Le point Vétérinaire n° 239 du 01/10/2003
 

PATHOLOGIE DIGESTIVE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

COURS

Karine Savary-Bataille

Internal Medicine Dept. Small
Animal Medicine,
Ghent University Salisburylaan
133 B-9820 Merelbeke, Belgium

Chez le chien et chez le chat, les symptômes des pancréatites ne sont pas spécifiques : d’intensité variable et généralement dominés par des signes digestifs, ils peuvent aussi traduire une atteinte systémique.

Résumé

Chez le chien et le chat, les pancréatites diagnostiquées sont le plus souvent aiguës, avec des formes bénignes ou sévères (pancréatites nécrosantes ou suppurées). La cause de l’affection est souvent impossible à déterminer. Chez le chien, des facteurs de risque (obésité, diabète sucré, etc.) ou déclenchants (traumatisme indirect, manipulation chirurgicale, etc.) ont été identifiés. Chez le chat, une association avec des affections hépatiques et intestinales est suspectée. Les symptômes ne sont ni pathognomoniques, ni spécifiques, et comportent des signes digestifs (anorexie, douleur abdominale, vomissements, etc.) et/ou des signes qui suggèrent une atteinte organique distante. Leur intensité est variable et dépend, non seulement de la sévérité des lésions pancréatiques et abdominales, mais également du degré d’atteinte systémique. Le tableau clinique est différent chez le chien et chez le chat et il est généralement moins caractéristique chez ces derniers.

L’anamnèse et les signes cliniques des pancréatites ne sont pas spécifiques et les anomalies biochimiques sont inconstantes, surtout chez le chat. Cette maladie peut en outre coexister avec d’autres affections, telles que le diabète sucré ou le syndrome de Cushing, qu’il convient également d’identifier. Après un rappel de la classification des pancréatites, ce premier article fait le point sur leurs causes et sur les mécanismes pathogéniques, puis présente les différentes expressions cliniques.

Classification des pancréatites

• La pancréatite résulte de l’inflammation du pancréas exocrine. Chez l’homme, la classification des pancréatites repose sur la durée de l’inflammation (aiguë ou chronique), sa gravité (modérée ou sévère, présence ou absence de signes systémiques) et son étiologie (facteur à l’origine de l’inflammation) [2, 14].

• Les pancréatites aiguës se caractérisent par des signes cliniques d’apparition brutale et, lorsque l’issue n’est pas fatale, par des lésions histologiques réversibles.

• L’inflammation persistante du pancréas entraîne en revanche l’installation de lésions pancréatiques irréversibles, en particulier de fibrose qui caractérise les pancréatites chroniques. Une destruction marquée du tissu pancréatique peut en résulter et potentiellement se traduire, à terme, par une fonction pancréatique exocrine ou endocrine anormale.

• Ces mêmes critères ont été appliqués aux pancréatites des chiens et des chats, mais il semble qu’ils soient moins stricts qu’en médecine humaine. En effet, des lésions de fibrose interstitielle et une infiltration lymphoplasmocytaire semblent être présentes dans 40% des pancréatites aiguës nécrosantes sévères, chez le chien [4]. Occasionnellement, le chien peut présenter des épisodes récurrents de pancréatite aiguë, qui se caractérisent par une réapparition des symptômes, mais sans lésions histologiques permanentes.

• Les pancréatites aiguës bénignes sont caractérisées par des lésions d’œdème interstitiel et d’hémorragies pancréatiques, peu de signes systémiques et une mortalité faible.

Deux formes sévères d’inflammation, la pancréatite aiguë nécrosante et la pancréatite aiguë suppurée, sont rapportées chez le chien et le chat, la forme nécrosante étant la plus fréquente [4, 6]. Des lésions d’hémorragie massive, de nécrose focale ou diffuse du tissu pancréatique et de cytostéatonécrose péripancréatique prédominent lors de pancréatite aiguë nécrosante, alors qu’une inflammation neutrophilique, avec une nécrose minimale du tissu adipeux et des acini, caractérise la pancréatite aiguë suppurée [4, 14].

• Une pancréatite interstitielle chronique est également décrite surtout chez le chat, avec une inflammation modérée du tissu pancréatique qui débute au niveau des canaux. Elle semble être associée à d’autres lésions (cholangiohépatite, néphrite interstitielle) [12].

• La présence de complications locales et systémiques conditionne la gravité des pancréatites aiguës et leur pronostic clinique.

Les complications locales comprennent l’accumulation de fluide péripancréatique, la formation de pseudokystes ou d’abcès pancréatiques et la surinfection bactérienne des lésions nécrotiques.

Les complications systémiques incluent des coagulopathies (coagulation intravasculaire disséminée, thrombose), des lésions pleurales (épanchements) ou pulmonaires (pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë ou ARDS :“acute respiratory distress syndrome”), cutanées (panniculite), cardiaques (arythmies), ou rénales (insuffisance rénale aiguë) [13, 14].

• La classification histologique des pancréatites reste cependant souvent peu utile car, en pratique, des biopsies pancréatiques sont rarement réalisées. En outre, la distinction clinique entre les pancréatites aiguës et chroniques est parfois difficile. La suite de cet article aborde principalement les pancréatites aiguës du chien et du chat.

Étiologie

Chez l’homme, les deux causes principales de pancréatites aiguës sont les lithiases biliaires et l’alcoolisme. Cependant, l’étiologie d’un grand nombre de pancréatites reste inconnue [10]. De même, chez l’animal, il est souvent impossible de déterminer la cause sous-jacente de l’inflammation du pancréas. Ainsi, dans plus de 90 % des cas de pancréatites aiguës félines, aucune cause précise n’est identifiée [6].

• Chez le chien, il semble exister des facteurs de risque qui prédisposent aux pancréatites aiguës (voir le TABLEAU “Étiologie, facteurs de risque ou affections associées aux pancréatites chez le chien et chez le chat” ). Il s’agit en particulier de l’obésité, de certaines dysendocrinies (diabète sucré, hypercorticisme, hypothyroïdie), de maladies gastro-intestinales préexistantes et de l’épilepsie [5]. Une hyperlipidémie est également souvent observée lors de pancréatite canine ; elle peut être soit une conséquence de la cytostéatonécrose intra-abdominale, soit une cause de pancréatite aiguë. Par exemple, chez le schnauzer miniature atteint d’hyperlipidémie familiale, il semble que la prévalence des pancréatites aiguës soit élevée [13, 14]. La manipulation excessive du pancréas ou d’autres organes intra-abdominaux lors de chirurgie, un traumatisme indirect ou toute autre cause d’ischémie pancréatique est susceptible d’entraîner ou d’aggraver une inflammation pancréatique [14]. De nombreux médicaments (azathioprine(1), chlorothiazide(2), œstrogènes, L-asparaginase(1), acide valproïque(1), procaïnamide(1), etc.) ont été incriminés dans le développement de pancréatites chez l’homme. Si la toxicité pancréatique de certains de ces traitements est suspectée chez l’animal, la véritable démonstration en est rare.

• Chez le chat, plusieurs modèles expérimentaux, comme l’injection d’acide oléique ou de bile dans le canal pancréatique, son obstruction, ou l’injection intraveineuse de solution gluconate de calcium (hypercalcémie), ont été utilisés pour caractériser l’évolution des pancréatites aiguës [7, 9]. Il semble cependant improbable que ces facteurs jouent un rôle lors de pancréatite spontanée. Certaines maladies infectieuses, telles que la toxoplasmose, la péritonite infectieuse féline, l’herpèsvirose, et certaines rares parasitoses pancréatiques et hépatiques, ont également été reliées à l’évolution d’une pancréatite aiguë, bien que l’atteinte pancréatique ne soit qu’une partie du tableau général de l’affection [9]. Une association semble exister entre pancréatites et affections hépatiques (cholangiohépatites, stéatose hépatique) et intestinales (maladies inflammatoires de l’intestin, lymphome intestinal), voire rénales (néphrite chronique) dans l’espèce féline [3, 11, 12].

Physiologie et pathogénie

Bien que la cause de l’inflammation pancréatique ne soit pas souvent élucidée, la série d’événements cellulaires qui aboutissent aux lésions de pancréatite aiguë paraît similaire chez tous les animaux. Afin de comprendre la pathogénie des lésions pancréatiques, abdominales et systémiques, il est indispensable de rappeler au préalable les mécanismes de protection de cette glande contre l’autodigestion [9, 13, 14].

Le rôle principal du pancréas exocrine est la sécrétion d’enzymes, destinées à la digestion des protéines (trypsine, élastase, endopeptidases), des lipides (lipase, colipase, phospholipases) et des glucides (alpha-amylase). De nombreux mécanismes le protègent contre l’activité digestive de ses propres enzymes.

• Les enzymes protéolytiques et phospholipidiques sont synthétisées sous forme inactive, les zymogènes ou pro-enzymes, et leur activation a lieu uniquement dans l’intestin. Le trypsinogène, produit par les cellules acineuses pancréatiques, est ainsi activé par le clivage enzymatique d’un petit peptide sous l’action de l’entéropeptidase (sécrétée par les entérocytes de la muqueuse duodénale). La trypsine ainsi formée renforce, non seulement le clivage du trypsinogène lui-même, mais active aussi celui des autres enzymes protéolytiques pancréatiques.

• Il existe également, au sein même de la cellule pancréatique, une séparation physique entre les pro-enzymes, contenues dans les vésicules du réticulum endoplasmique lisse, et certaines protéases cellulaires, susceptibles d’activer les zymogènes, localisées au niveau des lysosomes ou libres dans le cytosol.

• En cas d’activation du trypsinogène dans les cellules acineuses ou dans le canal pancréatique, deux mécanismes additionnels préviennent l’activation en chaîne des autres zymogènes par la trypsine. D’une part, la trypsine possède une capacité d’auto-hydrolyse qui limite son action digestive, d’autre part, les cellules acineuses contiennent un inhibiteur spécifique de la trypsine, l’inhibiteur pancréatique de la trypsine sécrétée (PSTI), qui inhibe in situ l’activation de la trypsine en milieu alcalin.

• Lorsque les systèmes de protection intra-pancréatique sont dépassés et que les enzymes protéolytiques activées atteignent la circulation sanguine, des inhibiteurs plasmatiques des protéases, l’inhibiteur de la protéase α1 (anti-trypsine α1) et la macroglobuline α2, entrent en jeu. L’antitrypsine α1 se combine de façon réversible aux enzymes et inhibe transitoirement leur action protéolytique. La macroglobuline α2 se lie de façon irréversible à celles-ci, le complexe ainsi formé étant phagocyté, puis dégradé par le système réticulo-endothélial.

• La série d’événements suivant laquelle les facteurs prédisposants ou les affections associées déclenchent l’inflammation pancréatique reste inconnue. Il ne semble cependant pas, comme il a longtemps été supposé, qu’ils stimulent la sécrétion enzymatique pancréatique. En effet, la réponse pancréatique aux stimuli nociceptifs inclut une diminution de la sécrétion d’enzymes, mais aussi une formation de vacuoles cytoplasmiques dans les cellules acineuses, qui représentent une colocalisation anormale des pro-enzymes digestives et des protéases lysosomiales. L’action du PSTI au sein de ces vésicules est inhibée par l’acidité du pH des lysosomes. Il en résulte une activation in situ de la trypsine qui entraîne celle des autres pro-enzymes digestives, en particulier les élastases, les phospholipases et la chymotrypsine, responsables des effets pancréatiques et systémiques observés lors de pancréatites [13, 14].

La trypsine et les autres enzymes (phospholipase, élastase, lipase et colipase) entraînent des lésions tissulaires locales, ainsi que l’activation de différents systèmes protéolytiques (coagulation, fibrinolyse, cascade du complément et des kinines-kallikréines).

Le relargage de nombreux médiateurs de l’inflammation par les granulocytes neutrophiles et les macrophages et la production de radicaux libres ont une large responsabilité dans la progression des lésions de pancréatite. Ces facteurs endommagent les cellules endothéliales, ce qui accroît la perméabilité des capillaires et induit un œdème pancréatique [14]. L’activation progressive de plus grandes quantités de phospholipases et de protéases au sein du pancréas est associée à la transformation de lésions discrètes d’œdème pancréatique en une pancréatite hémorragique et nécrotique, associée à des dysfonctionnements organiques multisystémiques et à une consommation des inhibiteurs des protéases plasmatiques [14].

Anamnèse et présentation clinique

• Les animaux atteints de pancréatite sont d’âge moyen à avancé et les chiens sont souvent obèses [4, 6]. Il n’existe pas de signe pathognomonique de pancréatite. Les symptômes comprennent des signes non spécifiques, digestifs et/ou qui suggèrent une atteinte organique distante (voir le TABLEAU “Symptômes rencontrés lors de pancréatites aiguës sévères chez le chien et chez le chat” ). Leur intensité est variable, car les symptômes reflètent, non seulement la sévérité des lésions pancréatiques et abdominales, mais également le degré d’atteinte systémique. Ils semblent toutefois différer chez le chien et chez le chat.

• Chez le chien, les symptômes les plus fréquents sont l’anorexie, l’abattement, les vomissements et la douleur abdominale [4]. Le tableau clinique chez le chat est moins caractéristique, car les signes digestifs (vomissements et douleur abdominale) sont inconstants [6]. Chez le chien, les vomissements sont aigus, voire intermittents lors d’épisodes récurrents de pancréatite aiguë, non alimentaires, exacerbés par la prise de boisson ou d’aliments, et parfois hémorragiques. Une diarrhée, le plus souvent de type “intestin grêle”, mais parfois de type “gros intestin”, peut être rapportée [13, 14].

• Dans les deux espèces, l’examen clinique met souvent en évidence une déshydratation faible à marquée, qui peut entraîner un état de choc hypovolémique lors de pancréatite aiguë grave. Une douleur abdominale, qui peut varier de la simple plainte lors de la palpation abdominale crâniale à l’impossibilité de palpation, est souvent présente chez le chien. Elle se traduit, dans certains cas, par une position antalgique en “prière” [14]. Parfois, aucune douleur n’est mise en évidence, mais une masse est palpable en région abdominale antérieure. Une fièvre peut être présente et suggère, chez l’homme, une nécrose pancréatique massive ou une infection secondaire par des germes entériques [1]. Chez le chien, l’inflammation pancréatique est le plus souvent stérile, mais l’incidence de la surinfection des zones de nécrose pancréatique est inconnue. Chez le chat, l’hypothermie semble plus fréquente [6, 13]. D’autres signes, tels que l’ictère, la dyspnée, les arythmies cardiaques, la coagulopathie, l’insuffisance rénale aiguë ou le choc peuvent compliquer la présentation clinique, lors d’atteinte systémique grave [1, 8, 14].

Si le diagnostic de pancréatite nécessite en général des examens complémentaires, la suspicion clinique permet de mettre en place rapidement des mesures thérapeutiques appropriées. Un délai dans la mise en œuvre du traitement symptomatique peut en effet aggraver l’état clinique de l’animal.

  • (1) Médicament à usage humain.

  • (2) Non disponible en France.

Points forts

La classification des pancréatites chez le chien et le chat est moins stricte que chez l’homme. Des lésions de fibroses interstitielles sont ainsi constatées dans 40 % des pancréatites aiguës nécrosantes du chien.

Chez l’animal, il est souvent impossible de déterminer l’origine de l’inflammation du pancréas : dans plus de 90 % des cas de pancréatite aiguë féline, aucune cause précise n’est identifiée.

Les effets pancréatiques et systémiques observés lors de pancréatite résultent de l’activation in situ de la trypsine, qui entraîne celle des autres pro-enzymes digestives.

Si les symptômes qui dominent le tableau clinique sont généralement digestifs, d’autres signes (ictère, dyspnée, arythmies cardiaques, coagulopathie, insuffisance rénale aiguë, choc) qui traduisent une atteinte systémique grave peuvent survenir.

Étiologie, facteurs de risque ou affections associées aux pancréatites chez le chien et chez le chat

(1)Médicament à usage humain

Symptômes rencontrés lors de pancréatites aiguës sévères chez le chien (n =  70) et chez le chat (n =  40)

D’après [7, 9].