Le point Vétérinaire n° 240 du 01/11/2003
 

FLUIDOTHÉRAPIE

Se former

COURS

François Schelcher*, Fabien Corbière**, Gilles Foucras***, Gilles Meyer****


*Département Élevage
et Produits, Pathologie
des Ruminants, ENVT,
23, chemin des Capelles,
31076 Toulouse Cedex 03

Parfois difficile à mettre en œuvre en pratique, la fluidothérapie est pourtant un élément majeur de la thérapeutique dans certaines affections des bovins adultes. Des solutions de compromis peuvent être proposées.

Résumé

La thérapeutique liquidienne se heurte chez les bovins adultes à des difficultés pratiques tenant au poids et à la taille des animaux, à l'absence ou au coût des préparations commerciales adaptées et aux difficultés du suivi des cas traités à la ferme. Une fluidothérapie à l’aide de solutés cristalloïdes s’avère pourtant indispensable dans la plupart des désordres hydroélectrolytiques et acidobasiques qui accompagnent les états d’acidose, les diarrhées aiguës, les iléus, les chocs septiques ou endotoxiniques ou les syndromes urémiques. Plusieurs types de solutés sont disponibles : des solutés hypertoniques simples ou complexes et des solutés isotoniques. Le choix d’un soluté est guidé par la nature des perturbations acidobasiques. La réhydratation orale se révèle bénéfique dans la plupart des cas (sauf acidose aiguë du rumen et syndromes occlusifs) et gagne à être associée à une réhydratation par voie veineuse.

La thérapeutique liquidienne, longtemps négligée chez les bovins adultes, a connu un regain d’intérêt au cours des dernières années. Elle se heurte toujours cependant à des difficultés pratiques qui tiennent au poids et à la taille des bovins (contention, grands volumes à administrer), à l’absence de préparations commerciales adaptées, ou à leur coût prohibitif, et aux difficultés du suivi des cas traités à la ferme. Les principes de la réhydratation des bovins adultes ont été développés précédemment(1) (voir l’ENCADRÉ “Objectifs de la thérapeutique liquidienne”) et certaines indications pratiques sur sa mise en œuvre ont été données à cette occasion. Plusieurs acquis dans le domaine des connaissances physiopathologiques relatives aux troubles hydroélectrolytiques et acidobasiques [14] permettent de proposer une actualisation de ces informations.

Le recours à la transfusion sanguine (apport de sang total) est indiqué lors d’hémorragies aiguës (perte de 20 à 25 % du sang total soit 20 ml/kg de poids vif ; hématocrite inférieur à 20 %), de syndromes hémolytiques, d’hypoprotéinémie sévère (< 40 g/L avec les albumines inférieures à 15 g/L) et de troubles de l’hémostase. Le plasma n’est pas utilisé chez les bovins adultes, pas plus que les solutés colloïdes (dextrans), en raison de leur coût.

La plupart des désordres hydroélectrolytiques et acidobasiques qui accompagnent certains troubles d’origine alimentaire (acidose), les diarrhées aiguës (salmonellose), les états d’iléus (occlusions), les chocs septiques ou endotoxiniques (mammites aiguës) ou les syndromes urémiques (intoxication par les glands) peuvent être corrigés au moyen de solutés cristalloïdes.

Les solutés cristalloïdes utilisables

Les solutés cristalloïdes sont des solutions aqueuses d’électrolytes ou de glucides simples. Ces substances quittent aisément le secteur vasculaire pour pénétrer dans le secteur interstitiel. Les solutés cristalloïdes sont dépourvus de propriétés oncotiques, mais ils permettent l’expansion volumique de la totalité du compartiment extracellulaire.

Des solutés cristalloïdes hypertoniques et isotoniques sont distingués en fonction de leur osmolarité par rapport au plasma.

1. Solutés hypertoniques

Il existe des solutés hypertoniques simples :

– solutés salés hypertoniques (NaCl de 5 à 10 %);

– solutés glucosés hypertoniques (glucose ou dextrose de 30 à 50 %) ;

– soluté bicarbonaté à 4,2 % ;

ou complexes (contenant des électrolytes variés, des substances alcalinisantes, des glucides simples).

Ces solutés apportent les substances utiles dans un volume réduit, donc avec un minimum de temps de perfusion.

Les solutés salés hypertoniques ont un effet favorable lors de choc hémorragique, traumatique ou septique. L’eau est attirée du compartiment cellulaire et du secteur ruminal vers le secteur plasmatique. Il s’ensuit une augmentation prolongée de la précharge et une diminution transitoire de la postcharge. En revanche, la contractilité myocardique est transitoirement réduite [3]. Les effets sont globalement positifs, avec une amélioration de la perfusion tissulaire et une reprise de la diurèse. L’osmolarité optimale est de 2 400 mOsmol/l, soit huit fois l’osmolarité du plasma. Elle correspond au soluté de NaCl à 7,2 %, dont l’emploi apparaît particulièrement intéressant pour la réhydratation des bovins adultes.

Le soluté de NaCl à 7,2 % provoque une hypokaliémie minime (baisse de 0,8 mmol/l) et transitoire, sans conséquence sur le rythme cardiaque lorsque les animaux sont normokaliémiques au départ. Il n’induirait qu’une acidose légère (baisse de 0,1 unité pH) et de courte durée [3]. Ses désavantages potentiels sont l’hypernatrémie et l’hyperosmolalité, en particulier lors d’insuffisance rénale. Ils ne doivent donc pas être utilisés lors d’hypovolémie hypernatrémique et hyperosmolaire. Ces cas sont très rares et s’observent chez des bovins privés d’abreuvement ou des veaux recevant des solutés oraux déséquilibrés.

L’innocuité générale d’une injection rapide de 3 à 5 ml/kg de soluté de NaCl à 7,2 % paraît satisfaisante dans des modèles expérimentaux et pour des rythmes d’administration inférieurs à 1 ml/kg/min. Cette innocuité semble excellente dans les conditions pratiques d’utilisation.

2. Solutés isotoniques

Troiscatégoriesprincipalesdesolutés isotoniques sont utilisables :

Solutés alcalinisants

Les solutés alcalinisants comprennent diverses bases métabolisables précurseurs de HCO3- (lactate, acétate, etc.), ou des bicarbonates.

– Le lactate est un précurseur de HCO3- après métabolisation hépatique. Il est contenu dans des préparations telles que le soluté de Hartmann (ou lactate de Ringer), soluté polyionique équilibré dont la composition est très proche de celle du liquide extracellulaire, qui se présente sous la forme d’un mélange racémique de D- et de L-lactate. Le D-lactate étant peu métabolisé chez les bovins, les propriétés alcalinisantes du DL-lactate ne sont que légèrement supérieures à 50 % des propriétés alcalinisantes du L-lactate [6]. En outre, lors d’acidose sévère (pH < 7,1), le métabolisme hépatique du lactate est inhibé [6]. Il convient donc d’éviter le soluté de Hartmann lors d’excès endogène d’acide D-lactique (acidose lactique aiguë du rumen) et dans les cas sévères d’acidose quelles qu’en soient les causes.

– L’acétate, présent dans l’acétate de Ringer, est métabolisé au sein des muscles squelettiques et myocardique. Son action vasodilatatrice pourrait être intéressante lors de choc. Son effet alcalinisant est plus tardif et un peu moins prononcé que celui des bicarbonates [8]. En outre, lors d’insuffisance de précurseurs énergétiques (oxalo-acétate), l’apport d’acétate pourrait contribuer à produire des corps cétoniques [6].

– Le bicarbonate de sodium à 1,4 % ou à 4,2 % est un alcalinisant très rapide car il ne nécessite pas de métabolisation préalable.

Solutés « acidifiants »

– Le soluté salé isotonique (NaCl à 0,9 %), s’il apporte des teneurs en Na proches des valeurs plasmatiques, apporte en revanche des chlorures en quantité nettement supérieure (+ 50 mmol/l) à celle du plasma normal. L’apport d’anions extracellulaires en excès relatif par rapport aux cations permet de lutter contre l’alcalose.

– Le soluté de Ringer est un soluté complexe formé d’un mélange de NaCl, de KCl et de CaCl2.

Solutés glucosés

Le soluté glucosé isotonique (glucose à 5 %) ou le soluté mixte isotonique (NaCl à 0,9 % + glucose à 5 %) peuvent être utilisés.

La réhydratation par voie veineuse

La réhydratation par voie veineuse est indispensable lors de déshydratation supérieure à 8 %. Lors d’iléus et même en l’absence de déshydratation cliniquement sévère, l’apport de fluide par voie veineuse apparaît souvent très bénéfique. Les injections sont réalisées par voie jugulaire (PHOTOS 1 ET2) ou auriculaire. L’important diamètre de la veine jugulaire autorise une vitesse d’injection élevée. La veine auriculaire, fréquemment utilisée en milieu hospitalier vétérinaire, est réservée à la réhydratation de longue durée, avec des débits plus réduits.

1. Principes du choix des solutés

Les indications de la fluidothérapie par voie veineuse (voir le TABLEAU “Principales indications de la thérapeutique liquidienne par voie veineuse chez les bovins adultes”) peuvent être distinguées selon la nature des perturbations acidobasiques. Cependant, dans les affections qui nécessitent une réhydratation par voie veineuse, la valeur mesurée du pH sanguin apparaît fréquemment normale. Ainsi, sur une série de 500 bovins âgés de plus d’un mois et nécessitant une réhydratation à l’issue de l’évaluation clinique, le pH sanguin était compris dans les valeurs usuelles pour 60 % d’entre eux [13]. Dans une autre étude portant sur 350bovins malades ayant dû être réhydratés, les bicarbonates plasmatiques étaient élevés sur 53 % et diminués sur 10 % des bovins [16].

Les maladies les plus fréquemment associées à une acidose sont l’acidose lactique aiguë du rumen et les affections accompagnées d’un défaut de déglutition (paralysie du pharynx, listériose). D’autres maladies sont moins fréquemment à l’origine d’acidose : diarrhée, stéatose hépatique et certaines affections urinaires en fin d’évolution [14].

Les maladies associées à une alcalose sont d’origine digestive (déplacement et/ou torsion de la caillette, occlusions) ou rénale, ou bien correspondent à des affections à composante infectieuse (péritonite, mammite, métrite), toutes ayant en commun le fait de provoquer un iléus.

Toutefois, cette classification n’est pas absolue. Ainsi, des cas d’acidose lactique aiguë du rumen peuvent s’accompagner d’une augmentation des bicarbonates sanguins (métabolisation hépatique du L-lactate d’origine ruminale) en tout début ou après quelques jours d’évolution. Symétriquement, une torsion de la caillette à droite en fin d’évolution est fréquemment associée à un trouble acidobasique mixte (alcalose initiale par séquestration des chlorures dans l’abomasum + acidose secondaire par production et rétention d’acides fixes).

2. Conduite à tenir pratique

L’optimisation de la réhydratation dépend d’une connaissance a priori des perturbations biochimiques, ou mieux de l’établissement d’un bilan biologique.

– Dans les cas typiques ou le diagnostic clinique suggère une forte probabilité d’acidose métabolique (par exemple acidose lactique aiguë du rumen en phase d’état ou paralysie du pharynx), il convient d’administrer un soluté bicarbonaté iso- ou hypertonique, sur la base d’un déficit en bicarbonates de 10 mmol/L de volume extracellulaire.

– Pour les cas autres que les acidoses typiques, il est recommandé d’administrer du soluté salé hypertonique (NaCl 7,2 %) ou du soluté salé isotonique ou du soluté de Ringer. L’administration de solutés alcalinisants est déconseillée.

Le NaCl hypertonique, indiqué en phase initiale de réhydratation pourrait être complémenté par des solutés isotoniques administrés alors à une dose plus réduite.

Un bilan biologique est recommandé lors de traitement prolongé, de non réponse ou d’aggravation suite au traitement de première intention, ou dès la première intervention lorsque des désordres complexes sont suspectés. Le choix du schéma thérapeutique sera alors rigoureusement adapté aux résultats biochimiques.

3. Quantités à injecter

Les quantités de solutés isotoniques à administrer sont fondées en priorité sur la correction de la déshydratation et doivent en théorie assurer les besoins d’entretien (40-80 ml/kg de poids vif par jour) et compenser les pertes en cours. En pratique, l’estimation initiale est fondée sur les pertes déjà réalisées. Ainsi, une vache de 600 kg dont la déshydratation est estimée à 7 % du poids vif lors de l’examen clinique devrait recevoir dans un premier temps 600 x 0,07 = 42 litres de soluté isotonique.

Lorsque l’on dispose de données biochimiques, il est également possible d’estimer la quantité de fluide à apporter en fonction des déficits ioniques et de la concentration du soluté en ions. Par exemple, le volume de distribution des bicarbonates est représenté par le volume extracellulaire, estimé à 30 % du poids vif. La quantité de soluté à administrer est de 0,3 x PV (kg) x déficit (mmol/l)/concentration du soluté (mmol/l). Ainsi, pour un déficit en bicarbonate de 10 mmol/l et sachant que 1 g de bicarbonate de sodium apporte environ 12 mmol de bicarbonate, la quantité totale de soluté bicarbonaté isotonique (1,3 %) nécessaire est d’environ dix litres pour une vache adulte.

Les exemples de dissociation entre l’intensité de la déshydratation et de l’acidose, connus chez le veau (gastroentérites paralysantes), n’ont pas été rapportés chez l’adulte.

La correction optimale des déséquilibres acidobasiques et hydroélectrolytiques chez les bovins adultes demande donc d’avoir recours à de très grands volumes de solutés, ce qui n’est pas sans inconvénient sur le plan pratique. À cet égard, l’utilisation du soluté de NaCl à 7,2 % (2 400 mOsmol/l) représente une solution de compromis qui peut être mise à profit dans de nombreux cas où l’intensité des troubles est réduite. Il est injecté par voie veineuse à la dose de 4 à 5 ml/kg de poids vif, soit environ trois litres pour un bovin adulte. Il est nécessaire de mettre de l’eau de boisson à disposition du bovin. En l’absence de consommation volontaire, il est souhaitable de procéder à une administration d’eau dans le rumen (vingt à trente litres par bovin adulte).

4. Vitesse d’injection et rythme d’administration

La définition d’un débit maximal d’injection ne pose pas en général de problème chez les bovins adultes. La vitesse d’injection est limitée par le diamètre des tubulures, des cathéters ou des aiguilles. En situation d’urgence, le débit peut même être insuffisant. Divers moyens ont été imaginés pour y remédier : utilisation d’une pompe d’injection, mise en place simultanément d’un cathéter dans chacune des veines jugulaires, etc.

Le volume nécessaire et le rythme d’administration doivent impérativement être ajustés en fonction de l’évolution de l’état de l’animal. Un suivi clinique est indispensable pendant toute la mise en œuvre de la réhydratation et constitue un des facteurs limitants de la perfusion de grands volumes en ferme. Toute intolérance implique la réduction de la vitesse d’administration, voire l’interruption de la perfusion. Une reprise de la diurèse signe la reprise d’une hydratation correcte.

Réhydratation par voie orale

Le rumen constitue un réservoir d’eau et d’électrolytes qui doit être utilisé le plus souvent possible pour assurer la réhydratation des bovins adultes. La salive contient environ 125 mmol/l de Na, dont approximativement la moitié est absorbée dans le rumen par des mécanismes de transport actif. Les chlorures suivent passivement les mouvements du sodium. La création d’un gradient d’osmolarité entre le sang et le contenu ruminal conduit à un passage d’eau au travers de la paroi. Sous réserve que le contenu ruminal (donc les solutés oraux) soit hypotonique par rapport au plasma, le passage de l’eau et des électrolytes du rumen vers le secteur sanguin, donc la réhydratation, est nettement favorisé.

La voie orale est à privilégier en dehors des troubles digestifs occlusifs ou d’acidose lactique aiguë du rumen. Elle permet en effet l’administration de grandes quantités de fluide dans un laps de temps assez bref et dans des conditions relativement aisées. En outre, elle autorise des apports élevés en potassium qui ne seraient pas permis par la voie veineuse.

Les solutés réhydratants pour veau ne sont pas utilisables en pratique chez les bovins adultes. Les recommandations sur la formulation des solutés utilisables par voie orale (voir l’ENCADRÉ “Exemple de soluté utilisable par voie orale”) se fondent principalement sur des dires d’expert, en l’absence d’essais cliniques contrôlés, par ailleurs difficiles à mettre en œuvre. Des composés glucoformateurs (monopropylène glycol, propionate) sont souvent associés aux apports électrolytiques.

Diverses modalités pratiques d’administration sont proposées : par exemple le sondage ororuminal et l’injection avec une pompe (PHOTOS 3 ET 4), ou le sondage nasoruminal. Le sondage nasoruminal est facile et semble mieux supporté pour une administration longue que le sondage ororuminal. Le traumatisme des cornets nasaux entraîne moins de saignements chez la vache que chez le cheval. Le diamètre de la sonde doit être plus réduit que chez le cheval, compte tenu de la plus grande étroitesse du méat ventral.

La voie orale peut être utilisée seule, ou mieux, associée à la voie veineuse. Ainsi, expérimentalement, l’administration simultanée de soluté de NaCl à 7,2 % (5 ml/kg) par voie veineuse et d’eau (40 ml/kg) par voie orale accroît le volume circulatoire et améliore la perfusion rénale, comparativement à la seule administration orale de la même quantité d’eau [12].

  • (1) Voir : Schelcher F, Valarcher JF, Espinasse J. Thérapeutique liquidienne chez les bovins adultes. Point Vét. 1994 ; 26(163): 661-673.

Objectifs de la thérapeutique liquidienne

La fluidothérapie chez les bovins adultes a pour objectifs de rétablir, par ordre de priorité [11] :

1 le volume circulant ;

2 une teneur en hémoglobine suffisante pour le transport de l’oxygène ;

3 la natrémie et la chlorémie ;

4 la kaliémie ;

5 l’équilibre acidobasique.

Il est essentiel d’assurer le rétablissement de l’équilibre hydrosodé afin de favoriser la mise en œuvre des mécanismes homéostatiques en particulier rénaux, et de briser la cascade néfaste du choc. En cas de perte érythrocytaire marquée, le rétablissement d’une teneur en hémoglobine suffisante pour assurer le transport de l’oxygène est également une priorité. La restauration de l’équilibre acidobasique proprement dit, bien qu’indispensable, n’est pas la priorité absolue. Le rétablissement de l’équilibre hydroélectrolytique permettra, en particulier lors d’alcalose et à un moindre degré lors d’acidose, une correction de l’équilibre acidobasique.

Exemple de soluté utilisable par voie orale

NaCl : 140 g

KCl : 25 g

CaCl2 : 10 g

Eau qsp : 20 l

D’après [14].

Points forts

L’intérêt médical de la fluidothérapie est indéniable dans un grand nombre de situation chez les bovins adultes : acidose aiguë, choc septique ou endotoxinique, diarrhée aiguë, syndromes occlusifs ou urémiques.

Une réhydratation par voie intraveineuse optimale suppose d’administrer des volumes en rapport avec le poids et la taille des animaux, soit au moins une quarantaine de litres.

En pratique rurale quotidienne, cette nécessité se heurte toutefois à de nombreuses difficultés : contention des bovins, surveillance des bovins à la ferme pendant la perfusion, adaptation selon l’évolution de l’état clinique, coût des solutés.

Le recours à une perfusion intraveineuse de trois litres de soluté de NaCl à 7,2 % représente dans de nombreux cas un compromis intéressant entre efficacité et faisabilité.

Sauf dans les cas de troubles digestifs occlusifs ou d’acidose lactique aiguë du rumen, une réhydratation orale (vingt litres) devrait toujours être entreprise, associée ou non à une réhydratation veineuse (par exemple trois litres de soluté de NaCl à 7,2 %).

PHOTO 1. L’administration de grands volumes par voie intraveineuse chez les bovins adultes pose des problèmes de contention et de suivi.

PHOTO 2. Réhydratation par voie veineuse : fixation d’un cathéter à la peau à l’aide de points simples.

PHOTO 3. Type de pompe utilisable pour la réhydratation orale des bovins adultes.

PHOTO 4. Réhydratation orale d’un bovin adulte par sondage ororuminal à l’aide d’une pompe.

Principales indications de la thérapeutique liquidienne par voie veineuse chez les bovins adultes