Le point Vétérinaire n° 239 du 01/10/2003
 

ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN

Pratiquer

IMAGERIE

Éric Yéramian

96, avenue Carnot
11100 Narbonne

Après le développement de l’endoscopie digestive et de l’arthroscopie, l’endoscopie est également employée pour l’exploration des grandes cavités (abdomen et thorax) et, plus récemment, pour la réalisation d’actes chirurgicaux.

Résumé

Les applications de la laparoscopie sont nombreuses et certaines restent sous-exploitées.

La laparoscopie exploratrice débute par la région antérieure, puis l’examen est poursuivi en progressant dans l’abdomen dans le sens des aiguilles d’une montre. Nombre d’organes sont visibles sans manipulation, mais certaines structures anatomiques ne peuvent être observées qu’après manipulation et/ou bascules de l’animal. L’ovariectomie sous laparoscopie est une intervention généralement simple. Une fois repéré, l’ovaire dans sa bourse est transfixé contre la paroi abdominale. Après avoir pratiqué une hémostase, le ligament suspenseur, le sommet de la corne utérine et le pédicule ovarique sont sectionnés, puis l’ovaire est extrait par le trocart accessoire. L’exérèse de testicule ectopique est une autre indication intéressante de la laparoscopie. Le testicule est repéré en partant de l’anneau inguinal, le cordon testiculaire et le canal déférent sont sectionnés après hémostase et le testicule est extrait par le trocart accessoire.

La laparoscopie exploratrice permet, avec une voie d’abord très restreinte et des soins postopératoires réduits, d’apprécier le volume, la forme, la couleur, la vascularisation et le rapport anatomique des différents organes abdominaux.

Si nécessaire, il est possible de pratiquer des biopsies plus sûres car réalisées sous contrôle visuel.

L’intérêt thérapeutique de la cœlioscopie reste moindre qu’en médecine humaine, mais son utilisation tend toutefois à se développer, malgré une technique chirurgicale qui nécessite un apprentissage (vasectomie par ligature ou section des canaux déférents, ovariectomie et cryptorchiectomie, réparation des hernies inguinales ou hiatales, gastropexie prophylactique, étapes abdominales de la réparation de hernie périnéale).

Réalisation d’une laparoscopie exploratrice

1. Indications de la laparoscopie exploratrice

Les indications de la laparoscopie exploratrice, exploitables en chirurgie vétérinaire, sont nombreuses. Cette technique permet de vérifier et/ou de préciser des hypothèses diagnostiques et de réaliser un bilan d’extension abdominal, notamment grâce à la réalisation de biopsies sous contrôle visuel (PHOTO 1) :

- recherche (puis exérèse) d’un testicule ectopique ;

- évaluation des infections de la prostate [4] ;

- diagnostic et évaluation des atteintes hépatiques (PHOTO 2) et bilaires (PHOTO 3) [2] ;

- diagnostic de certaines atteintes ovariennes (PHOTO 4) et lésions rénales, etc.

Afin d’éviter toute omission, il convient d’effectuer l’exploration d’une manière complète et standardisée.

L’observation commence par la région crâniale en centrant l’optique sur le diaphragme, puis est poursuivie par le flanc gauche de l’animal, avant de revenir à la position initiale en suivant le sens des aiguilles d’une montre.

2. Examen sans manipulation

• Les viscères abdominaux s’affaissent sous la pression du pneumopéritoine(1).

• Les lobes hépatiques s’éversent dorsalement sur l’estomac et leur face diaphragmatique est ainsi exposée.

Cette éversion dégage le centre tendineux du diaphragme et sa partie ventrale charnue (PHOTO 5). En revanche, elle masque la plus grande partie de l’estomac dont une partie du corps et de la grande courbure reste cependant visible.

La vésicule biliaire est visible entre le lobe médial droit et le lobe carré (PHOTO 6).

• Le laparoscope est déplacé sur le flanc gauche de l’animal et l’extrémité caudale de la rate est visible entre la paroi abdominale et le jéjunum (PHOTO 7).

• Le déplacement caudal du laparoscope permet d’explorer la région pelvienne. Le bord caudal du grand omentum, une partie du côlon descendant, la vessie et ses ligaments médian et latéral, les anneaux inguinaux profonds chargés de graisse et les culs-de-sac rectopéritonéaux sont observables. Chez la femelle, la bifurcation utérine est visible (PHOTO 8) et, chez le mâle, les conduits déférents et les vaisseaux testiculaires sont distingués (PHOTO 9).

• Le retour en région crâniale se fait par le flanc droit, avec la visualisation le long de la paroi abdominale du jéjunum et de la partie descendante du duodénum.

3. Examen avec manipulation

• Deux trocarts accessoires sont introduits sous contrôle visuel.

• La bascule postérieure du chien provoque le déplacement de la masse intestinale vers la région pelvienne. Les lobes du foie sont soulevés et le col de la vésicule biliaire apparaît, qui se poursuit par le canal cystique et le cholédoque au sein du petit omentum (PHOTO 10).

• La bascule latérale droite de l’animal dégage la paroi abdominale latérale gauche. La rate rejetée vers le plan médian est soulevée avec le palpateur ou un écarteur, et le ligament gastrosplénique et le hile de la rate sont visualisés. Le rein et la glande surrénale gauches sont identifiables (PHOTO 11). Chez la chienne, la bourse ovarique et le sommet de la corne utérine peuvent être observés.

• La bascule latérale gauche permet, avec une manipulation du jéjunum et de l’épiploon, de dégager le duodénum descendant et le pylore. Le lobe droit du pancréas est également visible (PHOTO 12).

Le duodénum est ramené vers le plan médian, ce qui libère le rein droit, mais aussi, chez la femelle, la bourse ovarique et le sommet de la corne utérine droite.

La veine cave caudale en regard du rein droit et la bifurcation des veines iliaques sont alors observables.

• La bascule antérieure de l’animal libère, par glissement des viscères, la cavité pelvienne. Chez le mâle, les cordons testiculaires qui empruntent l’anneau inguinal profond apparaissent. Chez la femelle, la manipulation de la bifurcation utérine dégage la partie terminale du côlon et du rectum.

4. Vidange du pneumopéritoine et sutures

Une fois la laparoscopie exploratrice (ou l’intervention thérapeutique) terminée, l’optique est enlevée, puis les trocarts accessoires sont extraits. Le gaz carbonique est évacué par la soupape du trocart principal, en exerçant de légères pressions sur l’abdomen.

Des sutures musculaires sont mises en place uniquement sur les points d’entrée des trocarts de diamètre supérieur ou égal à 10 mm et la peau est suturée.

Un traitement antibiotique est administré comme pour tout autre type d’intervention.

Réalisation d’actes de chirurgie

Les interventions chirurgicales qui peuvent être réalisées sous laparoscopie sont variées :

- réparation des hernies inguinales et phase abdominale des réparations de hernie périnéale (colopexie, déférentopexie) [5] ;

- gastropexie préventive chez les animaux à risque de torsion de l’estomac ;

- ovariectomie ;

- exérèse de testicule ectopique ;

- vasectomie, etc.

Ces trois dernières interventions, relativement simples, peuvent être pratiquées en routine. Elles sont détaillées dans la suite de cet article.

Le matériel nécessaire est limité : une paire de ciseaux connectable à la coagulation monopolaire, une pince à préhension et, selon la technique de ligature choisie, un porte-aiguille ou une pince à clips vasculaires.

1. L’ovariectomie

L’ovariectomie nécessite la mise en place de trois trocarts (en général, deux trocarts d’un diamètre de 10 mm et un d’un diamètre de 5 mm).

La réalisation de cet acte sous laparoscopie ne nécessite qu’une durée limitée : 15 minutes pour un opérateur exercé. Cette technique offre un grand confort au chirurgien et une bonne sécurité pour l’animal. Méthode de choix chez la chienne prépubère, elle peut en revanche s’avérer fastidieuse chez les chiennes obèses.

Recherche de l’ovaire droit

L’ovaire droit se situe juste en arrière du rein ipsilatéral. Le plus souvent, les viscères abdominaux ne permettent pas l’exploration de cette région anatomique. Afin de faciliter cette exploration, il convient d’effectuer une bascule latérale gauche de la chienne, associée à une inclinaison postérieure. Les anses intestinales sont ainsi rejetées par simple gravité et libèrent la région rétrorénale droite. En repérant la bifurcation utérine, l’ovaire entouré de sa bourse graisseuse est immédiatement visualisé (PHOTO 13).

Préhension de l’ovaire et transfixion

La bourse ovarique est saisie à l’aide d’une pince à préhension.

Afin de faciliter les manœuvres ultérieures et de limiter le nombre de pinces utilisées, la bourse est amenée contre la paroi abdominale droite et transfixée sur celle-ci directement à travers la peau, à l’aide d’un fil monté suturé à l’extérieur.

Cette manipulation libère un espace et isole l’ovaire des autres viscères abdominaux. Le ligament suspenseur de l’ovaire, le sommet de la corne utérine et le pédicule ovarien sont alors aisément abordables (PHOTO 14).

Coagulation et section

Le ligament suspenseur de l’ovaire et le sommet de la corne utérine sont faiblement vascularisés [1]. Les ciseaux sont connectés à la coagulation monopolaire et la section est faite au niveau de ces deux éléments (PHOTO 15). L’absence de saignement est contrôlée.

Grâce à une dissection fine, le pédicule ovarien est individualisé. L’hémostase de ce dernier peut être réalisée de plusieurs manières :

- par une ligature vasculaire classique qui nécessite un certain apprentissage (PHOTO 16) ;

- par la pose d’un clip vasculaire à l’aide d’une pince spécifique qui nécessite un investissement (PHOTO 17) ;

- à l’aide d’une pince à coagulation bipolaire ou par l’utilisation de ligature type “Endo-loop” [1, 6].

La section du pédicule est effectuée avec les ciseaux toujours connectés à la coagulation. L’absence de saignement et la qualité de la ligature sont ensuite contrôlées.

Extériorisation de l’ovaire

L’ovaire est saisi à l’aide d’une pince à préhension, le fil de transfixion est sectionné à l’extérieur et l’ovaire est sorti de la cavité abdominale par le trocart accessoire de 10 mm de diamètre.

Pour l’ovaire gauche, les temps opératoires sont les mêmes, après avoir réalisé une bascule latérale sur le côté droit de l’animal. Des procédures existent également pour la réalisation d’une ovariohystérectomie [3].

2. Cryptorchidie abdominale

Trois trocarts sont mis en place et disposés en triangle [1, a].

Recherche du testicule ectopique

En partant de l’anneau inguinal, le canal déférent est repéré puis suivi : le testicule se situe entre l’anneau inguinal et le rein (PHOTO 18).

Coagulation du cordon testiculaire et du canal déférent

La coagulation du cordon testiculaire et du canal déférent peut être réalisée de deux manières :

- ils sont saisis et maintenus entre les mors d’une pince à coagulation bipolaire ;

- un clip vasculaire est mis en place à l’aide d’une pince spécifique (PHOTO 19).

Section du cordon testiculaire et du canal déférent

La section du cordon testiculaire et du canal déférent est réalisée à l’aide de ciseaux, puis la pince à préhension est introduite dans le trocart accessoire de 10 mm. Le testicule peut alors être extrait hors de l’abdomen.

3. Vasectomie

La préparation de l’animal et la mise en place des trocarts sont les mêmes que lors de l’exérèse de testicule ectopique.

Les cordons testiculaires et les canaux déférents sont repérés (PHOTO 20). Ces derniers sont isolés puis sectionnés, soit en utilisant des ciseaux connectés à la coagulation, soit après avoir placé deux clips vasculaires espacés de 2 cm [1] (PHOTO 21).

Les applications chirurgicales de la cœlioscopie sont nombreuses et certaines restent sous-exploitées. Seul le coût élevé du matériel nécessaire peut à l’heure actuelle limiter le développement de cette technique, c’est pourquoi il est intéressant d’agrandir le champ d’utilisation et d’augmenter le nombre des indications de la technique laparoscopique.

  • (1) Voir l’article de É. Yéramian “Laparoscopie chez le chien : matériel et mise en place”. Point Vét. 2003 ; 34(238) :74-76.

À lire également

a - Nudelmann N. Cryptorchiectomie sous laparoscopie chez le chien. L’Action Vétérinaire. 1996 : 1371.

Points forts

Afin de recueillir un maximum d’informations et d’éviter toute omission, il convient de réaliser la laparoscopie exploratrice de manière méthodique et standardisée.

Comme la laparotomie exploratrice, la laparoscopie exploratrice permet d’établir un diagnostic ou un pronostic et de révéler la cause d’un trouble indéterminé. Cette intervention est en revanche peu invasive.

L’ovariectomie sous laparoscopie est une méthode de choix chez la chienne prépubère. Elle peut en revanche s’avérer difficile chez les chiennes obèses.

L’ovariectomie sous laparoscopie offre une bonne sécurité pour l’animal et un grand confort pour le chirurgien. Pour un opérateur expérimenté, la période opératoire est d’environ quinze minutes.

  • - Freeman LJ, Hendrickson DA. Minimally invasive surgery of the reproductive system. In : Veterinary endosurgery. Mosby, St Louis. 1999 : 205-225.
  • - Freeman LJ, Kolata JR, Steven Trostle S. Minimally invasive surgery of the gastrointestinal system. In : Veterinary endosurgery. Mosby, St Louis. 1999 : 115-168.
  • - Minami S, Okamoto Y, Eguchi E et coll. Successful laparoscopy assisted ovariohysterectomy in two dogs with pyometra. J. Vet. Med. Science. 1997 ; 59(9): 845-847.
  • - Rudd RG, Hendrickson DA. Minimally invasive surgery of the urinary system. In : Veterinary endosurgery. Mosby, St Louis. 1999 : 226-236.
  • - Thompson SE, Hendrickson DA. Minimally invasive hernia repair. In : Veterinary endosurgery. Mosby, St Louis. 1999 : 105-114.
  • - Seager SWJ. Reproductive laparoscopy. Vet. Clin. N. Amer. Small Anim. Pract. 1990 ; 20(5).

PHOTO 1. Bilan d’extension abdominal : des biopsies sont réalisées sous contrôle visuel.

PHOTO 10. Examen avec manipulation : le col de la vésicule biliaire et les canaux cystique et cholédoque sont dégagés en soulevant les lobes du foie.

PHOTO 11. Examen avec manipulation : la bascule latérale droite révèle le rein et la glande surrénale gauche.

PHOTO 12. Examen avec manipulation : la bascule latérale gauche permet d’observer le lobe droit du pancréas.

PHOTO 13. Ovariectomie : en repérant la bifurcation utérine, l’ovaire entouré de sa bourse graisseuse est ensuite identifié.

PHOTO 14. Ovariectomie : la transfixion de l’ovaire contre la paroi abdominale rend le ligament suspenseur de l’ovaire, le sommet de la corne utérine et le pédicule ovarien aisément abordables.

PHOTO 15. Ovariectomie : la section/ hémostase du ligament suspenseur est réalisée à l’aide de ciseaux connectés à la coagulation monopolaire.

PHOTO 16. Ovariectomie : l’hémostase du pédicule ovarien peut être réalisée par une ligature vasculaire classique.

PHOTO 17. Ovariectomie : une autre manière de réaliser l’hémostase du pédicule ovarien est la pose d’un clip vasculaire.

PHOTO 18. Cryptorchidie abdominale : le testicule abdominal est repéré en suivant le canal déférent.

PHOTO 19. Cryptorchidie abdominale : la pose d’un clip vasculaire assure l’hémostase du cordon testiculaire et du canal déférent.

PHOTO 2. Évaluation des atteintes hépatiques : des tumeurs multiples sont observées.

PHOTO 20. Vasectomie : les cordons testiculaires et les canaux déférents sont repérés en région pelvienne.

PHOTO 21. Vasectomie : les cordons testiculaires sont isolés puis sectionnés, après avoir placé deux clips vasculaires espacés de 2 cm.

PHOTO 3. Évaluation des atteintes biliaires : la vésicule a une taille augmentée chez un chien qui présente une cholangiohépatite.

PHOTO 4. Évaluation des atteintes ovariennes : une tumeur de l’ovaire est mise en évidence.

PHOTO 5. Examen sans manipulation : l’éversion des lobes hépatiques dégage le diaphragme.

PHOTO 6. Examen sans manipulation : la vésicule biliaire est visible entre les lobes hépatiques.

PHOTO 7. Examen sans manipulation : la rate peut être observée lorsque le laparoscope est déplacé vers le flanc gauche.

PHOTO 8. Examen sans manipulation : en région pelvienne, chez la femelle, la bifurcation utérine est visible.

PHOTO 9. Examen sans manipulation : chez le mâle, les vaisseaux testiculaires et les conduits déférents peuvent être observés en région pelvienne.