Le point Vétérinaire n° 237 du 01/07/2003
 

AFFECTIONS HEPATIQUES CHEZ LE CHAT

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Guillaume Humbert

96, avenue du 8 Mai
86000 Poitiers

Une cholangiohépatite chronique est diagnostiquée chez une chatte âgée de douze ans qui présente un ictère, après une démarche clinique rigoureuse.

Résumé

Une chatte âgée de douze ans est présentée à la consultation pour une perte de poids qui a débuté deux mois auparavant. L’examen clinique révèle un ictère. Un bilan biochimique et une échographie abdominale font suspecter une cholangiohépatite. L’examen histopathologique conclut à une cholangiohépatite chronique. La mise en place d’un traitement immunosuppressif à base de prednisolone permet une longue rémission.

Les cholangiohépatites sont la deuxième cause d’atteinte hépatique chez le chat après la lipidose. Lors de forme chronique, les symptômes les plus fréquents sont un ictère et une hépatomégalie. Le diagnostic de certitude nécessite une analyse histologique du parenchyme hépatique. Lorsqu'une cholangiohépatite chronique ne répond pas aux antibiotiques, différents auteurs recommandent l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens à dose immunosuppressive. Le pronostic est toujours réservé.

Les cholangiohépatites sont la deuxième cause d’atteinte hépatique chez le chat après la lipidose. Lors de forme chronique, les symptômes les plus fréquents sont un ictère et une hépatomégalie. Le diagnostic de certitude nécessite une analyse histologique du parenchyme hépatique. Lorsqu'une cholangiohépatite chronique ne répond pas aux antibiotiques, différents auteurs recommandent l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens à dose immunosuppressive. Le pronostic est toujours réservé.

Une chatte européenne stérilisée âgée de douze ans est présentée à la consultation pour une perte de poids qui a débuté depuis deux mois environ.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratif

La chatte mange moins bien depuis deux mois et elle semble également moins active depuis trois semaines.

La chatte ne reçoit actuellement aucun traitement. Elle est correctement vaccinée contre le coryza et la panleucopénie. Elle reçoit une alimentation industrielle sous forme de croquettes.

2. Examen clinique

L’animal pèse 3 kg, il est amaigri, avec un début de cachexie. La perte de poids est estimée à 1,5 kg. La température rectale est de 38,6 °C. La respiration est normale, la fréquence cardiaque est de 180 bpm et le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 secondes. Les muqueuses sont ictériques.

Une analyse d’urine et une badelette urinaire révèlent une densité urinaire basse (mesure au réfractomètre : 1 020) et une bilirubinurie. La recherche d’une protéinurie par le test de Heller est négative.

La palpation abdominale n’est pas douloureuse et aucune anomalie n'est notée.

3. Hypothèses diagnostiques

L’examen clinique indique que l’animal est atteint d’une maladie chronique cachectisante, associée à un ictère.

Les hypothèses diagnostiques à ce stade de l’examen sont constituées par les différentes causes d’ictères chez le chat :

- infection virale : Felv, FIV, PIF ;

- hémobartonellose ;

- anémie hémolytique auto-immune ;

- intoxication : paracétamol(1), méthionine, propylène glycol, etc. ;

- lipidose hépatique ;

- cholangiohépatite ;

- néoplasie hépatique (lymphome, carcinome) ;

- obstruction biliaire (tumeur, séquelles de pancréatite).

4. Examens complémentaires

Afin de déterminer l'origine de cet ictère, différents examens complémentaires sont réalisés.

• Un dépistage Felv et FIV s'avère négatif.

• Les résultats de la numération-formule sanguine correspondent aux valeurs usuelles (voir le tableau “Évolution des paramètres hématologiques et biochimiques sur quinze semaines de traitement”).

• L'analyse biochimique sanguine montre une augmentation des concentrations sériques des phosphatases alcalines et des transaminases, de la bilirubinémie, de l’urémie et de la créatininémie.

• Une échographie abdominale permet, dans un premier temps, un examen du foie. Le parenchyme hépatique est homogène, son échogénicité est normale (identique à celle du cortex du rein droit). Les veines hépatiques et le système porte ne présentent pas d’anomalie. Le canal cholédoque apparaît dilaté, avec un aspect tortueux caractéristique en coupe longitudinale (PHOTOS 1 et 2). La lumière des voies biliaires a un aspect normal, totalement anéchogène.

L'examen échographique est poursuivi par une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale. L'aspect échographique des autres organes abdominaux est normal, en particulier aucune anomalie rénale n'est notée.

Ces images échographiques, bien que non spécifiques, sont compatibles avec une cholangiohépatite.

À l’issue de ces différents examens, une atteinte de type cholangiohépatite associée à une insuffisance rénale chronique est fortement suspectée. Les propriétaires refusent dans un premier temps la biopsie hépatique.

5. Traitement

L’animal est hospitalisé. Il est perfusé et reçoit 600 ml de Ringer lactate et 80 ml de glucose, pendant les premières 24 heures. En l’absence d’examen histologique hépatique, une antibiothérapie est mise en place :

- enrofloxacine, 25 mg toutes les 24 heures (soit 8 mg/kg/j) ;

- amoxicilline, 60 mg toutes les 12 heures (soit 40 mg/kg/j).

La chatte est hospitalisée et perfusée pendant trois jours. Les paramètres rénaux restent élevés (urémie 0,9 g/l et créatinémie 27,2 mg/l). L’état général de la chatte est cependant jugé satisfaisant car la prise alimentaire est spontanée. L’animal est donc rendu à ses propriétaires. Le traitement antibiotique est poursuivi par voie orale et est associé à du benazépril (Fortekor®, 2,3 mg soit 0,8 mg/kg/j) toutes les 24 heures.

6. Suivi et évolution du cas

• Lors du contrôle à trois semaines, l’animal s’alimente spontanément en petites quantités, mais son état général est stable. Le poids est toujours de 3 kg et les muqueuses restent ictériques. Une analyse biochimique sanguine révèle des valeurs des paramètres rénaux et hépatiques élevées. Devant l’absence d’amélioration après trois semaines de traitement, les propriétaires de l’animal acceptent une biopsie hépatique.

Lors de suspicion de cholangiohépatite, l’histologie permet d’obtenir un diagnostic de certitude. Les biopsies hépatiques peuvent être réalisées, soit chirurgicalement, soit par guidage échographique.

La deuxième technique est préférée car elle est rapide et permet d’éviter à l’animal une chirurgie abdominale.

Avant de réaliser cette biopsie, les temps de coagulation (temps de Quick et temps de céphaline activée) sont vérifiés. Les valeurs sont normales :

- temps de Quick de 9 secondes (témoin : 7 à 9 secondes) ;

- temps de céphaline activée de 60 secondes (témoin : 63 secondes).

L’animal est anesthésié par voie intraveineuse avec 3 mg de diazépam(1) et 15 mg de kétamine. Deux biopsies hépatiques (PHOTO 3) sont effectuées au moyen d’un pistolet Cook gauge 18 (Vet Core Biopsy Needle). Aucune complication n'est à déplorer après ces biopsies.

L'examen anatomopathologique montre une infiltration marquée des espaces portes par des cellules inflammatoires mononucléées (petits lymphocytes et quelques plasmocytes) (PHOTO 4). Cette infiltration gagne également le parenchyme hépatique (PHOTO 5). Il existe une discrète surcharge glycogénolipidique et une fibrose discrète des espaces portes. Il s’agit de lésions histologiques de cholangiohépatite non suppurée chronique.

Le diagnostic histologique de cholangiohépatite chronique conduit à modifier le traitement. Des corticoïdes (prednisolone) sont prescrits, à dose immunosuppressive (12,5 mg par jour en deux prises, soit 4 mg/kg/j). L’antibiothérapie est modifiée : amoxicilline associée à de l’acide clavulanique (50 mg matin et soir soit 30 mg/kg/j). De l’acide ursodésoxycholique(1) (Delursan®) est prescrit à la posologie de 40 mg par jour.

• Lors du contrôle à cinq semaines, c'est-à-dire quinze jours après le début du nouveau traitement, l'état général s’est considérablement amélioré : la chatte pèse 3,4 kg. Les valeurs des transaminases et des phosphatases alcalines sont en nette diminution, la bilirubine est toujours élevée. Le traitement est poursuivi quinze jours.

• À sept semaines, l’état général est satisfaisant, le poids est de 3,7 kg. L’ictère s’atténue. Le contrôle biochimique montre une diminution des transaminases et une augmentation non significative des phosphatases alcalines. La dose de prednisolone est diminuée à 8 mg par jour en deux prises, soit 2,7 mg/kg/j.

• À neuf semaines, l’état général est satisfaisant : le poids est de 4 kg et l’examen des muqueuses ne révèle pas d’ictère. Les valeurs des transaminases et des phosphatases alcalines sont satisfaisantes, la bilirubinémie est encore un peu élevée. Les doses de prednisolone sont diminuées de moitié, soit 4 mg par jour (1,3 mg/kg/j).

• À onze semaines, les valeurs des transaminases et des phosphatases alcalines sont en diminution. La bilirubinémie est normale et l’administration d’acide ursodésoxycholique(1) est arrêtée. La prednisolone est prescrite à la dose de 4 mg toutes les 48 heures pendant quatre semaines.

• À quinze semaines, les valeurs des transaminases et des phosphatases alcalines restent au-dessus des valeurs usuelles, mais sont stationnaires depuis six semaines. Une corticothérapie d’entretien à jours alternés est mise en place (prednisolone : 0,5 mg/kg toutes les 48 heures). Un contrôle est prévu deux mois plus tard.

Discussion

1. Épidémiologie

Les cholangiohépatites correspondent à une atteinte inflammatoire des voies biliaires et du parenchyme hépatique. La cholangite est une inflammation des voies biliaires, la cholangiohépatite est caractérisée par une inflammation des voies biliaires et des hépatocytes voisins. Cette inflammation est à l’origine d’une cholestase.

Les cholangiohépatites félines (ou complexe cholangite/cholangiohépatite féline) constituent la deuxième cause d’atteinte hépatique chez le chat après la lipidose [10]. Dans une étude portant sur 175 biopsies hépatiques [2], les cholangiohépatites ont représenté 25 % des cas.

La classification actuelle distingue trois types histologiques au sein des cholangiohépatites : la cholangiohépatite aiguë ou cholangiohépatite suppurée, la cholangiohépatite chronique ou cholangiohépatite non suppurée et l’hépatite portale lymphocytaire [10].

Épidémiologiquement, le type histologique de cholangiohépatite varie en fonction de l'âge. La forme aiguë est plus fréquente chez les jeunes animaux (médiane 3,3 ans). Les animaux âgés (médiane 8,2 ans) sont plus souvent atteints par la forme chronique ou l’hépatite portale lymphocytaire [10].

2. Symptômes

Les symptômes des cholangiohépatites sont inconstants, peu spécifiques et varient en fonction de leur caractère aigu ou chronique.

Lors de cholangiohépatite aiguë, l’atteinte de l’état général est sévère. Les symptômes les plus fréquents sont une anorexie, une perte de poids, une léthargie, une déshydratation, un ictère, une hyperthermie et une hépatomégalie.

Lors de cholangiohépatite chronique, l’atteinte de l’état général est plus modérée. Les propriétaires signalent généralement des périodes de baisse de forme transitoires, associées à des périodes de rémission. Les symptômes les plus fréquents sont un ictère et une hépatomégalie. L’hyperthermie est rare [2, 10].

3. Diagnostic

Le diagnostic de certitude repose, comme pour la majorité des atteintes hépatique, sur l’histologie. Les autres examens complémentaires ne sont pas spécifiques, mais permettent néanmoins d’orienter le diagnostic.

La mesure des paramètres biochimiques hépatiques est facile à réaliser et possède une bonne sensibilité, mais sa spécificité est mauvaise. Lors de cholangiohépatite, une augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines, de la bilirubine et des acides biliaires [10] est généralement observée.

Les examens hématologiques présentent moins d’intérêt : ils sont peu sensibles et peu spécifiques. Lors d’atteinte aiguë, une leucocytose avec de jeunes neutrophiles peut exister. Lors de forme chronique, une anémie normocytaire hypochrome arégénérative est parfois présente, comme lors de toute inflammation chronique.

L’intérêt de la radiographie est très limité dans l’exploration des atteintes hépatiques du chat.

L’échographie, en revanche, permet une étude précise du parenchyme hépatique et des structures vasculaires et biliaires. Lors de cholangiohépatite, l’image échographique la plus souvent présente est une dilatation des voies biliaires [9, 10] : le canal cholédoque apparaît alors comme une structure tubulaire anéchogène tortueuse en coupe longitudinale. Sa continuité avec la vésicule biliaire (image du “col de cygne”) peut être mise en évidence. Plus rarement, un aspect anormal du contenu de la vésicule biliaire (boue biliaire, lithiase) peut être observé. Le parenchyme hépatique conserve en général une échogénicité et une homogénéité normales. Ces images ne sont toutefois pas spécifiques d’une cholangiohépatite : la dilatation des voies biliaires peut également être présente lors d’obstruction biliaire. Il n’est, en outre, pas possible de différencier échographiquement les formes de cholangiohépatite.

Le diagnostic de certitude repose donc sur un examen histologique hépatique. Pour le prélèvement, la biopsie échoguidée possède plusieurs avantages : cette technique est rapide, peu invasive et possède un faible taux de complications. Dans une étude portant sur plus de 400 cas, le taux de complications des biopsies échoguidées est de 6 % et l’analyse histologique du prélèvement a permis un diagnostic dans 96,3 % des cas [1].

4. Physiopathogénie

Les causes de cholangiohépatite sont encore partiellement connues.

Lors de cholangiohépatite aiguë, la mise en culture des sécrétions biliaires a permis d’isoler des bactéries et plus particulièrement Escherichia coli. La cholangiohépatite aiguë semble donc secondaire à une infection ascendante des voies biliaires par des bactéries de la flore intestinale. D’autres bactéries ont également été signalées : Enterococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Streptococcus alpha hemolytic [2]. La mise en culture aéro et anaérobie à partir de bile ou de tissus hépatiques prélevés par biopsie semble théoriquement intéressante afin d'établir le diagnostic étiologique et de choisir le traitement. En pratique, une étude récente [10] indique qu’une grande partie des échantillons mis en culture est restée stérile.

L’origine des cholangiohépatites chroniques est plus incertaine. Certains auteurs pensent qu’il pourrait s’agir du passage à la chronicité de formes frustes de cholangiohépatite aiguë [2]. L’atteinte resterait, dans un premier temps, inaperçue, puis elle initierait des mécanismes immunologiques capables d’évoluer rapidement de façon totalement indépendante.

L’hépatite lymphocytaire portale semble être d’origine immunitaire [10].

Il convient également de souligner la fréquence d’autres atteintes chez les animaux atteints de cholangiohépatite [6, 7, 11]. Dans une étude portant sur 54 chats atteints de cholangiohépatite, 83 % d’entre eux ont présenté une atteinte inflammatoire de l’intestin et 50 % une pancréatite [11].

La pancréatite féline reste une entité rarement diagnostiquée chez le chat. Son incidence n’est cependant pas négligeable : 1,3 % dans une série de 6504 autopsies [4]. Les signes cliniques de pancréatite sont peu spécifiques : anorexie, léthargie, perte de poids, vomissements. Le diagnostic est difficile car les différents moyens d’investigation actuellement disponibles manquent de sensibilité. L’amylasémie et la lipasémie chez le chat sont très rarement augmentées lors de pancréatite [4]. L’échographie pancréatique chez le chat nécessite un opérateur expérimenté et une sonde de haute fréquence (10 MHz) : même dans ces conditions la sensibilité reste faible : 20 % [4]. Une publication récente [4] note cependant l’intérêt diagnostic du dosage de la TLI féline (Trypsine-like-immunoreactivity) lors de pancréatite, avec une sensibilité supérieure à 80 %. Le développement de cet examen devrait permettre d’augmenter le nombre de diagnostics de pancréatite.

5. Traitement

La base du traitement des cholangiohépatites (en particulier des formes aiguës) repose sur l'administration d’antibiotiques [2, 10, a]. Il convient de choisir un antibiotique excrété sous forme active dans la bile. Le recours à une analyse bactériologique de la bile est en pratique relativement rare. L’administration en première intention d’une association d’antibiotiques à large spectre (amoxicilline/acide clavulanique et métronidazole, quinolone et amoxicilline, etc.) donne généralement de bons résultats [2, 5, 10, a].

Lorsque la cholangiohépatite chronique ne répond pas aux antibiotiques, différents auteurs recommandent l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens à dose immunosuppressive, afin de contrôler le phénomène de cascade inflammatoire auto-entretenu qui semble exister dans les formes non suppurées [2, 10]. La prednisolone peut être utilisée à 2 mg/kg matin et soir. Lorsque l’atteinte hépatique répond favorablement à ce traitement, la dose de corticoïde est progressivement diminuée sur deux mois.

Cette diminution du dosage des corticoïdes peut s'effectuer en fonction des contrôles biochimiques [10]. Un dosage des transaminases et des phosphatases alcalines peut être réalisé après quinze jours de traitement : si le résultat est satisfaisant (diminution des valeurs de ces deux enzymes), la dose de corticoïdes est diminuée de 50 % (soit 1 mg/kg matin et soir).

Un nouveau contrôle biochimique est réalisé quinze jours plus tard. S'il confirme l'amélioration, la posologie des corticoïdes est diminuée à 1 mg/kg/j.

Après quatre semaines de traitement, un dernier contrôle biochimique est réalisé : si les valeurs des transaminases et des phosphatases alcalines sont satisfaisantes, une corticothérapie à jour alternée est mise en place (0,5 mg/kg/48 heures).

L’acide ursodésoxycholique(1) est un cholérétique : son utilisation lors de cholangiohépatite semble théoriquement intéressante en raison de son activité anti-inflammatoire, immunomodulatrice et antifibrotique pour le parenchyme hépatique [10]. Cependant, il n’existe actuellement aucune preuve scientifique de son intérêt lors de cholangiohépatite féline.

L’anorexie prolongée peut être grave chez les chats atteints de cholangiohépatite aiguë (beaucoup moins fréquente lors de cholangiohépatite chronique). Différentes techniques d’alimentation assistée peuvent être utilisées. Lorsque la réalimentation assistée est de courte durée, la mise en place d’une sonde naso-œsophagienne donne généralement de bons résultats. Pour les réalimentations de plus longue durée, le recours à une sonde gastrique est généralement nécessaire.

6. Pronostic

Les études sur les cholangiohépatites sont peu nombreuses. Le pronostic est toujours réservé : la moitié des animaux atteints meurent ou sont euthanasiés dans les 90 jours, l’autre moitié a une survie longue [9]. L’hépatite lymphocytaire portale semble évoluer beaucoup plus lentement que les autres cholangiohépatites : la moyenne de survie est alors de 36,9 mois [10].

Le diagnostic des cholangiohépatites est actuellement largement facilité par le développement de l’échographie. La biopsie échoguidée et l’histologie permettent une meilleure compréhension de leur étiologie et une meilleure adaptation du traitement. Dans les années à venir, une meilleure connaissance des affections associées aux cholangiohépatites (en particulier la pancréatite féline) devrait permettre d’améliorer le pronostic.

  • (1) Médicament à usage humain.

  • 1 - Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG. Correlation between coagulation profile finding and bleeding complications after ultrasound guided biopsies : 434 cases (1993-1996). J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 2001 ; 37 :228-233.
  • 2 - Day DG. Feline cholangiohepatitis complex. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1995 ; 25 : 375-385.
  • 3 - Gagne J, Weiss DJ, Armstrong PJ. Histopathologic evaluation of feline inflammatory liver disease. Vet. Pathol. 1996 ; 33 : 521-526.
  • 4 - Gerhardt A, Steiner JM et coll. Comparaison of different diagnostic test for pancreatitis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2001 ; 15 : 329-333.
  • 5 - Johnson S. Chronic hepatic disorders. In : Textbook of Veterinary Internal Medecine. Ed 4.vol 2 Philadelphia, WB Saunders Co. 2000 : 1308-1310.
  • 6 - Mansfield CS, Jones BR. Review of feline pancreatitis part one : the normal feline pancreas, the pathophysiology, classification, prevalence and aetiologies of pancreatitis. J. Feline Med. Surg. 2001 ; 3 :117-124.
  • 7 - Mansfield CS. Jones BR. Review of feline pancreatitis part two : clinical signs, diagnosis and treatement. J. Feline Med. Surg. 2001 ; 3 : 125-132.
  • 8 - Newell SM. Correlations beetween ultrasonographic findings and specifics hepatic diseases in cats : 72 cas (1985-1997). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1996 ; 209 : 114.
  • 9 - Nyland TG, Mattoon JS, Wisner ER. Ultrasonography of the liver. In : Veterinary Diagnostic Ultrasound. Philadelphia, WB Saunders Co. 1995 ; 52-73.
  • 10 - Weiss DJ, Gagne J, Armstrong P. Inflammatory Liver Disease in Cats. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 2001 ; 23,4 : 364-371.
  • 11 - Weiss DJ, Gagne J, Armstrong P. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephrititis in cats. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1996 ; 2009 : 1114.

Remerciements

L’auteur remercie le docteur Mercedes Estrada

Points forts

Histologiquement, il existe trois formes de cholangiohépatites : la cholangiohépatite aiguë, la cholangiohépatite chronique et l’hépatite lymphocytaire portale.

Lors de cholangiohépatite une augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines, de la bilirubine et des acides biliaires [10] est généralement observée.

L’échographie hépatique joue un rôle majeur dans le diagnostic des cholangiohépatites : elle permet de visualiser une dilatation du canal cholédoque.

Il n’est pas possible de différencier échographiquement les formes de cholangiohépatite.

Congrès

a - Pechereau D. Cholangite et cholangiohépatite chez le chat. Proceeding “Le chat à Bordeaux”, 2000 : 181-186.

PHOTO 1 : Échographie hépatique avec une coupe transversale du canal cholédoque. Noter la dilatation.

PHOTO 2 : Échographie hépatique avec une coupe longitudinale du canal cholédoque. Noter l’aspect tortueux du canal (image dite du “col de cygne”).

PHOTO 3 : Biopsie échoguidée du parenchyme hépatique (aspect hyperéchogène de l’aiguille à biopsie).

PHOTO 4 : Examen histologique : aspect de cholangite avec une infiltration périportale par des cellules mononucléées. Grossissement x 400.

PHOTO 5 : Examen histologique : aspect de cholangiohépatite avec infiltration du parenchyme hépatique par des cellules mononucléées. Grossissement x 400.

Évolution des paramètres hématologiques et biochimiques sur quinze semaines de traitement

Leucocytes : 109 cellules/l ; hématies : 1012 cellules/l.