Le point Vétérinaire n° 236 du 01/06/2003
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT

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CONDUITE À TENIR

Karine Savary-Bataille

Ghent University Salisburylaan
133 B-9820 Merelbeke, Belgique

Le méga-œsophage peut avoir une origine congénitale ou acquise. Dans ce dernier cas, il convient de rechercher et de traiter l'affection sous-jacente qui est généralement en cause.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Anamnèse

• Signalement : âge, race (sexe)

• Ingestion de toxiques

• Régurgitations

Étape 2 : Signes d'appel

• Régurgitations, halithose, ptyalisme, amaigrissement

• Dyspnée, jetage mucopurulent, petite toux, râles pulmonaires, fièvre

• +/- signes cliniques

• Signes neurologiques

Étape 3 : Confirmation

• Radiographie thoracique

• œsophagographie

• Radioscopie

• Endoscopie

Étape 4 : Diagnostic étiologique

• NF/plaquettes, analyse biochimique, ionogramme et analyse d'urine

• Examens complémentaires

Étape 5 : Traitement

• Changement de nourriture

• Pose d'un tube de gastrostomie si l'animal est dénutri

• Traitement étiologique

Le méga-œsophage est une dilatation diffuse de l'œsophage, dont la fonction motrice est diminuée, voire absente.

Il peut être d'origine congénitale (les symptômes apparaissent avant ou peu après le sevrage) ou acquise chez l'animal adulte (secondaire à une autre maladie ou idiopathique). Lorsqu'un méga-œsophage est diagnostiqué chez un animal adulte, il convient de mettre en œuvre des examens complémentaires qui visent à déterminer sa cause et à proposer un traitement adapté. Si aucune affection associée n'est présente, le méga-œsophage est idiopathique, son traitement est symptomatique et son pronostic plus réservé.

L'objectif de cet article est de présenter une démarche simple qui permette d'aboutir à un diagnostic étiologique.

Première étape : anamnèse

La suspicion clinique de méga-œsophage repose sur une anamnèse détaillée et un examen clinique complet. Le signalement de l'animal peut renseigner sur l'origine, congénitale ou acquise, du méga-œsophage [4, 7, 8].

1. Méga-œsophage congénital

Les signes de méga-œsophage congénital (régurgitations) apparaissent souvent lors du sevrage.

Chez les fox-terriers à poils durs et chez les schnauzers miniatures, un méga-œsophage héréditaire a été rapporté ; il semble se transmettre respectivement sur un mode autosomal récessif et autosomal dominant (voire autosomal récessif avec une pénétrance incomplète de 60 %) [10, 11].

Une prédisposition au méga-œsophage a également été rapportée chez les chiens de races dogue allemand, berger allemand, setter irlandais, labrador retriever, terre-neuve et sharpeï et chez les chats siamois et croisés siamois [11].

2. Méga-œsophage acquis

• La survenue du méga-œsophage acquis est souvent consécutive à celle d'une affection sous-jacente. Les affections telles que les neuropathies périphériques, la paralysie laryngée, la myasthénie acquise, l'œsophagite et les dilatations récurrentes de l'estomac constituent des facteurs de risque de méga-œsophage chez le chien [6, 8, 11].

L'exposition chronique à certains toxiques (plomb, anticholinestérasiques) est susceptible d'entraîner l'apparition d'un méga-œsophage [3, 7, 11]. Selon une étude, l'hypothyroïdie ne semble pas être un facteur de risque [6].

• Il semble que les chiens de races berger allemand, setter irlandais et labrador retriever présentent un risque accru de développer un méga-œsophage [6].

Deuxième étape : signes cliniques d'appel

• Les régurgitations, évacuation passive de nourriture non digérée, sont le signe clinique le plus fréquent lors d'affection œsophagienne.

Il convient toutefois de les différencier des vomissements, en se fondant sur l'anamnèse et les caractéristiques des aliments vomis (voir le TABLEAU “Différentiation clinique entre régurgitations et vomissements”). Vomissements et régurgitations peuvent être concomitants lors d'affection gastro-intestinale. Des vomissements marqués peuvent ainsi entraîner une œsophagite, puis une anomalie de la motilité de l'œsophage, voire un méga-œsophage [8].

Les régurgitations peuvent être nettement décalées par rapport au repas si l'animal est inactif ou si la dilatation œsophagienne est marquée. Leur fréquence varie de deux à trois fois par jour jusqu'à plus de huit à dix fois [8]. La présence de régurgitations n'est toutefois pas pathognomonique de méga-œsophage, car celles-ci sont rapportées dans de nombreuses affections à l'origine de dysphagie œsophagienne (persistance du 4e arc aortique droit, diverticule œsophagien, sténose œsophagienne, hernie hiatale, corps étranger, etc.).

• D'autres symptômes tels que de l'halithose, du ptyalisme, des gargouillements œsophagiens ou de l'amaigrissement peuvent être décelés lors de l'anamnèse et de l'examen clinique [4, 8].

• La complication majeure d'une hypomotilité œsophagienne est une fausse déglutition et le développement d'une pneumonie par aspiration, qui peuvent avoir des conséquences désastreuses telles que l'insuffisance respiratoire et le sepsis. Les signes de l'atteinte pulmonaire incluent la toux, la dyspnée, l'apathie et la fièvre. L'auscultation pulmonaire met parfois en évidence des râles humides (crépitements en fin d'expiration).

• Des signes cliniques de l'affection associée peuvent également être observés : faiblesse et douleur musculaire (polymyosite, myasthénie), dépression (toxicité du plomb), ataxie et anomalies de la voix (polyneuropathie), mydriase et sécheresse des muqueuses (dysautonomie), etc.

Troisième étape : confirmation

Les premiers examens complémentaires réalisés (radiographies du thorax) visent à déterminer la nature de l'affection œsophagienne.

• Lors de méga-œsophage, une dilatation de l'œsophage est le plus souvent visible sur un cliché radiographique du thorax de profil ou de face : l'œsophage peut être rempli d'air (PHOTO 1), de liquide ou d'ingesta.

L'examen radiographique permet également d'évaluer la sévérité d'éventuelles lésions de pneumonie par fausse déglutition.

• En l'absence de signes radiographiques compatibles, une œsophagographie (administration de 5 à 20 ml de produit de contraste à base de sulfate de baryum) permet de mettre en évidence une distension œsophagienne et d'éliminer une autre affection de l'œsophage responsable de signes cliniques similaires, telles les régurgitations (persistance du 4e arc aortique droit, diverticule œsophagien, sténose œsophagienne, hernie hiatale ou corps étranger) (PHOTO 2).

Lorsqu'un méga-œsophage est visible sur les clichés sans préparation, la réalisation d'une œsophagographie est à éviter, car cet examen comporte des risques de fausse déglutition de produit baryté.

• La radioscopie, étude dynamique de la motricité œsophagienne, permet de diagnostiquer des troubles fonctionnels plus discrets (dysmotilité, hypomotilité) qui entraînent des régurgitations sans être associés à une dilatation massive de l'œsophage.

• L'endoscopie peut être utilisée pour établir la présence d'un méga-œsophage [8]. Elle est cependant moins utile que les examens radiographiques et surtout radioscopiques, car l'anesthésie relaxe le muscle œsophagien et une dilatation peut facilement être interprétée par excès [8].

Elle permet toutefois d'évaluer l'aspect macroscopique de l'œsophage et de l'estomac, et de diagnostiquer des lésions digestives associées (œsophagite, reflux gastro-œsophagien, hernie, etc.).

Quatrième étape : diagnostic étiologique

• L'âge d'apparition des symptômes et, éventuellement, la race de l'animal permettent de suspecter un méga-œsophage congénital.

• Le diagnostic de méga-œsophage idiopathique chez l'adulte est un diagnostic d'exclusion.

• En présence (et même en l'absence) de signes cliniques d'une affection causale, il convient d'effectuer des examens complémentaires de façon séquentielle. En effet, le diagnostic de l'affection sous-jacente est essentiel, pour le choix du traitement comme pour le pronostic (voir le TABLEAU “Étiologie du méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat”).

Un bilan hématologique, biochimique et urinaire complet permet de mettre en évidence des signes d'une affection systémique.

Il convient ensuite d'envisager des tests complémentaires spécifiques, en fonction de la suspicion clinique ou de façon systématique lors d'absence de signes d'une affection associée (voir le TABLEAU “Examens complémentaires utiles pour le diagnostic étiologique du méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat”).

• La myasthénie acquise est une affection de la jonction neuromusculaire, caractérisée par la production d'anticorps dirigés contre les récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine. Trois formes sont décrites : la myasthénie focale (faiblesse de la musculature œsophagienne, faciale, pharyngée ou laryngée sans signes généraux), généralisée (faiblesse musculaire appendiculaire) et fulminante (apparition et progression rapides d'une faiblesse musculaire appendiculaire) [5]. La présence d'un méga-œsophage est rapportée dans ces trois formes. Cependant, la forme localisée semble être fréquemment associée à une affection œsophagienne, puisque 26 à 40 % des chiens qui présentent un méga-œsophage sans faiblesse musculaire évidente possèdent des anticorps sériques anti-acétylcholine [12, 13]. L'éventualité d'une forme focale de myasthénie est à considérer chez tout chien dont la cause de méga-œsophage n'est pas évidente.

• Lors de symptômes neurologiques et de méga-œsophage, la présence d'une affection nerveuse centrale ou périphérique doit être évaluée en fonction des signes cliniques [8]. La dysautonomie (syndrome de Key-Gaskell), affection rare qui se caractérise par une dégénérescence des ganglions du système nerveux autonome, a été rapportée d'abord chez le chat, puis chez le chien. Certains animaux atteints développent un méga-œsophage [4, 8, 9].

• Des dysendocrinies sont associées à la présence d'un méga-œsophage. S'il a été montré qu'un déficit en glucocorticoïdes peut entraîner un méga-œsophage réversible lors de l'administration d'une hormonothérapie de remplacement [2], la relation entre un méga-œsophage et une hypothyroïdie est mal définie [8]. Le diagnostic d'hypothyroïdie chez le chien repose sur un test de stimulation à la TSH (qui n'est plus disponible en France) ou sur une interprétation combinée du dosage de la T4 totale, T4 libre, T3 et TSH, afin d'éviter de diagnostiquer par excès une hypothyroïdie chez un animal malade (“euthyroid sick syndrome”). Il est à noter que le chat ne présente presque jamais de déficit en T4 spontané : seuls trois cas sont décrits dans la littérature.

• Le développement d'un méga-œsophage en association avec l'évolution d'un lupus érythémateux systémique est décrit de façon anecdotique [3].

• Certains toxiques (plomb, anticholinestérasiques) peuvent entraîner l'apparition de méga-œsophage. Le diagnostic repose sur les commémoratifs, l'hématologie (présence d'érythroblastes lors de saturnisme) et la mesure de la teneur sanguine en plomb ou de l'activité cholinestérasique sur sang total.

Cinquième étape : traiter le méga-œsophage

• Quelle que soit la cause de méga-œsophage (congénital, idiopathique, secondaire), il est nécessaire de mettre en place des mesures hygiéniques et alimentaires, afin d'éviter les complications de bronchopneumonie par aspiration, de dénutrition, de dilatation accrue de l'œsophage par les ingesta, voire d'œsophagite [4, 7, 8].

La nourriture de l'animal est placée en position surélevée afin de favoriser, par gravité, la progression du bol alimentaire de l'œsophage vers l'estomac.

La consistance de l'alimentation est adaptée à chaque cas, afin de minimiser les régurgitations : il peut s'agir de petites quantités de liquide, de purée ou de boulettes d'aliment semi-humide.

Lors de dénutrition sévère due à des régurgitations fréquentes et de bronchopneumonie, un tube de gastrostomie peut être mis en place (par voie endoscopique ou non : système d'insertion Eld ou Cook) [1].

• Aucun traitement symptomatique du méga-œsophage, chirurgical ou médical, ne semble efficace.

• Le traitement chirurgical, qui consiste en une myotomie du sphincter gastro-œsophagien, n'est pas recommandé car il est associé à des échecs ou à des complications graves (reflux gastro-œsophagien, hernie de l'estomac) [8].

• L'administration de médicaments anticholinergiques ou d'inhibiteurs calciques (nifédipine(1)) est peu efficace pour améliorer la motilité œsophagienne. De même, des composés prokinétiques (cisapride(1), métoclopramide) ne semblent pas utiles chez le chien. En effet, ils augmentent la contraction des fibres musculaires lisses, alors que l'œsophage du chien est principalement constitué de fibres musculaires striées [11]. Cependant, ils sont employés lors d'œsophagite, car ils augmentent le tonus du sphincter gastro-œsophagien et évitent les reflux.

• Il convient donc d'entreprendre un traitement étiologique de l'affection associée, afin de favoriser la régression du méga-œsophage : son pronostic dépend de l'affection sous-jacente (voir le TABLEAU “Traitement des principales affections associées au méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat”). Les chiens dont le méga-œsophage est associé à une myasthénie focale ou à un hypocorticisme répondent le plus souvent au traitement spécifique [2, 8]. Il semble que la réponse au traitement de l'hypothyroïdie soit moins évidente [12]. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer un lien causal entre cette dysendocrinie et la présence d'un méga-œsophage.

• Le pronostic du méga-œsophage associé à la myasthénie, en particulier celle localisée à la seule musculature œsophagienne, semble être favorable car près de 48 % des animaux présentent une amélioration des signes cliniques avec ou sans traitement, en raison de la diminution des anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine [13, 14].

• Lors de méga-œsophage chez le chiot, la fonction œsophagienne peut s'améliorer avec l'âge et les pourcentages de guérison clinique et radiographique varient de 20 à 48 % [8]. Cependant, un diagnostic précoce du méga-œsophage est essentiel, afin d'éviter que des lésions musculaires irréversibles ne s'installent lors de l'accumulation d'ingesta.

• Dans la majorité des cas, le pronostic du méga-œsophage idiopathique de l'adulte est réservé ; il est cependant parfois transitoire [3, 8].

Le méga-œsophage est un syndrome digestif dont les conséquences cliniques (broncho-pneumonie par aspiration, dénutrition, dilatation œsophagienne irréversible) peuvent être sévères. L'évolution d'un méga-œsophage doit donc être suspectée précocement lors de régurgitations, sa présence étant souvent confirmée par l'examen radiographique. Cependant, chez l'animal adulte, le méga-œsophage ne représente pas un diagnostic final. La recherche d'une affection associée est nécessaire à la mise en place d'un traitement étiologique et à l'établissement d'un pronostic. Toutefois, malgré la réalisation d'examens complémentaires, la cause du méga-œsophage reste parfois indéterminée (méga-œsophage idiopathique), et son traitement repose alors uniquement sur des mesures hygiéniques et alimentaires.

  • (1) Médicament à usage humain.

  • 1 - Amstrong PJ, Merkel LK. Mechanical devices for percutaneous placement of gastrostomy tube : use of Eld applicator. In : Current veterinary therapy XIII. Kirk RW, Bonagura JD, Eds. WB Saunders, Philadelphia. 2000 : 84-87.
  • 2 - Bartges JW, Nielson DL. Reversible megaesophagus associated with atypical primary hypoadrenocorticism in a dog. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1992 ; 201 : 889-891.
  • 3 - Boudrieau RJ, Rodgers WA. Megaesophagus in the dog : a review of 50 cases. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1985 ; 21 : 33-40.
  • 4 - Chetboul V, Pouchelon JL. Conduite à tenir devant un méga-œsophage. Point Vét. 1996 ; 28(177): 235-239.
  • 5 - Dewey CW, Bailey CS, Shelton DG et coll. Clinical forms of acquired myasthenia gravis in dogs : 25 cases (1988-1995). J. Vet. Int. Med. 1997 ; 11(2): 50-57.
  • 6 - Gaynor AR et coll. Risk factors for acquired megaesophagus in dogs. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1997 ; 211 : 1406-1412.
  • 7 - Guilford WG. Megaesophagus in the dog and cat. Semin. Vet. Med. Surg. (small animal). 1990 ; 5(1): 37-45.
  • 8 - Guilford WG, Strombeck DR. Disease of swallowing. In : Small animal gastroenterology, 3rd ed. Strombeck DR, WB Saunders, Philadelphia. 1996 : 211-238.
  • 9 - Harkin KR, Andrew GA, Nitfeld JC. Dysautonomia in dogs : 65 cases. J. Amer. Vet. Med. Assn. 2002 ; 220(5): 633-639.
  • 10 - Holland et coll. Méga-œsophage chez le chien et le chat. Rec. Méd. Vét. 1993 ; 169(11-12): 969-983.
  • 11 - Mears EA, Jenkins CC. Canine and feline megaesophagus. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1997 ; 19 : 313-326.
  • 12 - Panciera DL. Complications and concurrent conditions associated with hypothyroidism in dogs. In : Current veterinary therapy XIII. Kirk RW, Bonagura JD, Eds WB Saunders, Philadelphia. 2000 : 327-330.
  • 13 - Shelton GD, Willard MD, Cardinet GH et coll. Acquired myasthenia gravis : selective involvement of esophageal, pharyngeal and facial muscles. J. Vet. Int. Med. 1990 ; 4 : 281-284.
  • 14 - Yam PS, Shelton DG, Simpson JW. Megaesophagus secondary to acquired myasthenia gravis. J. Small Anim. Pract. 1996 ; 37 : 179-183.

PHOTO 1. Méga-œsophage confirmé par un cliché radiographique thoracique de profil ; la dilatation œsophagienne est nettement visible car l'œsophage est rempli d'air.

PHOTO 2. Visualisation d'un méga-œsophage lors de la réalisation d'une œsophagographie.

Différentiation clinique entre régurgitations et vomissements

Étiologie du méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat

(1) Causes rapportées chez le chat.

Examens complémentaires utiles pour le diagnostic étiologique du méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat

(2) Médicament non disponible en France.

Traitement des principales affections associées au méga-œsophage acquis chez le chien et chez le chat

(1) Médicament à usage humain ; (2) médicament non disponible en France. IM : voie intramusculaire ; PO : voie orale ; SC : voie sous-cutanée.