Le point Vétérinaire n° 236 du 01/06/2003
 

INCIDENCES OBLIQUES DE LA MYÉLOGRAPHIE CHEZ LE CHIEN

Pratiquer

IMAGERIE

Éric Yéramian

96, avenue Carnot
11100 Narbonne

Les incidences radiographiques obliques permettent la localisation des compressions médullaires latéralisées, grâce à la myélographie. Elles sont souvent indispensables avant la réalisation d’une intervention chirurgicale.

Résumé

Un chien mâle âgé de sept ans présente une parésie postérieure bilatérale, associée à une vive douleur dorsolombaire. Les examens clinique et neurologique permettent de suspecter une lésion médullaire. Une myélographie par voie haute est alors réalisée. Les radiographies ventrodorsales et latérales permettent de localiser la compression à la jonction L3–L4. Les incidences obliques fournissent des renseignements supplémentaires : la déviation des colonnes de contraste permet notamment de latéraliser la lésion. Une hémilaminectomie droite est effectuée. Les hernies discales sont des affections fréquentes chez le chien. La myélographie constitue un examen complémentaire indispensable à la localisation précise du matériel déplacé. Lorsque les radiographies sous incidences classiques ne permettent pas d’identifier le côté touché, la réalisation de clichés en vue oblique peut aider au choix de l’abord chirurgical le mieux adapté.

Lors de suspicion de hernie discale lombaire, les incidences radiographiques ventrodorsales peuvent permettre de latéraliser une compression lorsqu’elles révèlent une déviation de la colonne de contraste. Dans les autres cas, toutefois, il est primordial de réaliser des radiographies en incidences obliques. Ces incidences permettent de localiser avec précision le matériel discal déplacé et de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée et la moins invasive.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Un chien mâle de race yorkshire, âgé de sept ans, est présenté à la consultation pour une douleur dorsolombaire aiguë. L’examen neurologique ne révèle aucune anomalie. L’examen radiographique sans préparation permet de détecter un disque intervertrébral minéralisé entre les vertèbres lombaires L2 et L3 (PHOTO 1).

Un traitement avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (meloxicam, Metacam®) à la dose de 0,2 mg/kg/j le premier jour et de 0,1 mg/kg/j les autres jours) aboutit à une disparition complète de la douleur après 48 heures.

Cinq mois plus tard, le chien est présenté en urgence : il est incapable de marcher et se plaint.

2. Examen clinique

L’état général du chien est satisfaisant. Sa température rectale est de 38,7 °C.

L’animal est vigile. Aucune lésion des nerfs crâniens et des membres antérieurs n’est notée.

La manipulation du chien est impossible : la douleur est intense et augmentée à la manipulation de la jonction thoracolombaire.

S’il est soutenu, l’animal tient debout sur ses quatre membres : le train arrière est tonique, mais le chien refuse de se déplacer.

En insistant, il est possible de le faire se déplacer : une démarche parétique est alors observée.

Une diminution de la proprioception est notée sur les membres postérieurs.

Les réflexes tibiopatellaire et sciatique sont conservés.

La sensibilité douloureuse consciente est conservée (un pincement des extrémités des membres pelviens provoque une réaction agressive).

Le réflexe panniculaire n’est pas modifié.

Cet examen permet de conclure à une lésion médullaire de type motoneurone central, située entre T3 et L3.

3. Examen myélographique

Réalisation

Une radiographie sans préparation permet de visualiser du matériel discal minéralisé entre L2 et L3.

Une myélographie par voie haute est réalisée par l’injection de 1,7 ml de produit de contraste (Ioméprol 350, Ioméron 350®, à la dose de 0,3 ml/kg) dans l’espace atlanto-occipital.

• Pour les radiographies de profil, l’animal est placé en décubitus latéral. Des coussins sont positionnés entre les membres thoraciques d’une part et pelviens d’autre part, ainsi qu’en régions cervicale, sternale et lombaire, afin d’éviter toute rotation de la colonne vertébrale. Le centrage est réalisé au niveau de L3/L4.

• Pour les radiographies de face, le chien est placé en décubitus dorsal, les membres thoraciques sont étendus vers l’avant et les membres pelviens vers l’arrière.

Interprétation

• Le cliché réalisé en incidence latérolatérale montre un arrêt brutal et total de la colonne de contraste au niveau de l’espace intervertébral L2/L3 (PHOTO 2) : l’opacité des colonnes de contraste dorsale et ventrale diminue (amincissement et défaut de remplissage) à partir de la deuxième vertèbre lombaire. Un arrêt brutal sans déviation de la colonne de contraste dorsale (flèche verticale) et une légère déviation ventrale de la colonne de contraste ventrale (flèche oblique) sont notés.

• Sur le cliché en incidence ventrodorsale (PHOTO 3), une diminution de l’opacité des colonnes de contraste dorsale et ventrale à partir de L2 est constatée, ainsi qu’une légère déviation des colonnes de contraste de la droite vers la gauche.

Ces images permettent de mettre en évidence une compression extradurale, localisée sur l’espace intervertébral L2/L3, et de suspecter une hernie du disque intervertébral. Ces clichés ne permettent en revanche pas de latéraliser avec précision cette compression et donc de choisir avec exactitude le côté de l’intervention chirurgicale.

Incidences obliques

Des clichés en position oblique sont alors effectués.

• Le cliché réalisé en incidence latérolatérale droite et oblique à 45° (le côté latéral droit du chien placé sur la cassette radiographique) ne fournit aucune information supplémentaire (PHOTO 4) : un arrêt brutal de la colonne de contraste sans aucune déviation est observé (flèches).

• En revanche, le cliché latérolatéral gauche (le côté latéral gauche du chien placé sur la cassette) en oblique à 45° (PHOTO 5) révèle une déviation ventrale de la colonne de contraste, avec une diminution de l’opacité de la colonne de contraste dorsolatérale. Ces images sont compatibles avec une compression extradurale dorsolatérale droite, localisée sur l’espace L2/L3.

4. Technique chirurgicale

Une minihémilaminectomie latérale, encore appelée foraminotomie, centrée sur l’espace intervertébral L2/L3 et latéralisée à droite, est réalisée.

• La préparation de l’animal est identique à celle nécessitée par toutes les interventions vertébrales : il est placé en décubitus ventral et incliné à gauche de 30° environ, ce qui libère l’accès du côté droit de la colonne vertébrale lombaire.

• L’incision cutanée est centrée sur l’espace à opérer. Elle est prolongée sur deux espaces vertébraux crânialement et caudalement.

• Après l’ouverture du fascia, tous les muscles paravertébraux sont réclinés. Les insertions des muscles longissimus sur les processus accessoires sont sectionnées afin de permettre une exposition suffisante. Une élévation périostée permet de dégager complètement les arcs vertébraux, le foramen intervertébral, le processus de la vertèbre crâniale et de visualiser la racine nerveuse.

• Une première fenêtre est réalisée sur l’arc de la vertèbre crâniale à l’aide d’un micromoteur et d’une fraise. De même, une deuxième pédiculectomie est forée dans l’arc vertébral caudal. Ces deux fenêtres sont ensuite réunies (PHOTO 6).

• Un curetage minutieux de cette zone permet de distinguer précisément les débris du disque intervertébral en position dorsolatérale, comme le laissait penser la myélographie (PHOTO 7).

• Le matériel discal est ôté du canal vertébral (PHOTO 8), en prenant soin de ne pas léser les structures nerveuses.

• Le site est ensuite rincé et une greffe de graisse est appliquée au niveau de l’ouverture du canal vertébral.

Le fascia musculaire, le tissu sous-cutané et la peau sont suturés de manière classique.

5. Évolution et suivi

Vingt-quatre heures après l’intervention, le chien se tient debout seul, marche sans difficulté et la douleur a quasiment disparu.

L’examen neurologique est normal, à l’exception d’un léger déficit de la proprioception. L’animal est rendu à ses propriétaires après quarante-huit heures, avec uniquement un traitement antibiotique à base de céfalexine (Rilexine®), à la dose de 20 mg/kg deux fois par jour.

Il est revu en consultation cinq jours plus tard : une amélioration totale est constatée. Le chien ne présente plus aucune douleur, il se déplace sans aucune difficulté et la proprioception est normale.

Discussion

La hernie discale cervicale et thoracolombaire est l’affection du système nerveux central la plus fréquente chez le chien [4].

Les meilleurs résultats sont obtenus grâce à des traitements chirurgicaux décompressifs (par rapport aux traitements conservateurs) [2]. Cette décompression doit toutefois être accompagnée de l’exérèse complète du matériel discal déplacé, afin d’améliorer la rapidité et le taux de récupération fonctionnelle.

Une nouvelle technique de décompression chirurgicale a été développée. Elle consiste à pratiquer une foraminotomie, aussi appelée minihémilaminectomie latérale. Cette méthode permet un accès direct à la totalité du matériel discal hernié et limite considérablement les risques d’instabilité vertébrale associés aux laminectomies dorsales traditionnelles [4].

Dans cette optique, il est primordial de pouvoir situer l’emplacement du matériel discal hernié. Les études ont démontré l’utilité de la myélographie, ainsi que sa supériorité diagnostique sur la radiographie sans préparation.

Ce cas clinique illustre l’intérêt de la myélographie et notamment, celui de réaliser, lors de suspicion de hernie discale thoracolombaire, des radiographies en incidence oblique de 45°, droite et gauche [1, 3, 5, 6, 8]. Le site de la lésion compressive est alors identifié dans 97 % des cas, avec une latéralisation correcte dans 100 % des cas [5].

Ces radiographies permettent de préciser avec exactitude la localisation du matériel discal hernié et de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée, c’est-à-dire la moins invalidante et la moins délabrante pour la colonne vertébrale, en intervenant directement et uniquement sur la zone de la compression extradurale. Un acte chirurgical très latéralisé permet ainsi de diminuer les risques d’instabilité vertébrale post-chirurgicale [7].

Une lésion peu marquée n’est visible sous la forme d’une déviation de la colonne de contraste que si la compression est exercée dans un plan tangentiel au faisceau de rayons X.

L’interprétation et l’explication des anomalies de la myélographie peuvent être schématisées (voir la FIGURE « Schématisation des incidences radiographiques »).

• Une hernie discale très localisée dorsolatéralement ne se traduit, sur des radiographies en incidence classique, que par un arrêt brutal de la colonne de contraste. Sur la radiographie en incidence oblique droite, les images sont identiques. En revanche, sur l’incidence oblique à 45° gauche, une compression extradurale dorsolatérale à droite provoque une déviation ventrale de la colonne de contraste.

• Lors de hernies discales asymétriques ou foraminales, de hernie discale associée à un œdème notable ou d’une compression peu marquée, la déviation peut n’être visible que sur les incidences obliques [5, 8].

De nombreux auteurs ont démontré l’intérêt de ces incidences obliques [4, 5, 7]. Elles sont même plus utiles que les incidences ventrodorsales et latérolatérales pour déterminer la latéralisation du matériel discal déplacé [4].

La majorité des hernies discales thoracolombaires se situent en zone ventrale, voire ventrolatérale [8]. La localisation dorsolatérale du matériel discal déplacé est plus rare [8] et seules des radiographies réalisées en oblique à 45° permettent de mettre en évidence cette localisation et d’envisager l’acte chirurgical de manière rigoureuse.

Conclusion

La myélographie est un examen indispensable à l’examen des contours de la moelle épinière en médecine vétérinaire. Cependant, les seules incidences radiographiques ventrodorsales sont souvent insuffisantes pour l’exploration d’une affection médullaire. Lors de suspicion d’affection discale thoracolombaire, des incidences radiographiques obliques sont alors utilisées. Elles permettent de latéraliser avec une grande précision le site de la compression extradurale et de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée et la moins invasive.

Points forts

Pour les radiographies de profil, l’animal est placé en décubitus latéral et des coussins sont positionnés entre les membres thoraciques d’une part et pelviens d’autre part, afin d’éviter toute rotation latérale de la colonne vertébrale.

En incidence oblique droite, le côté latéral droit du chien est placé au contact de la cassette radiographique.

La foraminotomie, ou minihémilaminectomie latérale, permet un accès direct à la totalité du matériel discal déplacé et limite considérablement les risques d’instabilité vertébrale associés aux laminectomies dorsales traditionnelles.

Une lésion peu marquée est visible sous la forme d’une déviation de la colonne de contraste si la compression est exercée dans un plan tangentiel au faisceau de rayons X.

  • 1 - Adams WM. Myelography. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract. 1982 ; 12 : 2.
  • 2 - Bardet JF. Traitement des hernies discales thoracolombaires chez le chien. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1990 ; 25(2) : 129-136.
  • 3 - Begon D. Protocole d’examen radiographique de la colonne vertébrale en vue de la recherche d’une protusion discale. Point Vét. 1980 ; 11(51) : 37-40.
  • 4 - Kirberger RM. Recent developments in canine lumbar myelography. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1994 ; 16(7) : 847-854.
  • 5 - Kirberger RM, Roos CJ, Lubbe AM. The radiological diagnosis of thoracolumbar disc disease in the Dachshund. Vet. Radiol. Ultra­sound. 1992 ; 33 : 5,255-261.
  • 6 - Maï W. La myélographie - Technique. Point Vét. 1999 ; 30(199) : 339-345.
  • 7 - Rodney S, Bagley DC, Tucker R et coll. Lateral and foraminal disk extrusion in dogs. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1996 ; 18(7) : 795-804.
  • 8 - Wheeler SJ, Sharp NJH. Myelography in small animal spinal disorders. 1994 : 46-56.

PHOTO 1. Radiographie latérale sans préparation du rachis lombaire. Visualisation du disque minéralisé (flèche).

Schématisation des incidences radiographiques

Seules les lésions tangentielles, c'est-à-dire qui provoquent une compression médullaire perpendiculaire au faisceau de rayons X, sont visualisables à la myélographie sous forme d'une déviation de la colonne de contraste. La zone noire représente le site de compression extradurale.

PHOTO 2. Myélographie. Vue latérale du rachis lombaire. Arrêt brutal de la colonne de contraste (flèches).

PHOTO 3. Vue dorsoventrale du rachis lombaire. Légère déviation de la droite vers la gauche (flèche).

PHOTO 4. Myélographie. Incidence oblique droite. Arrêt brutal de la colonne de contraste (flèches).

PHOTO 5. Myélographie. Incidence oblique gauche. Légère déviation ventrale de la colonne de contraste (flèches).

PHOTO 6. Visualisation de la fenêtre de pédiculectomie : la moelle est visible en position crâniale (flèche)

PHOTO 7. Visualisation du matériel discal hernié en position caudolatérale (flèche).

PHOTO 8. Contrôle de l’état de la moelle épinière après rinçage du site chirurgical.