urétrographie par voie rétrograde est alors réalisée (voir le TABLEAU “ Indications, technique et interprétation de l’urétrographie ”). Cet examen permet de souligner l’urètre par un produit de contraste et de révéler une éventuelle fuite de produit de contraste lors de traumatisme urétral, notamment lorsqu’elle est située dans la portion intrapelvienne de l’urètre. L’échographie en effet ne permet pas de localiser précisément une rupture urétrale ou vésicale. Ce sont les signes indirects tels que l'épanchement abdominal, le déplacement d’organe, l'impossibilité de visualiser le col vésical et l’urètre proximal, l'adhérence d’épiploon sur le site de rupture vésical (non observée dans le cas présenté) et le collapsus vésical qui permettent de suspecter une telle lésion. L’urétrographie est donc indispensable pour confirmer le diagnostic.

• Les radiographies sans préparation révèlent la présence d’une opacité ovalaire de 12 cm dans l’abdomen caudal et dorsal, compatible avec une vessie déplacée crânialement et dorsalement ou un hématome (la vessie serait alors collabée et non visible sur les radiographies sans préparation). Une perte de contraste généralisée est également notée. Elle est compatible avec un épanchement abdominal (PHOTO 4).

• Cinq millilitres de iohexol(1) (Omnipaque® 300) mélangés à cinq millilitres d’eau stérile sont injectés après cathétérisation urétrale et un cliché de profil est pris pendant l’injection. Le produit de contraste est identifié dans les différentes portions de l’urètre, ainsi qu’au niveau du col de la vessie. Il diffuse ensuite ventralement le long de la paroi abdominale et aucune trace de produit de contraste n’est notée dans l’opacité ovalaire supposée être la vessie (PHOTO 5).

• Une urographie intraveineuse aurait pu alors être réalisée afin de confirmer que cette opacité correspond à la vessie et aurait également permis d’écarter une rupture urétérale associée. Il est important de garder à l’esprit que la palpation ou la visualisation d’un globe vésical par les examens d’imagerie n’exclut pas un traumatisme du bas appareil urinaire. En effet, le sphincter urétral peut se fermer de manière réflexe lors de traumatisme urétral (comme cela a certainement été le cas ici) et la vessie apparaît alors “ remplie ” à l’échographie et sur les radiographies sans préparation.

5. Diagnostic

Le diagnostic d’avulsion traumatique de la vessie est confirmé par la réalisation de l’urétrographie rétrograde, l’échographie abdominale ayant permis auparavant de la suspecter.

6. Traitement et évolution

• Une fluidothérapie est mise en place : perfusion intraveineuse de Plasmohès®(1) puis de Ringer lactate, associée à un traitement analgésique (morphine(1) à 0,1 mg/kg par voie intramusculaire).

• Une laparotomie exploratrice est réalisée. L’avulsion complète de la vessie est confirmée et le site de rupture est identifié après cathétérisme urétral (PHOTO 6). Cependant, l’état macroscopique de la paroi vésicale rend toute tentative de traitement illusoire. Elle apparaît en effet complètement nécrosée et noire (PHOTO 7) et la vascularisation est presque inexistante.

• Face au pronostic désespéré, une euthanasie est réalisée avant la fin de l’anesthésie.

Discussion

La technique de l’urétrographie rétrograde a été décrite dès la fin des années 70 et repose sur un protocole clairement établi.

Les indications sont l’exploration d’une lésion du bas appareil urinaire lors de traumatisme du bassin [2], de suspicion d’urétrite, de sténose urétrale, de tumeur de l’urètre, de malformation, de calcul urétral [8].

1. Réalisation pratique de l’urétrographie rétrograde

Si le contexte n’est pas urgent, il convient de pratiquer un lavement la veille de l’examen.

• Après anesthésie de l’animal (l’anesthésie peut éventuellement être évitée dans le cas d’un animal en état de choc), des radiographies sans préparation de l’abdomen caudal (incidences latérale et ventrodorsale) sont réalisées avant l’injection de produit de contraste [9]. Elles permettent de vérifier, d'une part que les constantes sont satisfaisantes, d’autre part, la vacuité du côlon et enfin, elles servent de clichés de comparaison pour les suivants.

• Le produit de contraste doit être iodé hydrosoluble ionique ou non (exemple : iohexol(1) (Omnipaque®) ou iopamidol(1) ( Iopamiron®). Sa concentration est généralement de l’ordre de 300 à 400 mg d’iode par millilitre, dilué de moitié avec de l’eau stérile.

• Un cathéter de Foley est introduit dans l’urètre (ou à défaut une sonde urinaire classique, le prépuce devant être clampé sur la sonde pour éviter tout reflux à l’aide d’une pince à coprostase atraumatique). Il convient de remplir la sonde de produit de contraste avant l’introduction afin d’éviter l’injection d’air (risque d’embolisation suite à un reflux urétrocaverneux). Chez le mâle, l’extrémité de la sonde arrive à la moitié de l’os pénien [9]. Le ballonnet de la sonde de Foley est alors rempli de sérum physiologique ou d’air afin d’éviter tout reflux.

• L’animal étant placé en décubitus latéral, environ 10 millilitres de produit de contraste sont injectés sous pression.

• Le premier cliché est réalisé rapidement en fin d’injection lorsque les deux derniers millilitres de produit sont injectés [8]. Des incidences ventrodorsale, et surtout oblique gauche (dextroventro-sinistrodorsale oblique) ou oblique droite (sinistroventro-dextrodorsale oblique) sont réalisées, en répétant à chaque fois la procédure d’injection nécessaire pour distendre la lumière urétrale. Les vues obliques sont intéressantes pour s’affranchir de la superposition de la partie prostatique de l’urètre avec l’os pénien (les membres sont ramenés vers l’avant).

• Chez la femelle, la sonde de Foley est introduite dans le vestibule du vagin, le ballonnet est ensuite gonflé afin d’empêcher tout reflux, puis le produit de contraste est injecté sous pression dans le vagin, ce qui force son passage à travers le sphincter urétral externe.

• Une urographie intraveineuse peut être réalisée lors de suspicion de rupture d’un uretère ou lorsque l’urétrographie est normale ou n’a pas marqué la vessie en présence d’un uropéritoine.

2. Complications possibles

• Des complications peuvent survenir lors de la réalisation d’une urétrographie rétrograde : cystite hémorragique, cystite ulcérative, voire rupture vésicale dans les cas les plus graves, ou pyurie.

• Ces complications semblent résulter d’une distension trop grande de la vessie avant la réalisation de l’urétrographie et surviennent préférentiellement chez des animaux déjà atteints de cystite [5].

3. Interprétation de l’examen

• L’aspect radiographique de l’urètre est relativement constant. Celui-ci comprend trois régions identifiables sur les radiographies [8] :

– l’urètre prostatique qui s’étend de la vessie au bord caudal de la prostate ;

– l’urètre membraneux qui s’étend du bord caudal de la prostate aux bulbes urétraux du pénis chez le chien ou glandes bulbo-urétrales chez le chat (région de l’arcade ischiatique) ;

– l’urètre pénien qui s’étend de l’arcade ischiatique à l’extrémité du pénis.

• Après injection de produit de contraste, la muqueuse normale est lisse et aucune image par soustraction n'est notée.

Généralement, l’urètre apparaît plus étroit en regard de l’arcade ischiatique, ainsi que sur sa portion prostatique, sans qu’aucun signe d’affection prostatique ne soit présent. En réalité, le diamètre de l’urètre prostatique varie selon le degré de réplétion de la vessie, le statut de l’animal (vigile, tranquillisé ou anesthésié) et ne correspond pas à des signes qui traduisent une affection prostatique [8]. En effet, une vessie distendue au préalable induit une augmentation du diamètre de l’urètre proximal (urètre prostatique chez le mâle) dans les deux sexes. En revanche, aucune augmentation de la taille de l’urètre membraneux et pénien n’est notée chez le chien mâle [6]. Du produit de contraste peut aussi être visualisé dans les canaux prostatiques [8].

• Les signes radiographiques d’affection urétrale sont classés en deux catégories : les défauts de remplissage et l’extravasation de produit de contraste.

Les défauts de remplissage sont :

– intraluminaux : bulles d’air ovales aux marges fines et régulières, calculs aux marges et formes plus ou moins régulières, caillots sanguins aux formes irrégulières et aux marges floues ;

– intramuraux : irrégularité de la surface muqueuse urétrale avec sténose ou élargissement de l’urètre, secondaire à une tumeur, une urétrite ou un tissu cicatriciel (par exemple secondaire à un sondage traumatique) ;

– extramuraux : amincissement urétral lisse et régulier, secondaire à une compression de l’urètre par une masse externe, comme un kyste paraprostatique ou une tumeur prostatique [9].

• L’extravasation de produit de contraste indique une rupture de la continuité de l’urètre. Le produit de contraste peut alors se retrouver :

– dans la cavité abdominale (comme dans le cas présenté ici) ;

– dans la circulation veineuse (lors de reflux urétrocaverneux) ;

– dans les tissus péri-urétraux rétropéritonéaux (par exemple lors de lacération urétrale suite à un sondage trop violent ou lors de fracture de l’os pénien).

4. Autres techniques

D’autres techniques d’imagerie permettent l’exploration du bas appareil urinaire lors de suspicion de traumatisme [3, 4].

• L’échographie en mode 2D souffre en général d’un manque de sensibilité et ne permet, dans de nombreux cas, que de suspecter une avulsion de la vessie, comme pour le cas présenté.

• En raison du caractère urgent d’une lésion vésicale et de la nécessité d’établir un diagnostic précoce, d’autres méthodes comme la cystosonographie de contraste ont été étudiées [3]. Cette technique consiste en l’injection d’une solution saline contenant des microbulles d’air dans la vessie au moyen d’un cathéter urinaire : une échographie de la vessie est réalisée au moment de l’injection. La visualisation des microbulles qui passent de la lumière vésicale dans le liquide d’ascite permet le diagnostic d’une rupture de la vessie. La solution utilisée est préparée à l’aide de deux seringues dont l’une contient 30 millilitres de soluté et l’autre 3 millilitres d’air, reliées à un cathéter vésical par un robinet à trois voies, et est injectée en bolus en 10 secondes environ.

L’urétrographie rétrograde est une technique d’imagerie ancienne, mais qui conserve son intérêt lors de suspicion de traumatisme vésical ou urétral. Un cathétérisme vésical pour retirer de l’urine ne permet pas en effet d’exclure une brèche vésicale ou urétrale. L’échographie seule est étroitement liée à l’expérience de l’opérateur et souffre d’un manque de sensibilité ; la mise en évidence de lésions urétérales, pelviennes ou pyéliques constituent ses indications préférentielles [4, 7]. En revanche, l’échographie après l’injection de microbulles d’air dans la vessie est une aide précieuse au diagnostic et semble être une technique à privilégier lors de suspicion de traumatisme vésical.

  • (1) Médicament à usage humain.

ATTENTION

La palpation ou la visualisation d’un globe vésical par les examens d’imagerie n’exclut pas un traumatisme du bas appareil urinaire.

Points forts

L’échographie en mode 2 D souffre en général d’un manque de sensibilité et ne permet, dans de nombreux cas, que de suspecter une avulsion de la vessie.

L’examen de choix lors de suspicion d’avulsion de la vessie est l’urétrographie rétrograde qui permet de localiser la rupture vésicale et/ou urétrale.

L’urétrographie rétrograde est réalisée de préférence sous anesthésie générale.

Les signes radiographiques d’affection urétrale sont classés en deux catégories : les défauts de remplissage et l’extravasation de produit de contraste.

ATTENTION

Lors d’urétrographie rétrograde, les vues obliques sont intéressantes pour s’affranchir de la superposition de la partie prostatique de l’urètre avec l’os pénien.

En savoir plus

– Besso J, Ruel Y. Imagerie de l’appareil urinaire. Techniques d’imagerie des reins et des uretères. Point Vét. 2001 ; 32(n° spécial “ Urologie et néphrologie clinique du chien et du chat ”): 52-59.

– Ruel Y, Besso J. Imagerie du bas appareil urinaire. Radiographie et échographie du bas appareil urinaire. Point Vét. 2001 ; 32(n° spécial “ Urologie et néphrologie clinique du chien et du chat ”): 44-51.

– Hébert F, Cotard J.-P. La cystoscopie flexible chez le chien. Point Vét. 1998 ; 29(193): 733-741.

Remerciements : au Dr Claude Carozzo.

  • 1 - Barthez PY. Technique en radiologie des petits animaux. Ed. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. Paris. 1997 : 180 pages.
  • 2 - Bjorling DE. Traumatic injuries of the urogenital system. Vet. Clin. N. Amer-Small Anim. Pract.1984 ; 14(1): 61-76.
  • 3 - Côté E, Carrol MC, Beck KA et coll. Diagnosis of urinary bladder rupture using ultrasound contrast cystography : in vitro model and two case-history reports. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002 ; 43(3): 281-286.
  • 4 - FelkaiI CS, Voro S K, Feyves B. Lesions of the renal pelvis and proximal ureter in various nephro-urological conditions : an ultrasonographic study. Vet. Radiol. Ultrasound. 1995 ; 36(5): 397-401.
  • 5 - Johnston GR, Stevens JB, Jessen CR et coll. Complications of retrograde contrast urethrography in dogs and cats. Am. J. Vet. Res.1982 ; 44(7): 1248-1256.
  • 6 - Johnston GR, Jessen CR, Osborne CA. Effects of bladder distention on canine and feline urethrography. Vet. Radiol.1983 ; 24(6): 271-277.
  • 7 - Lamb CR, Gregory SP. Ultrasonographic findings in 14 dogs with ectopic ureter. Vet. Radiol. Ultrasound.1998 ; 39(3): 218-223.
  • 8 - ThrallL DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. Fourth edition, Ed. Saunders company, 2002 : 663 pages.
  • 9 - Ticer JW, Spencer CP, Ackerman N. Positive contrast retrograde urethrography : a useful procedure for evaluating urethral discorders in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 1980 ; 21(1): 2-11.

PHOTO 1. Radiographie ventro-dorsale des hanches révélant une fracture de type Salter Harris II de la partie proximale du fémur droit.

PHOTO 2. Échographie abdominale : épanchement abdominal sévère, globe vésical, suspicion d’avulsion traumatique de la vessie (mise en évidence sur l’examen dynamique).

PHOTO 3. Échographie abdominale : épanchement abdominal sévère, globe vésical, suspicion d’avulsion traumatique de la vessie (mise en évidence sur l’examen dynamique).

PHOTO 4. Radiographie sans préparation : un déplacement crâniodorsal de la vessie (soulignée par des flèches ) ainsi qu’un épanchement abdominal sont observables.

PHOTO 5. Urétrographie rétrograde : diffusion du produit de contraste ventralement le long de la paroi abdominale.

PHOTO 6. Rupture urétrale avec sortie du cathéter urinaire rétrograde par le site de rupture (identifiée par une flèche) et aspect macroscopique de la paroi vésicale après laparotomie exploratrice.

PHOTO 7. Rupture urétrale avec sortie du cathéter urinaire rétrograde par le site de rupture (identifiée par une flèche) et aspect macroscopique de la paroi vésicale après laparotomie exploratrice.

Examens biochimiques sanguins et du liquide d’épanchement abdominal

Indications, technique et interprétation de l’urétrographie

D’après [1].