Le point Vétérinaire n° 238 du 01/08/2003
 

EXAMEN NEUROLOGIQUE COMPLEMENTAIRE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

Pratiquer

EN IMAGES

Eva Baty*, Ludivine Houdré**


*Service d’imagerie médicale, École vétérinaire de Nantes

La technique de ponction de liquide céphalorachidien atlanto-occipitale offre davantage de chances de succès que la ponction lombaire.

Les affections nerveuses centrales sont souvent déroutantes pour le praticien tant il lui semble que les moyens d’investigation sont limités et difficilement abordables en clientèle. Il existe cependant une technique simple, la ponction de liquide céphalorachidien (LCR).

Le LCR peut être prélevé par voie haute (ponction atlanto-occipitale) ou par voie basse (ponction lombaire).

La ponction atlanto-occipitale est généralement le meilleur site de ponction. Un échantillon lombaire, bien que plus représentatif d’une myélopathie en raison de l’écoulement caudal du LCR, est en effet plus difficile à recueillir.

Seule la technique de ponction atlanto-occipitale est décrite car elle offre davantage de chances de succès que la ponction lombaire. Elle constitue en outre une alternative après l’échec du prélèvement lombaire. Elle consiste à introduire une aiguille dans la citerne atlanto-occipitale.

Indications

L’analyse du LCR permet souvent d’orienter le diagnostic d’affection nerveuse centrale (cérébrale ou méningée) vers une maladie inflammatoire, vasculaire, infectieuse ou plus rarement tumorale. Elle apporte parfois un diagnostic définitif.

Contre-indications

La contre-indication principale est celle de l’anesthésie générale. Le risque anesthésique est en effet non négligeable chez un animal atteint de troubles neurologiques. La ponction de LCR, quel que soit le site choisi, est formellement contre-indiquée lorsqu’une hypertension intracrânienne est soupçonnée (risque d’engagement du cervelet dans le foramen magnum) ou lors d’infection ou de traumatisme des tissus au point de ponction. La ponction atlanto-occipitale est en outre déconseillée lors de luxation atlanto-occcipitale.

Complications

Quand la technique de ponction est bien maîtrisée, les complications sont rares.

Il s’agit essentiellement de la contamination du prélèvement par du sang lors de ponction d’un sinus veineux paramédian et du traumatisme neurologique iatrogène quand l’aiguille vient toucher accidentellement la moelle. Plus que les séquelles nerveuses, qui sont souvent transitoires, c’est l’arrêt cardiaque et respiratoire qui est à craindre dans cette situation.

La ponction atlanto-occipitale n’est pas une technique sans danger. Il est donc conseillé à tout opérateur inexpérimenté de s’entraîner au préalable sur des cadavres frais, en suivant scrupuleusement toutes les étapes du prélèvement.

En savoir plus

- Christman CL. Cerebrospinal fluid analysis. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1992 ; 22(4) : 781-810.

- Guénégo L, Cauzinille L.

Les méningo-encéphalomyélites suppuratives non infectieuses canines : synthèse bibliographique à partir d’un cas clinique. Prat.

Méd. Chir. Anim. Comp. 1995 ; 30 : 581-586.

Congrès

- Moreau P. Examen du LCR en pratique canine. Congrès CNVSPA. Paris, 1995 : 249-251.

1 Matériel nécessaire à la réalisation de la ponction par voie haute. La ponction de LCR nécessite peu de matériel : - le matériel d’asepsie chirurgicale classique ; - une paire de gants stériles ; - un champ ouvert stérile ; - une aiguille à ponction spinale dont la longueur est choisie en fonction de la taille de l’animal (les aiguilles de 22G de 38 ou de 90 mm constituent un bon compromis pour toutes les tailles de chiens) ; - des tubes de prélèvement (sec et EDTA).

2 Préparation de l’animal. L’anesthésie gazeuse, associée à un abord veineux fiable et à la mise en place d’un monitoring cardiaque et respiratoire, est indispensable. Les anesthésiques proconvulsivants (kétamine, acépromazine, α2 agonistes) sont à proscrire. Lorsque l’animal est endormi, une tonte large de la zone est effectuée sur une surface rectangulaire, délimitée vers l’avant par la protubérance occipitale et vers l’arrière par la troisième vertèbre cervicale. Une désinfection chirurgicale du site de ponction est réalisée.

3 Positionnement. L’animal est placé au bord de la table, en décubitus latéral droit pour un opérateur droitier. La tête de l’animal est maintenue fléchie à angle droit par rapport à la colonne vertébrale (le menton touche le manubrium), le museau légèrement relevé de façon que l’axe du chanfrein soit parallèle à la table. Les yeux sont alors dans le même axe vertical. Il convient de s’assurer à ce stade que la sonde trachéale n’est pas coudée. L’oreille droite est rabattue entre la tête de l’animal et la table.

4 Repères. L’opérateur repère par palpation la protubérance occipitale et le bord antérieur des ailes de l’atlas. Le site de ponction est situé au centre du triangle ainsi délimité. Avec l’habitude, il est possible de sentir dans cette zone une légère dépression.

5 Première étape. L’aiguille est insérée avec la main droite strictement dans le plan médian (repéré par le sillon des muscles cervicaux dorsaux), perpendiculairement au cou, le biseau étant orienté caudalement. L’aiguille est dirigée vers l’angle de la mandibule. Une fois que l’aiguille a pénétré dans la peau et dans les tissus sous-cutanés, le mandrin est retiré.

6 Seconde étape. L’aiguille est enfoncée lentement, millimètre par millimètre, jusqu’à ce qu’une chute soudaine de la résistance ait lieu. Le ligament jaune et la dure-mère dorsale sont alors franchis. En cas de contact avec l’os, il convient de faire coulisser l’aiguille en direction crânienne ou caudale pour pénétrer dans l’espace atlanto-occipital.

6 Seconde étape. L’aiguille est enfoncée lentement, millimètre par millimètre, jusqu’à ce qu’une chute soudaine de la résistance ait lieu. Le ligament jaune et la dure-mère dorsale sont alors franchis. En cas de contact avec l’os, il convient de faire coulisser l’aiguille en direction crânienne ou caudale pour pénétrer dans l’espace atlanto-occipital.

6 Seconde étape. L’aiguille est enfoncée lentement, millimètre par millimètre, jusqu’à ce qu’une chute soudaine de la résistance ait lieu. Le ligament jaune et la dure-mère dorsale sont alors franchis. En cas de contact avec l’os, il convient de faire coulisser l’aiguille en direction crânienne ou caudale pour pénétrer dans l’espace atlanto-occipital.

7 Écoulement du LCR. Le LCR s’écoule spontanément de l’aiguille. Il est recueilli goutte à goutte dans les tubes à essai. Si le flux est lent, la compression des jugulaires peut accélérer son écoulement. Il est déconseillé de réaliser une aspiration à la seringue sous peine de provoquer des hémorragies méningées. L’aiguille est ensuite retirée délicatement. Il n’est pas nécessaire de replacer le mandrin. L’échantillon de liquide céphalorachidien est recueilli dans des tubes sec et à EDTA et doit être acheminé immédiatement (idéalement dans les 30 minutes qui suivent le prélèvement) au laboratoire d’analyse le plus proche. À défaut, la réfrigération à + 4 °C retarde la lyse cellulaire, mais le dosage de protéines (protéinorachie) et la teneur en glucose (glycorachie) du LCR doivent alors être interprétés avec précaution. Outre la glycorachie, la protéinorachie et l’examen cytologique du LCR, d’autres examens peuvent être demandés (coloration, mise en culture, dosage d’anticorps, etc.) en fonction des hypothèses cliniques. Ainsi, lors d’encéphalite virale liée à la maladie de Carré, le LCR est généralement caractérisé par une pléocytose (augmentation du comptage leucocytaire) de type monocytaire et une protéinorachie modérées. Les méningites aseptiques présentent quant à elles une pléocytose essentiellement neutrophilique et une protéinorachie élevées. En cas de lymphome du système nerveux central, l’analyse du LCR peut révéler la présence de cellules lymphoïdes anormales.