Le point Vétérinaire n° 236 du 01/06/2003
 

AFFECTION CARDIAQUE SUPPURATIVE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Christophe Roy*, Pierre-Michel François**, Jean-Louis Roque***, Claire Combelles****


*Cabinet vétérinaire,
3, rue du 8 mai 1945,
15400 Riom-ès-Montagnes

Lors de péricardite suppurée, la péricardiocentèse associée au drainage de l’exsudat, rapide et peu coûteuse, est une alternative intéressante à la péricardiostomie.

Résumé

Une vache gravide âgée de dix ans est atteinte d’une péricardite suppurée. Malgré le pronostic sombre, une solution chirurgicale est tentée afin de lui permettre d’atteindre le terme de sa gestation et/ou de l’engraisser. L’intervention choisie est une technique simple de péricardiocentèse, suivie de la fixation d’un drain à demeure : plusieurs litres de pus sont ainsi évacués, ce qui soulage d’autant la fonction cardiaque. Néanmoins, après une légère amélioration clinique, l’état de l’animal se dégrade : il meurt trois semaines plus tard. L’autopsie met en évidence un corps étranger vulnérant fiché dans le myocarde. Le traitement instauré n’a donc pas suffi à atteindre les buts fixés au départ, même si l’espérance de vie de l’animal a peut-être été augmentée.

La pericardiocentèse, assez facile à réaliser en pratique, est un acte habituellement employé dans un but diagnostique, pour confirmer l’existence d’un épanchement péricardique et préciser sa nature [1, 7]. Dans quelques rares cas, cet épanchement peut paraître suffisamment liquide pour qu’il soit tenté de le drainer dans un but thérapeutique.

Cas clinique

1. Examen clinique

Une vache âgée de dix ans, de race salers, gravide de six mois environ, est présentée en urgence pour “grande faiblesse et anorexie”. Elle se trouve alors à l’estive.

La vache est incapable de se déplacer sans tomber. Elle présente une tachycardie marquée, un essoufflement, une inrumination et une turgescence des veines jugulaires. Les muqueuses sont congestionnées.

Le test de compression veineuse est positif (absence de vidange du segment entre le point de compression et le cœur).

L’auscultation cardiaque attentive ne met pas en évidence de souffle, mais une atténuation des bruits cardiaques des deux côtés.

La température rectale est de 37,8 °C.

L’examen clinique oriente donc a priori vers une insuffisance cardiaque avec une probable collection péricardique.

2. Traitement de première intention

Le traitement mis en place en première intention a pour but de maintenir l’animal en vie malgré le pronostic sombre, afin de le redescendre d’estive dans de bonnes conditions. Une injection intraveineuse d’inosine (2,5 mg/kg, soit 50 ml de Tonarsyl®) est réalisée pour soutenir la fonction cardiaque. Une injection d’étamsylate (5 mg/kg, soit deux ampoules d’Hémoced®) est réalisée dans l’hypothèse d’un hémopéricarde et un aimant est administré à l’animal afin de satisfaire à la demande de l’éleveur.

Le lendemain, une amélioration légère est observée (turgescence des jugulaires moins apparente et plus grande vivacité de l’animal). Le traitement est maintenu au moyen d’inosine, à raison de 50 ml de Tonarsyl® injectés quotidiennement par voie intraveineuse.

La vache se remet progressivement à manger et peut être ramenée dans une étable. L’auscultation cardiaque quotidienne révèle une évolution dans les bruits entendus : d’abord simplement étouffés, les bruits deviennent nettement assourdis (inaudibles à droite après quatre jours) et liquidiens (du côté gauche).

3. Discussion sur le devenir de l’animal

Les constatations cliniques orientent le diagnostic vers une péricardite exsudative. Ces affections sont le plus souvent consécutives à l’ingestion d’un corps étranger vulnérant et à une réticulopéritonite [4, 5]. Aucun antécédent dans ce sens n’a pu être recueilli en questionnant l’éleveur.

Le mauvais état d’embonpoint de l’animal par rapport à celui de ses congénères laisse préjuger d’une affection chronique.

Malgré l’amélioration clinique suite au traitement de première intention, le pronostic reste sombre. Une décision doit être prise.

• L’abattage de l’animal conduirait probablement à une saisie totale de la carcasse pour péricardite suppurée. En outre, la maigreur de l’animal ne permet pas de retenir cette solution.

• L’euthanasie est hors de propos pour l’éleveur : il attend que nous tentions quelque chose, indépendamment des arguments économiques. Considérant que nous devons répondre aux attentes de notre client, une autre solution est donc recherchée, même si celle-ci est probablement vouée à l’échec.

Les circonstances (âge et valeur de l’animal) n’incitent pas à mettre en œuvre une technique complexe et coûteuse telle que la péricardiostomie [2]. Nous optons pour une simple péricardiocentèse, suivie si possible d’un drainage de l’exsudat : ce traitement pourrait au moins améliorer les conditions de vie de l’animal et, éventuellement, lui permettre de poursuivre sa gestation jusqu’à son terme.

4. Intervention chirurgicale

Cinq jours après la première consultation, l’opération chirurgicale [6, 7] est entreprise. L’animal étant assez calme (et insuffisant cardiaque), aucune sédation n’est effectuée. Une tonte large en regard de la zone d’auscultation cardiaque gauche et une contention vers l’avant du membre antérieur gauche sont réalisées.

Après une anesthésie locale à l’aide de xylocaïne, une petite incision cutanée est pratiquée en regard du cinquième espace intercostal et en arrière du coude gauche (voir la FIGURE “Localisation du site de ponction”). Par cette ouverture, la péricardiocentèse est réalisée par une ponction sèche (mais mesurée) des ligaments et des muscles intercostaux à l’aide d’un trocart à rumen sur 7 cm environ de profondeur en avant de la sixième côte (afin de ne pas léser les plexus artério-veineux et nerveux qui cheminent en arrière des côtes). Le péricarde est alors lui aussi ponctionné, d’autant plus aisément qu’une grande quantité de liquide présent dans la cavité péricardique le distend.

Au cours de la ponction, le mandrin est naturellement repoussé hors du trocart : ce moment correspond au franchissement du péricarde, la pression intracavitaire étant telle qu’elle rejette le mandrin vers l’extérieur. Une fois celui-ci complètement retiré, l’exsudat s’écoule alors passivement (les mouvements du trocart synchrones des contractions cardiaques confirment son emplacement correct) (PHOTOS 1 ET 2).

Une grande quantité de pus très liquide (PHOTO 3) est directement retirée au travers du trocart (environ 4 litres). Un drain est laissé à demeure afin de poursuivre l’évacuation du pus et de permettre d’éventuelles irrigations, comme lors d’un drainage pleural [6]. Une tubulure de perfusion fenêtrée, d’un diamètre très voisin de celui du trocart, est glissée dans celui-ci jusqu’à le remplacer. Enfin, la position du site de ponction (sous le coude gauche) ne permettant pas de laisser le drain à cet endroit, une tunnellisation est pratiquée sous la peau vers l’arrière et en position déclive afin d’y fixer et d’y aboucher le drain. En outre, cette précaution limite les risques de supprimer le vide pleural par arrivée d’air au travers du drain dans la cavité pleurale (PHOTO 4) [6].

Au terme de l’intervention la cavité péricardique est irriguée abondamment grâce au drain laissé en place avec de la chlorhexidine diluée dans du soluté physiologique préalablement réchauffé.

Une antibiothérapie à base de pénicilline est appliquée (20 000 UI/ kg/j par voie intramusculaire, pendant cinq jours).

5. Évolution clinique et autopsie

Les jours suivants, l’état de l’animal semble stationnaire. Une sensible amélioration est même constatée : reprise nette de l’appétit et moindre turgescence des veines jugulaires. En revanche, les bruits cardiaques restent “étouffés” à l’auscultation. Le drain continue à produire un pus blanchâtre assez liquide (PHOTO 5).

Trois semaines plus tard, l’animal est retrouvé mort dans l’étable par son propriétaire.

L’autopsie confirme la présence d’une réticulopéricardite par corps étranger. Le péricarde est très épaissi (3 cm d’épaisseur environ) (PHOTO 6). De nombreuses adhérences associent le péricarde à la plèvre pariétale des deux côtés. La cavité péricardique ne contient pratiquement aucune collection, excepté quelques filaments de fibrine. Un fil de fer (6 cm de long) est retrouvé piqué dans le myocarde du ventricule gauche. Une zone de nécrose est observée sur le trajet de fistule dans le muscle cardiaque (PHOTO 7).

Aucune autre lésion macroscopique majeure n’est observée.

Discussion

Le traitement instauré n’a donc pas permis d’atteindre l’objectif, à savoir de maintenir l’animal en vie jusqu’au terme de sa gestation. La présence du corps étranger, point de départ de l’infection, condamnait probablement à l’échec.

Toutefois, ce traitement a assez sensiblement amélioré l’état de l’animal les premiers jours et a peut-être permis d’augmenter son espérance de vie. Cela laisse supposer que, réalisée dans de meilleures conditions (irrigation régulière de la cavité péricardique, soutien de la fonction cardiaque, maintien d’une antibiothérapie sur une plus longue durée), l’intervention aurait pu accroître encore un peu plus l’espérance de vie de l’animal.

En outre, des examens complémentaires (bactériologie et cytologie du liquide de ponction, échocardiographie) auraient pu permettre de préciser l’étiologie de cette péricardite [1] et d’en apprécier l’ampleur. Certains auteurs considèrent que la péricardiocentèse “thérapeutique” peut être appliquée dans l’urgence, lorsque les signes d’insuffisance cardiaque apparaissent rapidement, mais qu’elle n’est le plus souvent que palliative (rechute très rapide après 24 heures) [4]. D’autres, à l’inverse, prétendent que lorsque le contenu du sac péricardique est séreux ou séro-sanguinolent, il n’y a pas de rechute [3].

Dans le cas décrit, une péricardiostomie aurait permis d’explorer la cavité péricardique, voire d’extraire le corps étranger. Néanmoins, plusieurs raisons ont incités à ne pas choisir cette technique (cf. supra).

Enfin, malgré la mort de l’animal, l’éleveur nous a été reconnaissant, semble-t-il, d’avoir tenté cette intervention : plus que la légère amélioration clinique de son animal, l’image du pus sortant par le trocart y est sans doute pour beaucoup. En effet, la quantité impressionnante de pus retirée constituait à elle seule une première réussite…

La technique décrite ici reste très peu coûteuse, à la fois en temps et en argent. Elle ne rivalise évidemment pas avec la péricardiostomie, mais pourrait peut-être constituer une alternative à celle-ci dans quelques cas particuliers où le but recherché est d’allonger de quelques semaines l’espérance de vie d’un animal a priori condamné.

ATTENTION

Lors d’une péricardiocentèse suivie d’un drainage, une tunnellisation doit être effectuée pour empêcher l’entrée d’air dans la cavité pleurale.

Points forts

La péricardiocentèse est habituellement réalisée dans un but diagnostique.

Elle a plus rarement un effet thérapeutique, de durée généralement limitée.

Le site de ponction pour la péricardiocentèse se trouve dans le 4e ou le 5e espace intercostal gauche.

L’examen du liquide recueilli permet de préciser la nature d’un épanchement péricardique.

ATTENTION

Une simple péricardiocentèse ne permet pas de traiter une réticulopéricardite par corps étranger. Ce dernier pourrait être extrait à la faveur d’une péricardiostomie, intervention plus lourde dont le pronostic reste aléatoire.

  • 1 - Bomassi E. Conduite à tenir face à un épanchement péricardique chez le chien. Point Vét. 2001 ; 32(216) : 34-36.
  • 2 - Grisneaux MS, Fecteau G. Péricardiostomie chez une Holstein de deux ans et demi. Point Vét. 2001 ; 32(213) : 68-72.
  • 3 - Horney FD. Surgical drainage of the bovine pericardal sac. Can. Vet. J. 1960 ; 1(8) : 363-365.
  • 4 - Radostits OM et coll. Veterinary Medicine. 8th ed. London, Baillière Tindall. 1994 : 289-290.
  • 5 - Rosenberger G. Examen clinique des bovins. 2e ed. maisons-Alfort, Ed. Point Vét. 1979 : 526 p.
  • 6 - Sattler N. Thoracocentèse et drainage pleural chez les bovins. Point Vét. 2002 ; 33(223) : 20-23.
  • 7 - Sattler N. Péricardiocentèse et péricar-diostomie. Point Vét. 2002 ; 33(227) : 34-37.

PHOTO 1. Écoulement du pus par le trocart après ponction (vue d’ensemble).

PHOTO 2. Écoulement du pus par le trocart (vue rapprochée).

PHOTO 3. Aspect du liquide évacué de la cavité péricardique.

PHOTO 4. Aspect du site opératoire après fixation du drain à la peau.

PHOTO 5. Site opératoire dix jours après l’intervention.

PHOTO 6. Vue générale du cœur à l’autopsie (péricarde incisé).

PHOTO 7. Foyer de nécrose myocardique dans lequel a été trouvé le fil de fer.