Le point Vétérinaire n° 238 du 01/08/2003
 

ENDOSCOPIE DU CHIEN

Pratiquer

IMAGERIE

Éric Yéramian

Clinique vétérinaire
96, avenue Carnot
11100 Narbonne

La laparoscopie est une technique simple d’examen complémentaire et une alternative intéressante à la laparotomie pour l’abord chirurgical. Un équipement et des instruments spécifiques sont nécessaires.

Résumé

La laparoscopie est une pratique encore limitée en médecine vétérinaire. Technique d’exploration et d’intervention, elle nécessite un matériel spécifique parfois coûteux (système optique, système vidéo, insufflateur). Les instruments (ciseaux, pinces à préhensions ou à biopsie, écarteurs, etc.) sont caractérisés par leur longueur, qui permet d’atteindre le site d’intervention depuis l’extérieur de l’abdomen. La technique de cœlioscopie nécessite de prendre certaines précautions lors de l’anesthésie. L’animal est placé en décubitus dorsal et des bascules en cours d’intervention permettent d’améliorer l’observation de certaines régions. La première étape consiste à créer un pneumopéritoine, qui facilite l’observation et la manipulation intra-abdominale. Le trocart principal, qui permet l’introduction de l’optique, est implanté en aveugle au niveau de l’ombilic. Si nécessaire, des trocarts, qui permettent le passage des instruments, peuvent ensuite être mis en place, sous contrôle visuel.

En médecine humaine, la laparoscopie ou cœlioscopie a pris une part importante comme examen complémentaire, mais aussi comme voie d’abord chirurgicale. Cette technique reste d’une pratique encore limitée en médecine vétérinaire. Elle offre pourtant un moyen nouveau d’exploration, voire d’intervention. Sans concurrencer la radiographie ou l’échographie, la laparoscopie peut être pratiquée pour la recherche d’une lésion abdominale, en accord avec les données de l’examen clinique. L’aspect moins invasif et moins traumatisant de la cœlioscopie permet de pallier les inconvénients et les insuffisances de la laparotomie exploratrice. Elle permet en outre d’obtenir une visualisation remarquable de la cavité abdominale, alors qu’une laparotomie nécessiterait une très grande ouverture. Cet article présente le matériel ainsi que les bases de son utilisation.

Le matériel

Le matériel nécessaire à la réalisation d’une laparoscopie est spécifique et représente un investissement de base d’un coût élevé, en particulier pour le système vidéo [8].

• Cet équipement se compose d’un système optique qui permet de recevoir l’image de la cavité abdominale. L’optique classiquement utilisée a un diamètre de 10 mm (PHOTO 1) [3]. Une source de lumière froide connectée à l’optique permet l’illumination du champ opératoire [3]. Le système vidéo composé d’une caméra, d’un moniteur et d’un système d’archivage, permet la vision de la cavité abdominale sur un écran et le stockage puis le traitement de ces images (PHOTO 2) [6].

• L’insufflateur est l’appareil qui permet la création d’un pneumopéritoine, indispensable à la réalisation d’une laparoscopie. Il est raccordé à une tubulure et à une aiguille de Veress (PHOTO 3).

• La spécificité des instruments est leur longueur qui permet le travail de l’opérateur depuis l’extérieur de la cavité abdominale avec un confort optimal [3]. Les instruments utilisés sont des ciseaux (PHOTO 4), des pinces à préhension (PHOTO 5), des pinces à biopsie, des porte-aiguilles, des écarteurs (PHOTO 6), des pinces à clips vasculaires, etc. Certains de ces instruments sont munis d’une molette qui permet la rotation et l’articulation de l’extrémité dans différents plans et sont presque tous connectables à un coagulateur électrique [3, 10].

• Les trocarts permettent la perforation de la paroi abdominale et la création d’une porte d’entrée pour l’optique et l’instrumentation (PHOTO 7) [7]. Ils sont en général d’un diamètre de 11 mm (mandrin de 10), pour l’introduction de l’optique et de certains instruments et d’un diamètre de 5,5 mm (mandrin de 9) pour l’introduction de la majorité de l’instrumentation. Ils sont composés d’une chemise et d’un mandrin, sont munis de clapets anti-retour qui évitent les fuites de gaz, d’un robinet à trois voies qui permet de les connecter à l’insufflateur et de réducteurs de diamètre. Certains possèdent un mandrin dit “sécurisé” dont la pointe, protégée dans une gaine plastique mobile, limite les traumatismes iatrogènes lors de leur introduction. D’autres possèdent un mandrin mousse totalement atraumatique utilisé lors de la réalisation “d’open laparoscopie” (PHOTO 8) [10].

La préparation de l’animal

L’animal est préparé comme pour toute autre intervention abdominale. Néanmoins, la création d’un pneumopéritoine sous pression pour l’obtention d’une vision maximale impose des particularités au niveau de l’anesthésie et de la position de l’animal.

1. Anesthésie

Les modifications induites par la technique de cœlioscopie limitent les performances cardiovasculaires et respiratoires et obligent à certaines précautions anesthésiques [1, 2].

• Les α2-agonistes (xylazine, médétomidine) ne sont pas recommandés en raison de la chute de la pression sanguine qu’ils provoquent. Les agents anticholinergiques (atropine) préviennent le réflexe vagal pendant la manipulation des organes abdominaux. Les phénothiaziques et les barbituriques sont à éviter en raison de la dépression cardiorespiratoire qu’ils induisent et de la splénomégalie qu’ils provoquent (une rate volumineuse limite le champ de vision et risque d’avantage d’être traumatisée lors de l’introduction du premier trocart).

• L’induction peut être réalisée à l’aide de propofol (Rapinovet®). Un relais gazeux avec de l’isoflurane sous oxygène seul, après intubation endotrachéale, est indispensable pour suivre de façon permanente la respiration et la ventilation de l’animal. Chez la plupart des animaux, une ventilation spontanée avec une étroite surveillance est envisageable, tout en cherchant à maintenir au plus bas la pression intra-abdominale (de l’ordre de 9 mm Hg en entretien).

2. Positionnement de l’animal

L’animal est placé en décubitus dorsal, avec la possibilité d’appliquer certaines bascules en cours d’intervention.

• La bascule antérieure consiste à incliner le plan de telle sorte que la tête soit en position déclive : cette position est appelée position de Trendelenburg [6, 7, 9]. Elle provoque un glissement des organes abdominaux et notamment de la masse intestinale en position craniale, et permet de visualiser ainsi la région caudale du chien.

• La bascule postérieure, en position anti-Trendelenburg consiste à l’inverse à dégager le champ de vision de la partie craniale de la cavité abdominale [6, 7, 9].

• Des bascules latérales droite ou gauche permettent d’accroître le champ de vision sur les flancs de l’animal.

Mise en place de la laparoscopie

1. Réalisation du pneumopéritoine

• Lors d’intervention sous cœlioscopie, il est nécessaire de créer un espace optiquement vide entre la paroi abdominale et les organes afin de faciliter l’observation et la manipulation intra-abdominale.

Cet espace est obtenu par l’injection d’une quantité connue de gaz carbonique (CO2). La création du pneumopéritoine est une étape critique et essentielle dans la procédure laparoscopique. L’aiguille de Veress est mise en place en zone para-ombilicale droite afin d’éviter les lésions de la rate.

• Une petite incision de la peau est réalisée.

• L’aiguille est insérée perpendiculairement à la paroi (PHOTO 9) puis, après pénétration, est orientée vers la zone du cul-de-sac rectovésical droit, toujours pour éviter les lésions de la rate et du ligament falciforme parfois très adipeux.

• L’étape suivante consiste à vérifier que l’extrémité de l’aiguille se trouve bien libre dans la cavité. Il est primordial que le gaz soit insufflé entre le péritoine pariétal et les viscères abdominaux afin de s’assurer une marge de sécurité suffisante à l’introduction du trocart principal, le seul à être introduit sans contrôle visuel. Une seringue stérile est connectée sur l’aiguille et l’aspiration avec retour rapide du piston dans sa position initiale met en évidence le vide abdominal. La présence de sang ou d’urine nécessite la remise en place de l’aiguille (toute intervention laparoscopique est précédée d’une vidange vésicale).

• Dans un second temps, il convient de vérifier que l’aiguille ne se trouve pas implantée dans un organe plein : l’injection par l’aiguille de 5 à 10 ml de soluté ou de gaz doit se faire sans résistance.

• L’aiguille est ensuite connectée à l’insufflateur par l’intermédiaire d’un tuyau en silastic (PHOTO 10). La pression de départ du pneumopéritoine est de l’ordre de 12 à 15 mm Hg.

2. Mise en place du trocart principal

Le premier trocart mis en place est celui de 10mm de diamètre, qui permet l’introduction de l’optique. Il est implanté au niveau de l’ombilic de la même manière que l’aiguille de Veress. Une petite incision cutanée est réalisée en zone ombilicale. La paroi est ponctionnée perpendiculairement, puis le trocard est orienté en direction du cul-de-sac recto-vésical droit en réalisant des petits mouvements de rotation. Le mandrin est retiré et le système optique est introduit (PHOTO 11). L’optique est raccordée au système vidéo. Une exploration rapide de la cavité abdominale permet de vérifier la position correcte de l’aiguille de Veress et du trocart et qu’aucun organe n’a été lésé.

L’insufflateur est connecté au trocart principal et l’aiguille de Veress est retirée. La pression du pneumopéritoine est alors stabilisée entre 9 et 10 mm Hg.

Pour éviter toute lésion iatrogène lors de l’introduction du trocart principal [4], une “open laparoscopie” peut être réalisée. Cette laparotomie réduite est effectuée sans avoir besoin au préalable d’insuffler l’abdomen : le trocart de l’optique est introduit sous contrôle visuel total et l’insufflation est réalisée après la fixation du trocart (PHOTO 12).

3. Mise en place des trocarts supplémentaires

Lorsque des trocarts supplémentaires sont nécessaires, leur mise en place est identique, mais s’effectue alors sous contrôle visuel grâce à l’optique. Le type d’intervention nécessite des voies d’abord instrumentales différentes. Trois trocarts (celui de l’optique et deux autres pour les instruments) sont mis en place en triangulation pour former un “V” dont la pointe est constituée par l’optique (PHOTO 13) : cette implantation est la plus confortable pour réaliser la plupart des interventions classiques [7].

Une mise en place des trocarts en ligne peut être préférée (PHOTO 14), notamment pour la réalisation des ovariectomies. Le chirurgien peut travailler à gauche de l’animal pour réaliser l’exérèse de l’ovaire droit, puis se place à droite de l’animal pour réaliser l’ovariectomie de l’ovaire gauche. Seul le moniteur vidéo placé en bout de table est alors décalé par un assistant sur la gauche ou sur la droite pour assurer un plus grand confort au chirurgien [5, 7].

La laparoscopie a été longtemps considérée comme une technique élitiste réservée à la médecine humaine. Chez l’animal, l’esthétique reste encore une notion secondaire. L’allégement de la période postopératoire est en revanche un critère essentiel. L’abord chirurgical classique par laparotomie nécessite ainsi un suivi et un contrôle de la plaie parfois contraignants pour certains propriétaires de chiens nerveux et fougueux.

Des utilisations pratiques de la laparoscopie : méthode d’exploration complète et standardisée, et exemples de cœliochirurgie, seront présentées dans un prochain article.

Points forts

Le matériel nécessaire à la réalisation d’une laparoscopie est spécifique et représente un investissement de base d’un coût élevé, en particulier pour le système vidéo.

Les modifications induites par la technique de cœlioscopie (création d’un pneumopéritoine sous pression) limitent les performances cardiovasculaires et respiratoires et obligent à certaines précautions anesthésiques.

La création du pneumopéritoine est une étape critique et essentielle : il crée un espace optiquement vide entre la paroi abdominale et les organes afin de faciliter l’observation et la manipulation intra-abdominale.

Lors d'intervention chirurgicale, la mise en place de trois trocarts afin de former un “V” est la plus confortable pour réaliser la plupart des interventions classiques. Une implantation en ligne peut toutefois être préférée, notamment pour la réalisation des ovariectomies.

PHOTO 1. Caméra et optique.

PHOTO 10. L’insufflateur est relié à l'aiguille par une tubulure. La pression initiale du pneumopéritoine est de l’ordre de 12 à 15 mm Hg.

PHOTO 11. L’optique est introduite par le trocart principal, implanté en région ombilicale.

PHOTO 12. Lors “d’open laparoscopie”, le trocart est mis en place après que la paroi abdominale a été incisée au bistouri.

PHOTO 13. Lorsque des voies d’abord instrumentales différentes sont nécessaires, la mise en place en triangulation des trocarts est la plus utilisée.

PHOTO 14. Pour certaines interventions, une mise en place des trocarts en ligne peut être plus confortable.

PHOTO 2. Colonne vidéo.

PHOTO 3. Les aiguilles de Veress sont utilisées lors de la réalisation du pneumopéritoine.

PHOTO 4. Les ciseaux utilisés lors de la laparoscopie sont caractérisés par la longueur de leurs branches.

PHOTO 5. Pinces à préhension.

PHOTO 6. Écarteurs.

PHOTO 7. Les trocarts sont utilisés pour perforer la paroi abdominale et permettent le passage de l’optique et des instruments.

PHOTO 8. Lors “d’open laparoscopie”, le trocart utilisé possède une pointe mousse atraumatique.

PHOTO 9. L’aiguille de Veress est insérée perpendiculairement à la paroi puis orientée vers le cul-de-sac rectovésical droit.