Le point Vétérinaire n° 235 du 01/05/2003
 

ÉTUDE RÉTROSPECTIVE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Bérangère Ravary*, André Desrochers**


*Chirurgie bovine, Unité de chirurgie, ENVA, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort Cedex
**Département des sciences cliniques, Faculté de médecine vétérinaire de l’Université de Montréal, Saint-Hyacinthe, Québec, J2S 7C6, Canada

Une étude rétrospective portant sur vingt cas de fracture métacarpienne ou métatarsienne chez des bovins âgés de plus d’un an révèle que quinze d’entre eux ont guéri.

Résumé

Une étude rétrospective a été réalisée sur vingt bovins âgés de plus de douze mois atteints de fracture métacarpienne ou métatarsienne traités à la faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe. La plupart sont des femelles Prim’Holstein dont l’âge varie de treize à soixante-cinq mois. Les atteintes osseuses métacarpiennes sont plus fréquentes que les atteintes métatarsiennes. Dix-huit fractures complètes et deux fractures incomplètes ont été diagnostiquées, principalement des fractures Salter-Harris de type II ou comminutives diaphysaires. La plupart ont été immobilisées par une contention externe à l’aide de bandes de résine. Les lésions de la plaque de croissance et les fractures incomplètes ont présenté un taux de guérison plus élevé que les fractures comminutives diaphysaires ou métaphysaires. Les bovins ont guéri dans 86 % des cas lors de fractures fermées et dans 50 % des cas lors de fractures ouvertes.

Facilement diagnostiquées, les fractures métacarpiennes et métatarsiennes chez les bovins ne sont pas pour autant toujours traitées avec succès, notamment chez les adultes(1). Les moyens de traitement peuvent se révéler limités en raison du poids des animaux et de la résistance insuffisante des matériaux disponibles sur le marché pour une immobilisation externe (bandes de plâtre de Paris ou de résine, béquille de Thomas) ou interne (tige transcorticale, fixateur externe, plaque, vis).

Afin de juger du succès du traitement des fractures du canon chez les bovins relativement lourds, une étude rétrospective a été menée à partir des dossiers des cas de fractures métacarpiennes et métatarsiennes référés au centre hospitalier universitaire de la faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe (université de Montréal, Canada) sur une période de neuf ans (entre janvier 1991 et février 2000).

Matériels et méthode

1. Population retenue

Vingt bovins âgés de plus de douze mois ont été retenus. La plupart (dix-huit) sont des femelles, de race Prim’Holstein principalement (seize). Leur âge varie de treize à soixante-cinq mois (âge moyen : 24 +/- 14 mois) ; l’un d’eux est d’âge inconnu. Seize bovins ont été hospitalisés de deux à cinquante-six jours (hospitalisation moyenne : 18,4 +/- 17,7 jours), les autres ont été vus en consultation externe.

Pour deux bovins, la fracture fait suite à une glissade, pour un autre au positionnement du pied dans un trou et, pour trois individus élevés à l’attache, à l’emprisonnement du membre dans la chaîne du cou. Cependant, les circonstances d’apparition de la fracture sont le plus souvent inconnues, l’animal ayant été retrouvé dans cet état par son propriétaire.

2. Sources des informations

Pour chacun des bovins, un dossier clinique est disponible, qui comprend les informations suivantes :

- examen clinique initial (à l’arrivée à l’hôpital ou lors de la consultation externe) ;

- suivi clinique quotidien lors d’une hospitalisation ;

- résultats des examens complémentaires (hématologie, biochimie, radiographie) effectués à l’arrivée à l’hôpital et au cours de l’hospitalisation ;

- traitements administrés.

Des clichés radiographiques de toutes les fractures sont réalisés à l’admission des bovins (vue dorsopalmaire ou - plantaire et vue latéromédiale). Dans la majorité des cas, un suivi radiographique est réalisé, soit pendant l’hospitalisation, soit lors d’un examen de contrôle en consultation externe.

3. Critères d’évaluation radiographique

Tous les clichés radiographiques ont été interprétés par la même personne.

Radiographie initiale

La première évaluation radiographique est réalisée à partir des clichés obtenus lors de l’admission. La localisation, la configuration et le déplacement de la fracture sont consignés. Un diagnostic de fracture ouverte est posé sur la base de l’examen clinique ou à la lecture des clichés radiographiques (présence d’air autour de l’os ou dans le tissu sous-cutané). Le déplacement est considéré comme léger s’il y a plus de 50 % de contact entre les deux extrémités osseuses, modéré si le contact est compris ente 50 et 30 % et sévère lorsque le contact est inférieur à 30 %.

Radiographie de contrôle

Le dernier contrôle radiographique disponible est retenu pour apprécier l’évolution de la fracture. Il a eu lieu en moyenne 35,9 +/-14,7 jours après l’accident. Il est le plus souvent réalisé à l’occasion d’une simple consultation, le bovin n’étant plus hospitalisé et revenant au centre hospitalier pour cette réévaluation.

Ce contrôle a été effectué sur seize des vingt bovins initialement inclus dans l’étude, trois n’ayant pas été présentés à la consultation et un autre ayant été euthanasié.

L’angulation et le processus de guérison sont appréciés en considérant la présence d’un cal osseux ou d’une éventuelle complication (ostéopénie, séquestre, ostéomyélite). L’angulation est mesurée à l’aide d’un goniomètre par l’angle formé entre les axes longitudinaux des deux abouts osseux. Elle est considérée comme minimale quand l’angle était inférieur à 15°, modérée entre 15° et 25° et sévère pour des valeurs supérieures à 25°. Le cal osseux est jugé bon, exubérant ou diminué par comparaison avec un processus de guérison normal et en tenant compte du délai d’immobilisation.

Résultats

1. Membres atteints

Chez les vingt bovins inclus dans l’étude, les atteintes osseuses métacarpiennes (quatorze cas) sont plus fréquemment rencontrées que les atteintes métatarsiennes (six cas), tout en affectant autant l’antérieur droit que l’antérieur gauche (voir la FIGURE “Types d’atteinte osseuse au niveau du métacarpe et du métatarse ”).

2. Types de fracture

Dix-huit fractures complètes et deux fractures incomplètes (fissures uniques ou multiples) sont diagnostiquées (voir la FIGURE “Types d’atteinte osseuse au niveau du métacarpe et du métatarse ”).

Les fractures complètes sont principalement des fractures Salter-Harris de type II (sept cas) (photo 1) et des fractures comminutives diaphysaires (sept cas) (PHOTOS 2 et 3). Les autres sont des fractures comminutives qui impliquent à la fois la diaphyse et la métaphyse, voire l’épiphyse (PHOTO 4) (trois cas) et une fracture Salter-Harris de type I.

Ces atteintes osseuses sont principalement localisées au tiers distal de l’os canon (voir le TABLEAU “Localisations des lésions osseuses ”).

Le déplacement des segments osseux est jugé nul dans deux cas (les deux cas de fissures), léger dans huit cas, modéré dans cinq cas et sévère dans cinq cas.

Quatorze de ces fractures sont fermées et six sont ouvertes. Parmi ces dernières, trois concernent des lésions de la plaque de croissance et trois des fractures diaphysaires comminutives. Dans un cas, l’ouverture de la fracture pourrait avoir pour origine un traumatisme extérieur (chaîne servant à attacher l’animal en stabulation), dans un autre cas, elle se serait réalisée lors du transport. Chez les quatre autres individus, on peut penser que l’ouverture a eu lieu lors de l’accident, l’animal ayant été retrouvé dans cet état par son propriétaire. Cependant, il est difficile rétrospectivement de définir le degré d’ouverture de la peau d’après les comptes rendus disponibles dans les dossiers.

3. Traitements initiaux

Pour une taure, atteinte d’une fracture diaphysaire multiple du métacarpe avec déplacement sévère, l’abattage a été conseillé. Pour un taureau souffrant d’une fracture incomplète du métacarpe, la mise au repos au box a été préconisée.

Les dix-huit autres bovins ont subi un traitement par coaptation externe, après réduction manuelle de la fracture par traction en cas de déplacement. Ils ont été immobilisés en première intention à l’aide d’une contention externe réalisée avec des bandes imprégnées d’une résine de polyuréthane (Vetcast® Plus). Sept d’entre eux ont eu ainsi le membre immobilisé dans un bandage incluant les onglons et se prolongeant jusqu’au bas de l’articulation du coude ou du grasset. Chez les onze autres, une barre de marche (barre métallique) a été fixée à la surface de la résine à l’aide d’une bande supplémentaire de Vetcast® (voir l’ENCADRÉ “Technique de traitement ”).

L’âge moyen des individus immobilisés avec un simple bandage est de 22,9 +/- 10,1 mois, celui des individus immobilisés à l’aide d’un bandage et d’une barre de marche est de 26,2 +/- 17,6 mois.

Après l’immobilisation de la fracture, l’alignement des segments osseux est contrôlé par radiographie du canon au travers de la résine. Ce contrôle est le plus souvent réalisé immédiatement après la pose de la résine. La réduction est jugée acceptable dans quatre cas, bonne dans sept cas, excellente dans deux cas et insuffisante dans cinq cas.

Des modifications du dispositif d’immobilisation initiale ont été parfois apportées en cours de traitement : ajout d’une barre de marche (deux cas), changement de la barre de marche initialement posée (un cas), ajout de tiges transcorticales (deux cas), réalisation d’une fenêtre dans le bandage pour permettre le nettoyage d’une plaie (un cas).

Dans un cas, le bandage de résine a été changé précocement, au bout de dix jours, en raison de la régression d’une tuméfaction importante initialement présente au niveau du membre fracturé.

4. Radiographies de contrôle

Lors du dernier examen radiographique, le processus de guérison est évalué tout d’abord au niveau de la formation du cal osseux au site de fracture (PHOTOS 5, 6 et 7). Ce cal est jugé d’un aspect normal chez neuf des seize bovins contrôlés, absent chez un animal et exubérant chez six autres.

L’angulation entre les deux abouts osseux est considérée comme absente dans deux cas, minimale dans neuf cas, modérée dans trois cas et sévère dans deux cas.

Des signes d’ostéomyélite sont relevés chez cinq des six bovins atteints de fracture ouverte. Ils n’ont pas compromis leur survie.

Des séquestres osseux sont suspectés dans trois cas, chez des bovins qui souffraient, au moment de l’accident, de fractures multi-esquilleuses. Aucun d’eux n’a toutefois nécessité d’intervention chirurgicale ultérieure destinée à retirer les éventuels séquestres.

En outre, chez quatre bovins, des lésions cutanées sans gravité (ulcères au point de compression, à savoir sous les deux ergots, au niveau de l’os accessoire ou au niveau de plis qui pouvaient exister au sein de la bicouche de stockinette) sont rapportées, malgré la mise en place d’un feutre au niveau de ce point de compression avant la pose de la stockinette et des bandes de résine.

5. Évolution après les contrôles

Après ces derniers contrôles, quatre bovins sont euthanasiés ou rendus à leurs propriétaires en vue d’un abattage.

Les douze autres sont considérés comme guéris. Le taureau victime de fêlure, dont la fracture n’a pas été immobilisée, doit, quant à lui, poursuivre sa mise au repos au box pendant un mois. Cinq bovins ont quitté le centre après la pose d’un nouveau bandage en résine – comparable à celui appliqué en début de traitement – qui est laissé en place quatorze à vingt-huit jours. Chez les six autres, une simple immobilisation de la partie distale du membre au moyen d’une demi-gouttière en PVC est effectuée pour une durée de quatorze à vingt-huit jours. Ces onze bovins ont ainsi été immobilisés en moyenne 50 +/- 14 jours.

Les bovins qui souffrent de fractures comminutives diaphysaires et/ou métaphysaires ont été immobilisés plus longtemps (57,8 +/- 10,2 jours) que ceux qui présentent des lésions de la plaque de croissance (Salter-Harris de type I ou II) (46,6 +/- 10,9 jours).

Les taux de guérison osseuse des lésions métacarpiennes et métatarsiennes sont relativement comparables : respectivement 75 % et 67 %. Quel que soit le membre blessé, toutes les lésions affectant la plaque de croissance et toutes les fractures incomplètes ont guéri, contre seulement la moitié des fractures comminutives diaphysaires et/ou métaphysaires.

Parmi les quatorze fractures fermées (lésions de la plaque de croissance, fractures incomplètes ou complètes diaphysaires et/ou métaphysaires), douze ont guéri contre seulement trois fractures ouvertes sur six.

Discussion

1. Membre atteint

Chez les bovins, le taux des atteintes métacarpiennes est un peu plus élevé que celui des atteintes métatarsiennes. Sur une population de trente-trois bovins âgés de quelques jours à plus d’un an, Tullerners rapporte une incidence deux fois plus élevée des fractures métacarpiennes par rapport aux fractures métatarsiennes [18]. Dans notre étude, l’incidence des fractures métacarpiennes est même un peu plus élevée (environ 2,5 fois).

2. Succès du traitement

Au travers de cette étude, il nous est possible de juger de la guérison osseuse et du succès du traitement utilisé seulement grâce aux informations disponibles dans les dossiers cliniques. Il ne s’agit donc que d’une évaluation à court terme (jusqu’à soixante-deux jours après l’accident).

Ainsi, les trois quarts des bovins de l’étude ont guéri (quinze sur vingt). Les cinq échecs (trois fractures ouvertes et deux fractures fermées) correspondent à des euthanasies ou à des abattages consécutifs :

- soit au diagnostic initial de la fracture (un cas de fracture ouverte multi-esquilleuse avec déplacement sévère) ;

- soit à l’incapacité du bovin à se relever en raison de la pose du bandage en résine (un cas) ;

- soit au développement d’une ostéomyélite avec absence totale de guérison osseuse malgré une immobilisation de la fracture pendant un mois et malgré les soins prodigués (désinfection des plaies et antibiothérapie) (trois cas).

Tullerners [18, 20] rapporte des taux de succès plus élevés à l’université de Pennsylvanie : 100% lors de fractures fermées et 70 à 73 % lors de fractures ouvertes. Quant à Jallu, dans une étude rétrospective de terrain [10], il obtient des taux de réussite de 84,5 % pour les fractures métacarpiennes et de 100 % pour les fractures métatarsiennes. Toutefois, les populations sont plus diversifiées en âge, avec des bovins âgés de moins d’un mois à trois ans dans l’étude de Tullerners et des animaux âgés de zéro jour à sept ans chez Jallu.

Il est à noter que, pour les individus de l’étude chez lesquels un déplacement des abouts osseux est visible sur les clichés radiographiques pris juste après la réduction de la fracture et la pose de la première immobilisation, celui-ci persiste lors des contrôles ultérieurs mais ne provoque pas obligatoirement une angulation modérée ou sévère du canon.

Onze bovins présentent un alignement satisfaisant des abouts osseux (absence d’angulation ou angulation minimale) lors du dernier contrôle. Les cinq bovins qui présentent une angulation modérée à sévère souffraient, au départ, de fractures comminutives difficiles à réduire (persistance d’un déplacement, réalignement grossier des esquilles) et instables. En revanche, les bovins souffrant de lésions de la plaque de croissance (Salter-Harris de type I ou II) ne présentent qu’une légère angulation de la partie distale (angulation minimale), alors que Steiner et coll. [16] rapportent une déformation du membre chez 54 % des individus atteints de lésion de la plaque de croissance.

Après le dernier contrôle radiographique, les bovins pour lesquels le bandage de résine n’a pas été renouvelé ont fait l’objet d’une immobilisation de la partie distale du membre au moyen d’une demi-gouttière en PVC. Il est en effet nécessaire, après le retrait du bandage en résine, que la partie distale du membre soit soutenue soit par un bandage de type Robert-Jones, soit par une attelle, en raison de la laxité ligamentaire. Cette immobilisation peut être retirée habituellement au bout de deux semaines [20, 21]. Il est également important de continuer à maintenir l’animal dans un espace confiné pendant les quatre à huit semaines qui suivent le retrait de la résine, selon le degré de guérison osseuse évalué à partir des images radiographiques, l’appréciation de la stabilité du cal osseux à la palpation et celle de l’inconfort de l’animal lors de l’appui du membre [20].

Conclusion

Cette étude rétrospective montre que les soins orthopédiques des fractures métacarpiennes ou métatarsiennes chez des bovins âgés de plus d’un an peuvent être entrepris. La technique de contention externe au moyen d’un bandage en résine, couramment employée au centre hospitalier de la faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe, semble donner de bons résultats. Les fractures métacarpiennes ou métatarsiennes fermées (fracture complète diaphysaire ou métaphysaire, fracture incomplète ou lésion de la plaque de croissance) sont de bon pronostic. Lors de fracture ouverte, le taux de guérison est un peu plus faible en raison du développement possible d’une ostéomyélite, malgré les soins prodigués (désinfection des plaies et antibiothérapie), et de la formation de séquestre osseux lors de fracture comminutive. Cela révèle donc toute l’importance qu’il y a à prévenir l’ouverture de toute fracture initialement fermée par la mise en place, le plus rapidement possible, d’une contention externe temporaire (bandage ou attelle) après la découverte d’un animal blessé en attendant son traitement.

  • (1) Voir l’article “Fractures métacarpiennes et métatarsiennes chez les bovins ”, dans ce numéro.

Technique de traitement

→ La principale technique de traitement employée lors de fractures métacarpiennes et métatarsiennes au centre hospitalier de la faculté de médecine vétérinaire de Saint-Hyacinthe consiste en une contention externe par la pose d’un bandage en résine : pose d’une bicouche de stockinette, puis de bandes de Vetcast®, qui englobent le pied et remontent jusqu’en bas de l’articulation du coude ou du grasset du membre fracturé.

→ Une barre de marche est souvent ajoutée chez les individus les plus âgés. Elle a pour fonction d’augmenter la résistance du support externe et de diminuer le nombre de couches de résine, ce qui réduit le coût du bandage.

→ Le bandage en résine est changé environ toutes les trois semaines, sauf problème particulier (développement d’un ulcère, ostéomyélite). Les bovins traités pour fractures comminutives diaphysaires et/ou métaphysaires sont immobilisés plus longtemps que les animaux qui souffrent de lésions de la plaque de croissance, en raison de l’instabilité de ces premières fractures.

PHOTO 1. Fracture Salter-Harris de type II (vue dorsopalmaire).

Types d’atteinte osseuse au niveau du métacarpe et du métatarse

PHOTO 2. Fracture métaphysaire multiple (vue dorsopalmaire).

PHOTO 3. Fracture métaphysaire multiple (vue latéromédiale).

PHOTO 4. Fracture spiralée (vue dorsopalmaire).

PHOTO 5. Évolution radiographique d’une fracture diaphysaire multiple avec déplacement et esquilles (vue dorsopalmaire) : avant réduction.

PHOTO 6. Évolution radiographique d’une fracture diaphysaire multiple avec déplacement et esquilles (vue dorsopalmaire) : après un mois d’immobilisation au moyen d’une résine.

PHOTO 7. Évolution radiographique d’une fracture diaphysaire multiple avec déplacement et esquilles (vue dorsopalmaire) : après deux mois d’immobilisation.

Localisations des lésions osseuses

Remarque : Une même atteinte osseuse peut affecter plusieurs zones, ce qui explique que le total présenté ci-dessus (n = 23) soit supérieur au nombre total des cas (n = 20).