Le point Vétérinaire n° 238 du 01/08/2003
 

CARDIOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Se former

COURS

Éric de Madron

Alta Vista Animal Hospital,
Ottawa, ON, Canada

Le remaniement cardiaque et vasculaire et l’activation de médiateurs neurohormonaux sont deux mécanismes physiopathologiques essentiels de l’insuffisance cardiaque.

Résumé

La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque est complexe, mais présente des étapes communes. Un événement initial (surcharge volémique, dysfonction diastolique, etc.) provoque l’activation de mécanismes compensatoires. Sous l’action de neurohormones (angiotensine, endothéline, aldostérone, peptides natriurétiques), des modifications vasculaires et hémodynamiques apparaissent (vasoconstriction, accroissement de la fraction d’éjection) et l’animal ne présente pas de symptômes pendant une période parfois longue (phase compensée de l’insuffisance cardiaque). Toutefois, ces modifications ont aussi des effets délétères progressifs sur le cœur (remaniement cardiaque et vasculaire) et la fonction cardiaque, qui entraînent un renforcement des phénomènes compensatoires. Un cercle vicieux s’établit, qui aboutit à la phase terminale (apparition de syndromes systémiques) lorsque les mécanismes compensatoires sont activés au maximum, puis s’avèrent débordés.

L’insuffisance cardiaque se caractérise par une incapacité du cœur à maintenir un débit sanguin nécessaire pour assurer les besoins métaboliques de l’organisme : insuffisance cardiaque par bas débit ou incapacité à maintenir des conditions de précharge physiologique (insuffisance cardiaque congestive).

L’insuffisance cardiaque représente le stade final de l’évolution de différentes cardiopathies. Bien que ces cardiopathies puissent être au début très différentes (insuffisance mitrale, cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie hypertrophique, hyperthyroïdie, canal artériel persistant), elles entraînent un certain nombre de phénomènes communs :

1 activation de systèmes neurohormonaux qui accélèrent ou ralentissent la progression de l’insuffisance cardiaque ;

2 modifications vasculaires et hémodynamiques ;

3 remaniement cardiaque et altération du myocarde ;

4 dysrégulation neurohormonale et autonomique ;

5 activation de neurohormones de plus en plus puissantes qui ont des effets systémiques.

Pendant un certain temps, l’activation de ces mécanismes et les interactions entre les systèmes agonistes et antagonistes permettent au cœur de compenser la perte de performance initiale dans des conditions de fonctionnement tolérables pour l’organisme (phase occulte, asymptomatique ou compensée de l’insuffisance cardiaque). Malheureusement, la plupart de ces mécanismes compensatoires ont des effets pernicieux sur le myocarde et le fonctionnement cardiaque. Une dégradation de la performance cardiaque s’ensuit, qui entraîne une activation de plus en plus marquée de ces mécanismes et aboutit finalement à la décompensation et à l’insuffisance cardiaque.

Les connaissances sur ces systèmes agonistes et antagonistes de l’insuffisance cardiaque se sont considérablement développées ces dernières années, mais beaucoup d’incertitudes demeurent sur la chronologie, le rôle exact et les interactions entre ces systèmes. Néanmoins, l’application de ces nouvelles connaissances a ou va modifier la façon d’approcher le traitement d’une cardiopathie.

Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque

1. Événements initiaux

Les affections initiales peuvent être :

- une surcharge volémique (canal artériel persistant, fistule artérioveineuse, anémie, hyper-thyroïdie) ;

- une perte de débit suite à une dérivation du sang (insuffisance mitrale) ;

- une perte d’inotropisme (cardiomyopathie dilatée) ;

- une dysfonction diastolique qui conduit à une altération des conditions de remplissage (cardiomyopathie hypertrophique, hypertension, épanchement péricardique) [5].

2. Activation neurohormonale et vasoconstriction

Vasoconstriction initiale

La diminution initiale du débit cardiaque entraîne une chute de la pression sanguine qui est détectée par les barorécepteurs et entraîne une activation du système nerveux sympathique, ainsi qu’une libération de catécholamines, d’angiotensine II, d’endothéline et d’aldostérone [11].

La libération d’angiotensine II provient de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (voir la FIGURE “Le cercle vicieux de l’insuffisance cardiaque” ;)  :

- diminution du flux de sodium au niveau de la macula densa du tubule distal du néphron ;

- stimulation sympathique.

La rénine, libérée par les cellules endothéliales des artérioles proches de la macula densa, clive l’angiotensinogène en angiotensine I, qui est ensuite transformée en angiotensine II dans les poumons par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’angiotensine II a de multiples actions : vasoconstriction, stimulation de la sécrétion d’aldostérone et de l’hormone anti-diurétique (ADH), stimulation de la soif et remaniement du myocarde [11, 19] (voir la FIGURE “Rôles de l’angiotensine II dans l’insuffisance cardiaque” ;).

L’endothéline (voir la FIGURE “Rôles de l’endothéline dans l’insuffisance cardiaque” ;) est une hormone paracrine et autocrine libérée par les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins [7]. Cette sécrétion est stimulée par l’angiotensine II, l’ADH, l’hypoxie, une lésion vasculaire, la thrombine, l’insuline, les lipoprotéines et certains facteurs de croissance. Une prohormone (big-endothelin), présente dans les cellules endothéliales, est clivée en endothéline par une enzyme de conversion de l’endothéline (ECE). Cette endothéline active deux types de récepteurs. La fixation de l’endothéline sur les récepteurs ETa, présents sur les cellules musculaires lisses, provoque une vasoconstriction et une prolifération des fibroblastes. L’activation des récepteurs ETb, présents sur les cellules endothéliales et les cellules musculaires, entraîne au contraire une vasodilatation. La résultante demeure toutefois la vasoconstriction. L’endothéline est également impliquée dans le remaniement du myocarde et celui de la vascularisation artérielle pulmonaire [7, 17]. Les niveaux d’endothéline (ET-1 ou big-ET) sont augmentés dans les cardiomyopathies hypertrophiques occultes et symptomatiques chez le chat [e], lors de cardiomyopathies dilatées occultes et symptomatiques chez le dobermann [c] et d’autres races de chiens [20].

La priorité de l’organisme est de maintenir une pression de perfusion adéquate au niveau du cerveau, du cœur et des reins. Une vasoconstriction généralisée s’ensuit donc dans les tissus non essentiels (muscle, peau, viscères). Grâce à cette vasoconstriction et à cette stimulation de la contractilité, la pression sanguine est restaurée.

Cependant, après quarante-huit heures de stimulation par les catécholamines, le myocarde réduit le nombre de ses récepteurs b1 [3, 8, 11]. Cela atténue les effets inotropes et chronotropes positifs des catécholamines et la contractilité chute de nouveau. La libération de catécholamines et de facteurs vasoconstricteurs (angiotensine II, endothéline, aldostérone) est alors augmentée, ce qui se traduit par davantage de vasoconstriction, donc davantage de stress sur le cœur défaillant [4, 12, c, d].

Rétention de sodium et d’eau

À ce stade, le seul autre mécanisme compensatoire disponible pour l’organisme est d’accroître la fraction d’éjection en augmentant le volume télédiastolique grâce à une expansion du volume plasmatique, ce qui augmente la précharge. Lors d’insuffisance cardiaque, le volume plasmatique peut augmenter de 30 % grâce à l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone [11].

L’angiotensine II modifie l’hémodynamique rénale en entraînant une vasoconstriction préférentielle des artérioles efférentes, ce qui provoque une augmentation de la pression de filtration et de la pression oncotique et une diminution de la pression hydrostatique. Le résultat net est une rétention hydrique.

L’aldostérone stimule la réabsorption de sodium et l’excrétion de potassium. L’angiotensine II stimule également la soif et la libération d’ADH, ce qui accentue l’expansion du volume plasmatique. L’aldostérone a également d’autres effets, comme une stimulation de l’hypertrophie du myocarde, accompagnée d’inflammation interstitielle, de fibrose et de nécrose. L’aldostérone stimule la libération des catécholamines et déprime la fonction des barorécepteurs [4, 6, 14] (voir la FIGURE “Rôles de l’aldostérone dans l’insuffisance cardiaque” ;).

Mécanismes antagonistes : ANP et BNP

La dilatation de l’oreillette gauche et l’augmentation de la fréquence cardiaque provoquent la libération des peptides natriurétiques par l’oreillette (N-terminal pro-atrial natriuretic peptide : NT-proANP, ANP) et par les ventricules et le cerveau (brain natriuretic peptide : BNP). Ces peptides antagonisent les effets du système rénine-angiotensine-aldostérone, entraînent une excrétion urinaire du sodium et ont des effets vasodilatateurs. Cependant, leurs effets s’estompent lors d’insuffisance cardiaque chronique et sont dominés par les effets du système rénine-angiotensine-aldostérone [11, 19]. Une augmentation progressive des niveaux d’ANP est observée dans la phase occulte (asymptomatique) des insuffisances mitrales et des cardiomyopathies dilatées [10, c]. Le BNP semble être davantage un marqueur des maladies qui affectent les ventricules (cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques [c, d].

Pression ventriculaire gauche télédiastolique

L’augmentation du volume ventriculaire télédiastolique améliore la fraction d’éjection. Cependant, lorsque le ventricule gauche est distendu au maximum, la pression ventriculaire diastolique augmente. Cela entraîne une augmentation de la pression dans l’oreillette gauche, et par conséquent de la pression pulmonaire veineuse. Un œdème pulmonaire peut en résulter. Le même phénomène peut affecter le ventricule droit, et des signes d’insuffisance cardiaque droite (épanchement pleural, congestion hépatique, ascite) peuvent prédominer [11].

3. Remaniements cardiaque et vasculaire

• La dilatation du ventricule augmente le stress pariétal et induit une hypertrophie des fibres myocardiques (réplication des sarcomères). La masse cardiaque augmente, sans qu’il y ait nécessairement un épaississement des parois (hypertrophie excentrique). En fin d’évolution, les parois cardiaques s’amincissent. Une réplication des sarcomères se produit lorsque la pression ventriculaire en télédiastole se situe entre 5 et 25 mm de Hg. Au-delà de 25 mm de Hg, le ventricule se dilate [11]. Cette réplication en série des sarcomères s’accompagne également de modifications du code génétique de ces cellules, ce qui entraîne une mort programmée (apoptose), une modification du collagène et une fibrose. Cela provoque une diminution des propriétés contractiles de la paroi ventriculaire, ainsi qu’une perte d’élasticité [1, 6].

• Les médiateurs impliqués dans ce phénomène de remaniement du myocarde sont nombreux et leurs interactions complexes : système rénine-angiotensine tissulaire, angiotensine II, aldostérone, endothéline, cytokines telles que le tumor necrosis factor (TNF-a) et les interleukines IL-1 et IL-6. Tous ces médiateurs induisent une réplication des sarcomères, une apoptose, une fibrose et une nécrose tissulaire. Les métalloprotéinases (enzymes qui clivent le collagène) sont en outre activées, ce qui se traduit par une modification de la nature du collagène [6].

• Les conséquences de ce remaniement cardiaque sont une perte d’inotropisme, en raison de la disparition de cardiomyocytes, une dysfonction diastolique, en raison de la fibrose et des modifications du collagène, et la création d’un terrain favorable pour les arythmies. Ces conséquences se retrouvent dans toutes les cardiopathies en fin d’évolution, que ce soit les cardiomyopathies dilatées, hypertrophiques ou les insuffisances mitrales très avancées.

• L’angiotensine II, l’aldostérone et l’endothéline entraînent également une vasoconstriction et une hypertrophie des parois vasculaires. L’endothéline joue un rôle essentiel dans le remaniement des artérioles pulmonaires et le développement de l’hypertension pulmonaire [7], qui est une complication potentielle de l’insuffisance mitrale chronique [9]. Cette hypertension pulmonaire peut entraîner une insuffisance cardiaque droite et des syncopes. L’hypertension pulmonaire n’apparaît qu’à un stade avancé de l’insuffisance mitrale (stade III ou plus).

4. Dysrégulation neurohormonale et autonomique

Lors d’insuffisance cardiaque chronique, une atténuation de l’activité des barorécepteurs se produit, ce qui entraîne une diminution de l’influence vagale sur le cœur [19]. Une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque (qui devient globalement plus élevée) est par conséquent observée. L’aldostérone pourrait être l’un des médiateurs majeurs de cette dysrégulation [14].

5. Phase terminale

Les mécanismes compensatoires mis en place perpétuent un cercle vicieux, qui se traduit par une dégradation inexorable de la fonction cardiaque systolique et diastolique. Les médiateurs vasoconstricteurs sont activés au maximum, le maintien de la pression sanguine est difficile, les symptômes d’insuffisance cardiaque congestive et de bas débit dominent le tableau clinique. Dans le cas d’une insuffisance mitrale, ce phénomène est plus rarement observé car il implique une dysfonction systolique avancée, qui n’apparaît que tardivement dans l’évolution de la maladie. Les arythmies (extrasystoles ventriculaires, fibrillation atriale) apparaissent.

Un certain nombre de syndromes systémiques apparaissent à ce stade :

• une cachexie cardiaque (dont le médiateur présumé serait le TNF-α, maximalement activé dans la phase terminale de l’insuffisance cardiaque) [15] (voir la FIGURE “Cytokines dans l’insuffisance cardiaque gauche” ;) ;

• une hypoprotéinémie secondaire à une lymphangiectasie (liée à la stase veineuse splanchnique) ;

• une hypoperfusion rénale avec azotémie prérénale et hyperkaliémie ;

• une hypotension, qui peut stimuler la libération d’ADH et entraîner ainsi le syndrome de sécrétion inappropriée de l’ADH, caractérisé par une hémodilution et une hyponatrémie sévère [18].

Lorsque la performance cardiaque décline au-delà d’un certain seuil, les signes cliniques d’insuffisance cardiaque s’installent et s’aggravent progressivement (voir la FIGURE “Progression de la cardiopathie : concept d’une longue phase asymptomatique suivant l’événement initial”).

Pendant la phase asymptomatique, un équilibre fragile entre les systèmes agonistes et antagonistes s’établit, puis les différents stades de la phase clinique coïncident avec une augmentation marquée des médiateurs vasoconstricteurs (voir la FIGURE “Progression de la cardiopathie : activation progressive des divers systèmes neurohormonaux systémiques et tissulaires”).

6. Différences entre l’insuffisance mitrale et la cardiomyopathie dilatée

Insuffisance mitrale

L’activation neurohormonale de la phase asymptomatique de l’insuffisance mitrale diffère de celle de la cardiomyopathie dilatée. En effet, dans l’insuffisance mitrale asymptomatique, l’ANP augmente progressivement alors que l’aldostérone et l’angiotensine II diminuent, même lorsque les signes d’insuffisance cardiaque congestive se déclarent [10]. Cela est logique car le principal stimulus de libération de l’ANP est la dilatation de l’oreillette.

La fonction systolique est préservée pendant la plupart des stades de l’insuffisance mitrale et ne décline qu’en fin d’évolution. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) ne semble donc activé que tardivement dans cette affection. L’étude SVEP (Scandinavian Veterinary Enalapril Project) l’a indirectement confirmé : quatorze centres situés en Scandinavie ont participé à une étude prospective, en double aveugle et comparaison avec un placebo [13]. Deux cent vingt-neuf cavaliers King Charles spaniels, atteints d’une insuffisance valvulaire mitrale due à une endocardiose, sans aucun signe d’insuffisance cardiaque, ont été sélectionnés. Deux groupes ont été constitués :

- le groupe 1 (n = 116) a été mis sous énalapril (0,25 à 0,5  mg/kg par jour) ;

- le groupe 2 (n = 113) a reçu un placebo.

L’évaluation de chaque animal a inclus un examen clinique, un électrocardiogramme et une radiographie thoracique au début de l’étude et tous les ans. Le nombre de chiens qui ont développé une insuffisance cardiaque a été le même dans les deux groupes (respectivement 43 % et 42 %). Le délai moyen d’apparition des symptômes pour les deux groupes s’est avéré similaire (1150 +/- 50 jours pour le groupe 1 et 1130 +/- 30 jours pour le groupe 2 : aucune différence statistique). En outre, aucune différence n’a pu être décelée, qu’il y ait eu cardiomégalie ou non au moment de l’enrôlement dans l’étude. Les auteurs concluent que l’énalapril n’a pas prolongé la période asymptomatique, qu’il y ait une cardiomégalie ou non au moment du diagnostic. Les explications avancées incluent :

- l’absence d’activation du système rénine-angiotensine (SRA) chez les cavaliers king Charles en phase de prodrome d’une insuffisance cardiaque, probablement en raison d’une activation des peptides natriurétiques atriaux (cela diffère nettement des chiens ayant une cardiomyopathie dilatée) ;

- l’absence de récepteurs à l’angiotensine II au niveau du tissu des valvules chez le chien.

L’étude Vetproof (Veterinary Enalapril Trial to Prove Reduction in Onset of Failure), qui a étudié le même scénario mais avec plusieurs races de chiens différentes, a également été incapable de prouver que l’énalapril prescrit en phase asymptomatique puisse retarder l’apparition des signes d’insuffisance cardiaque [a].

Il semble donc que le déterminant initial de l’activation neurohormonale dans l’insuffisance mitrale soit la dilatation de l’oreillette gauche. Ce n’est qu’en fin d’évolution, lorsque le ventricule gauche est devenu nettement dilaté, avec une fonction systolique déclinante, qu’une activation neurohormonale similaire à celle des cardiomyopathies dilatées commence à être observée.

Cardiomyopathies dilatées

Dans le cas des cardiomyopathies dilatées, une augmentation progressive des taux de norépinéphrine, d’ANP et de big-endothelin a été documentée [12, 20, c, d]. Cette augmentation n’est cependant pas linéaire. Elle demeure discrète et difficile à mettre en évidence pendant la phase asymptomatique, avant de grimper en flèche lorsque l’insuffisance cardiaque congestive se déclare. Il est donc difficile encore de distinguer le profil neurohormonal d’un animal normal de celui d’un animal en phase occulte d’une cardiopathie. Toutefois, le BNP semble prometteur car une élévation de cette prohormone chez des chats atteints de cardiomyopathie hypertrophique asymptomatique a pu être mise en évidence [d].

Dysfonctions diastoliques

Les dysfonctions diastoliques se caractérisent par une altération des propriétés de relaxation et/ou des propriétés élastiques des parois ventriculaires. Des anomalies de la relaxation ventriculaire ou une rigidité sont alors observées. Cela provoque une augmentation de la pression diastolique dans le ventricule gauche, donc une augmentation des pressions de remplissage qui peuvent entraîner une insuffisance cardiaque congestive.

Les causes peuvent être une hypertrophie du myocarde (hypertension artérielle systémique, cardiomyopathie hypertrophique, hyperthyroïdie) ou une fibrose du myocarde (cardiomyopathies restrictives, péricardites constrictives). La fonction systolique est en général normale lors de cardiomyopathie hypertrophique, mais peut être parfois diminuée lors de cardiomyopathie restrictive. En phase terminale des cardiomyopathies hypertrophiques, la contractilité peut chuter. Le phénomène de remaniement myocardique évoqué ci-dessus existe néanmoins. Une des évolutions possibles d’une cardiomyopathie hypertrophique est en effet l’apparition d’une dilatation ventriculaire progressive, d’un amincissement des parois parfois focal (qui suggère un phénomène ischémique secondaire à un infarctus), d’un déclin de la contractilité et d’une fibrose du myocarde, qui modifient les caractéristiques de la dysfonction diastolique (les anomalies de la relaxation s’estompent devant l’apparition d’anomalies des propriétés élastiques) [2].

Les phénomènes impliqués dans la progression des maladies cardiaques sont complexes et multifactoriels. Il existe des différences physiopathologiques majeures initiales entre l’insuffisance mitrale, les cardiomyopathies hypertrophiques et les cardiomyopathies dilatées. À terme toutefois, un certain nombre de phénomènes communs sont retrouvés : le remaniement myocardique, le remaniement vasculaire et l’activation de plus en plus marquée de médiateurs tels que l’angiotensineII, l’aldostérone, l’endothéline et les cytokines inflammatoires dont le rôle nocif devient de plus en plus évident. L’intérêt croissant pour ces neurohormones vient du fait que plusieurs nouvelles molécules qui bloquent plus spécifiquement ces médiateurs sont en cours d’évaluation. En outre, de nombreux investigateurs s’intéressent à la validation clinique d’un profil neurohormonal qui permettrait de mieux déterminer le stade de la maladie (donc de permettre un meilleur dépistage), de préciser le pronostic et de cibler le type de traitement à mettre en place.

Points forts

→ Les neurohormones activées lors de l’insuffisance cardiaque ont des effets vasoconstricteurs, mais aussi mitogènes, profibrotiques, et induisent une apoptose des cellules myocardiques (remaniement myocardique).

→ Les neurohormones sont activées de façon variable pendant la phase asymptomatique des cardiopathies. Cette activation devient de plus en plus nette lorsque le stade d’insuffisance cardiaque progresse.

→ La dilatation progressive de l’oreillette gauche est le principal déterminant de l’activité neurohormonale dans l’insuffisance mitrale. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) ne semble activé qu’en phase terminale. Dans le cas des cardiomyopathies dilatées, le système RAAS est activé de façon plus précoce, ainsi que d’autres hormones comme l’endothéline et le BNP.

Congrès

a - Atkins CE. Enalapril monotherapy in asymptomatic mitral regurgitation : results of VETPROOF (Veterinary Enalapril Trial to prove reduction in onset of failure). Proceedings 20th Annual Veterinary ACVIM Forum, Dallas, 2002 : 75-76.

b - Boag AK, Archer J, Boswood A. Use of pro-atrial natriuretic peptide 31-67 ELISA for distinguishing between cardiac and non-cardiac causes of cough, dyspnea and ascites in dogs. Abstract, 21st ACVIM Forum, Charlotte, NC, 2003.

c - O’Sullivan ML, O’Grady MR, Minors SL. The ability of selected neurohormones and diastolic echo parameters to characterize normal Dobermans and Dobermans with dilated cardiomyopathy. Abstract, 21st ACVIM Forum, Charlotte, NC, 2003.

d - Sisson DD, Oyama MA, Solter PF. Plasma levels of ANP, BNP, epinephrine, norepinephrine, serum aldosterone and plasma renin activity in healthy cats and cats with myocardial disease.’ Abstract, 21st ACVIM Forum, Charlotte NC, 2003.

e - Sisson DD, Oyama MA, Biondo AW et coll. Endothelin-1 plasma immuno-reactivity in cats with myocardial disease. Abstract, 21st ACVIM Forum, Charlotte, NC, 2003.

  • 4 - Bristow MR, Port DJ, Kelly RA. Principles of pharmacological management of chronic heart failure : an overview. In : Antman AN (ed). Cardiovascular Therapeutics (2nd ed), WB Saunders, Philadelphia. 2002 : 300-324.
  • 6 - Colucci WS. Pathophysiologic and clinical considerations in the treatment of heart failure : an overview. In : Antman AN (ed). Cardiovascular Therapeutics (2nd ed), WB Saunders, Philadelphia. 2002 : 293-299.
  • 7 - Dupuis J. Endothelin receptor antagonists and their developing role in cardiovascular therapeutics. Can. J. Cardiol. 2000 ; 16 : 903-909.
  • 10 - Haggstrom J, Hansson K, Karlberg BE et coll. Plasma concentration of atrial natriuretic peptide in relation to severity of mitral regurgitation in cavalier King Charles spaniels. Am. J. Vet. Res. 1994 ; 55 : 698-703.
  • 11 - Kittleson MD, Kienle RD. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, Saint Louis, 1998 : 149-194.
  • 13 - Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD et coll. Efficacy of Enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral valve regurgitation. J. Vet. Int. Med. 2002 ; 16 : 80-88.
  • 14 - Liu P, Pitt B. The role of aldosterone in heart failure – Results of the RALES trial. In : Braunwald E (ed). Harrison’s Advances in Cardiology, Mc Graw Hill, New York, 2003 : 480-485.
  • 19 - Sisson D, Kittleson MD. Management of heart failure : principles of treatment, therapeutic strategies, and pharmacology. In : Fox PR, Sisson D, Moise NS (eds). Textbook of Canine and Feline Cardiology (2nd ed), WB Saunders, Philadelphia. 1999 : 216.
  • 20 - Vollmar AM, Preusser U, Gerbes AL et coll. Endothelin concentration in plasma of healthy dogs and dogs with congestive heart failure, renal failure, diabetes mellitus and hyperadrenocorticism. J. Vet. Int. Med. 1995 ; 9 : 105-111.

Le cercle vicieux de l’insuffisance cardiaque

Rôles de l’angiotensine II dans l’insuffisance cardiaque

Rôles de l’endothéline dans l’insuffisance cardiaque

Rôles de l’aldostérone dans l’insuffisance cardiaque

L’aldostérone stimule la réabsorption de sodium et l’excrétion de potassium.

Cytokines dans l’insuffisance cardiaque gauche

Progression de la cardiopathie : concept d’une longue phase asymptomatique suivant l’événement initial

Progression de la cardiopathie : activation progressive des divers systèmes neurohormonaux systémiques et tissulaires