Le point Vétérinaire n° 234 du 01/04/2003
 

DENTISTERIE CANINE

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COURS

Ronan Cognet*, Olivier Gauthier**


*Unité de chirurgie
ENVN
Atlanpôle la Chantrerie
44307 Nantes cedex 03
**Unité de chirurgie
ENVN
Atlanpôle la Chantrerie
44307 Nantes cedex 03

Le traitement chirurgical des fistules oronasales fait appel à des techniques de lambeaux mucogingivaux ou palatins, en respectant les règles de la chirurgie aseptique et atraumatique.

Résumé

Les fistules oronasales font partie des complications septiques des affections dentaires. Leur symptomatologie, souvent fruste, en fait des entités sous-diagnotiquées. Elles entraînent toutefois une gêne marquée (éternuements, jetage, etc.), et un traitement antibiotique seul est insuffisant. Il est nécessaire d’entreprendre une technique de recouvrement par lambeaux. Cet acte chirugical implique certaines précautions, que ce soit pour l’assainissement du site d’intervention, mais aussi dans la réalisation des lambeaux. Le respect de ces règles permet d’obtenir le traitement définitif de ces fistules oronasales.

Les fistules oronasales sont majoritairement rencontrées lors de complications septiques d’affections dentaires. Ces communications entre les cavités buccale et nasales perdurent après l’épithélialisation du trajet fistuleux. Après avoir rappelé l’étiologie de cette affection, les différentes techniques chirurgicales qui permettent de les traiter sont abordées.

Étiologie

Plusieurs paramètres peuvent expliquer l’extension d’une affection bucco-dentaire aux cavités nasales. L’étroite proximité anatomique entre la cavité buccale et les cavités nasales est le principal facteur favorisant : les racines dentaires des canines (104, 204) et des quatrièmes prémolaires (108, 208) maxillaires viennent affleurer le plancher de la cavité nasale (voir la FIGURE “Numérotation des dents selon la nomenclature de Triadan”). En outre, la paroi osseuse des alvéoles maxillaires est fine et fragile, et sa capacité de cicatrisation est aussi moindre pour le maxillaire que pour la mandibule [1, 3, 8].

Si l’origine de cette affection est principalement parodontale, d’autres causes sont néanmoins rapportées.

1. Origine parodontale

La présence d’une fistule oronasale est souvent associée à une atteinte parodontale sévère. La maladie parodontale progresse en direction apicale, le long de la racine dentaire. L’infection détruit les tissus gingivaux, puis osseux, voire les tissus dentaires et forme une communication. Celle-ci, une fois établie, est entretenue et agrandie par le passage de liquide et de nourriture. Un épithélium se développe et contribue au maintien de la fistule [1, 3, 8] (PHOTO 1).

Le site de destruction osseuse verticale le plus commun est localisé sur la face distale et palatine des canines (104 et 204) [1, 3, 4, 8]. Le diagnostic est donc rendu plus difficile car les faces palatines dentaires sont les moins accessibles lors de l’examen de la cavité buccale sur animal vigile.

Les carnassières maxillaires [108 et 208] sont ensuite les dents les plus touchées, puis les incisives latérales (103 - 203) et enfin les prémolaires (105 à 107, 205 à 207) [1, 8].

2. Origine iatrogène

À la faveur d’un traitement parodontal, l’extraction d’une dent fortement atteinte peut mettre en évidence une fistule. L’extraction trop agressive d’une dent maxillaire au support osseux fragilisé, peut également provoquer la formation d’une communication oronasale [1, 3, 4, 5, 8, 9, 10]. L’observation d’une épistaxis confirme la présence de cette communication. Cela est particulièrement rencontré lors d’extraction d’une canine maxillaire ; le basculement médial de la racine peut effondrer la paroi osseuse de la cavité nasale. Lorsque la mobilisation d’une canine est suffisante, son extraction doit toujours se faire selon l’axe de la dent.

3. Origine traumatique

Les communications oronasales peuvent se former à la suite d’une avulsion (PHOTO 2), d’une luxation ou d’une fracture dentaire [3]. La contamination pulpaire par les bactéries de la cavité buccale peut conduire à un abcès périapical qui peut se drainer dans les cavités nasales [1].

Les chocs électriques lors de mordillement de câbles, ainsi que les blessures pénétrantes peuvent aussi provoquer des communications oronasales [1, 4, 10, 12].

4. Autres causes

Les fistules oronasales sont également rencontrées après résection ou irradiation nasale et/ou maxillaire d’une néoplasie [3, 4, 9, 10], souvent par défaut de cicatrisation.

Une dent incluse ou une malposition de la dent dans la cavité nasale peut conduire à une fistule oronasale incomplète qui est mise en évidence lors du traitement chirurgical de l’affection [7, 8]. Un défaut d’occlusion, tel que la lingualisation des canines mandibulaires [304 - 404], peut entraîner une perforation du palais en face palatine des canines maxillaires (PHOTO 3).

5. Facteurs prédisposants

Certaines races de chiens sont plus particulièrement touchées [3, 6]. Les chiens de petite taille (teckel, yorkshire terrier, caniche, schnauzer nain, etc.), déjà prédisposés aux parodontites, ont un volume dentaire important par rapport au volume des os des mâchoires. Ainsi, lors de maladie parodontale, l’os alvéolaire est détruit plus rapidement ; les communications oronasales sont souvent aggravées après extraction des dents atteintes [6].

Diagnostic

La symptomatologie des fistules oronasales est assez fruste. Dans un premier temps, les fistules peuvent être asymptomatiques. Les signes les plus évidents sont un jetage unilatéral sanguinolent (epistaxis) ou purulent, une tuméfaction des maxillaires associée ou non à une cellulite de la face, une rhinite chronique [7, 8] et des éternuements.

Après les repas, de la nourriture peut apparaître au niveau de la narine. Un abcès infra-orbitaire est parfois associé (PHOTO 4).

1. Diagnostic instrumental

Si la dent est encore présente, le diagnostic est plus délicat et nécessite une exploration des poches parodontales avec une sonde graduée, sous anesthésie générale (PHOTOS 5 et 6) [6]. La présence d’aliments, de débris tissulaires, d’amas nécrotiques d’aspect caséeux qui peuvent obstruer la fistule, peut alors être notée (PHOTO 7).

En l’absence de communication macroscopiquement visible, la mise en évidence de la fistule est obtenue en injectant de l’eau, additionnée ou non d’un colorant (par exemple de la fluorescéine) le long de la racine. Le liquide ressort alors par la narine (PHOTOS 8 et 9).

2. Diagnostic radiologique

La radiographie est indispensable afin d’évaluer l’étendue de la destruction de l’os alvéolaire ainsi que les dents impliquées. Un cliché rétro-alvéolaire est le plus indiqué [6]. Il ne permet pas de confirmer la présence de la fistule, mais précise le pronostic. Des résorptions osseuses importantes impliquent ainsi un traitement chirurgical plus agressif (ostectomie large afin d’éliminer les lésions nécrotiques). La cicatrisation est plus longue d’où un pronostic plus réservé.

Traitement

1. Notions générales

Le traitement des fistules oronasales est un acte chirurgical. Il convient de le pratiquer en respectant les règles de la chirurgie aseptique et atraumatique.

• L’intervention peut être longue et l’anesthésie est préparée dans les meilleures conditions.

Les animaux atteints sont souvent âgés : un bilan sanguin pré-anesthésique s’avère donc indispensable. Il est en outre nécessaire de systématiser l’intubation trachéale afin d’éviter les fausses déglutitions. L’utilisation d’antalgiques, tels que les opioïdes, est préconisée [8].

• Le fait de travailler dans un espace septique impose des précautions particulières. Il convient d’assurer un assainissement maximum de la cavité buccale. Le degré de contamination bactérienne est évalué avant toute intervention. Certains auteurs [5] préconisent de réaliser un antibiogramme avant l’intervention. Selon d’autres sources, il semble que les bactéries pathogènes buccales (anaérobies) ne seraient pas, le plus souvent, détectées par un laboratoire bactériologique classique ; un antibiogramme serait alors inutile. Le point essentiel de toute chirurgie en milieu buccal est l’élimination des dents infectées, l’absence de traumatisme tissulaire et le respect des règles de la chirurgie à lambeau.

• La préparation de la cavité buccale pour l’intervention chirurgicale nécessite un traitement parodontal général préalable (détartrage-polissage, extractions dentaires, curetage du site).

Les extractions dentaires sont effectuées avec précaution afin de ne pas aggraver les lésions osseuses. La dent impliquée est extraite délicatement, puis l’alvéole et le site sont nettoyés : élimination des débris nécrotiques et des morceaux d’os avec une curette de Wolkman, irrigation du site avec une solution antiseptique (par exemple de la chlorhexidine). Une irrigation abondante de la narine peut être réalisée avec une poire à lavement [6].

Une fois la cavité buccale assainie, un délai pré-opératoire de quatre à six semaines permet la rétraction de la plaie et la formation d’un tissu de granulation sain. Le défaut doit être le plus petit et les tissus périphériques les plus sains possibles afin d’assurer une bonne tenue des sutures [1, 8] (PHOTO 10). D’après nos observations personnelles, un délai de trois semaines est suffisant.

Un traitement antibiotique est mis en place par voie orale, au moins trois semaines, mais il est obligatoirement associé à une fermeture chirurgicale. Les antibiotiques les plus utilisés sont l’association spiramycine-métronidazole, la clindamycine, l’amoxycilline et l’association amoxycilline-acide clavulanique [6]. La céphazoline(1) peut aussi être utilisée.

• La réalisation du traitement en deux temps implique deux anesthésies, ce qui peut être préjudiciable chez des animaux âgés. Il est possible de traiter ces fistules dans le même temps opératoire que l’extraction dentaire, à condition d’assainir de manière rigoureuse le site chirurgical (traitement parodontal, extraction des dents responsables, +/- ostectomie-ostéoplastie large). L’antibiothérapie complète le traitement, mais ne saurait suffire.

Si la fistule ou un début de communication est mis en évidence lors d’un examen de routine de la cavité buccale ou lors d’un détartrage, l’affection est traitée dans le même temps opératoire, après curetage du site [6]. Des points résorbables qui prennent la muqueuse sont mis en place sur les côtés de l’alvéole [4, 5]. Les petites fistules peuvent cicatriser par seconde intention, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.

2. Techniques chirugicales

La fermeture des fistules oronasales fait appel à des techniques de lambeaux. Ces lambeaux sont prélevés au niveau des muqueuses buccales : alvéolaire, gingivale, palatine.

La muqueuse alvéolaire est un épithélium souple, mobile, fortement vascularisé et non kératinisé. Elle est composée de trois couches, alors que les muqueuses gingivales et palatines en comportent quatre et ne contiennent pas de fibres élastiques.

La muqueuse palatine est inextensible. Elle est composée d’un épithélium squameux stratifié et kératinisé. Sa surface forme les crêtes palatines transverses.

Il existe plusieurs techniques de fermeture des fistules oronasales.

Les différentes techniques de recouvrement par lambeaux sont parfois délicates, car le travail se trouve compliqué par le manque de place dans la cavité buccale.

La surface du lambeau est déterminée à l’avance, afin de permettre un recouvrement total du défaut, ainsi qu’une mise en place sans tension [4].

Lambeau mucogingival de translation

Le lambeau mucogingival de translation constitue la technique de recouvrement la plus simple [6].

• Une incision gingivale est pratiquée le long de l’orifice jusqu’à l’os sous-jacent, afin d’obtenir un lambeau de pleine épaisseur.

Le tissu sous-conjonctif et ses vaisseaux doivent faire partie du lambeau afin de lui assurer une bonne vitalité [4].

Deux incisions divergentes de décharge sont réalisées aux extrémités mésiales et distales de l’orifice et s’étendent au-delà de la jonction mucogingivale.

Pour effectuer un lambeau de pleine épaisseur ou mucopériosté, il est nécessaire également que le décollement périosté s’étende au-delà de la jonction mucogingivale. En raison de la rétraction tissulaire lors de l’élévation, il est recommandé de prélever un lambeau dont la largeur dépasse de 25 à 30 % celle du défaut [4, 10].

Le lambeau mucopériosté est ensuite libéré à l’aide du décolleur de Molt. Lors de ce prélèvement, il convient de prendre garde à ne pas perforer ou déchirer le lambeau. L’hémorragie peut être contrôlée en utilisant une solution saline froide et, si besoin, de l’épinéphrine(1) diluée au 1/100 000 [9]. Les hémorragies persistantes peuvent être traitées par compression ou par électrocoagulation [8]. Cependant, l’électrocoagulation est à proscrire sur les parties qui sont suturées car cela compromettrait la cicatrisation [4].

• Une ostéoplastie d’avivement de l’os qui borde l’orifice est réalisée avec une fraise boule montée sur une turbine. Une petite pince gouge peut aussi être utilisée.

En présence d’ostéomyélite, il est possible de réséquer l’os atteint jusqu’au tissu sain à l’aide d’un ostéotome [10].

Le tissu de granulation et l’épithélium tapissant la paroi alvéolaire sont éliminés. Les bords d’incision de l’épithélium doivent être francs : un volet suturé à une surface épithéliale intacte ne cicatrise pas [4].

La communication est ensuite irriguée avec une solution antiseptique afin d’éliminer les derniers résidus.

• Le périoste en face interne du lambeau est très peu extensible : des incisions longitudinales, qui concernent le périoste uniquement, sont donc pratiquées avec la lame n° 15. Le tissu conjonctif est dilacéré entre les incisions périostées avec des ciseaux de Metzenbaum. Ainsi, le lambeau peut être facilement étiré. S’il persiste un manque de couverture, le lambeau peut être prolongé dans l’épaisseur conjonctive ; le lambeau est alors d’épaisseur partielle au-delà de l’incision périostée. Il doit pouvoir recouvrir l’orifice sans tension (voir la FIGURE “Lambeau mucopériosté de translation” et la PHOTO 11).

• L’activité des collagénases, issues de la réponse de l’organisme aux agressions bactériennes pendant la cicatrisation, peut augmenter le risque de déhiscence des sutures. Il est donc nécessaire de placer les points à au moins 5 mm des marges de la plaie. Un auteur préconise de placer les points à 6 à 10 mm des marges de la plaie [10]. Les marges du lambeau ont tendance à s’inverser durant l’apposition des points ; pour obtenir une cicatrisation optimale, une suture éversante est donc conseillée afin d’assurer un affrontement des sous-muqueuses [10]. La fermeture de la fistule est obtenue en plaçant des points simples, dont les nœuds reposent sur les marges extérieures de la plaie. Afin d’optimiser les possibilités de revascularisation du lambeau et d’éviter son affaissement, il convient de ne réaliser aucune suture sur du vide.

Double lambeau mucopalatin

La technique du double lambeau mucopalatin, qui comporte deux lambeaux, a été décrite par Wassmund puis adaptée [2].

L’utilisation d’un lambeau palatin permet de placer l’épithélium palatin kératinisé contre la cavité nasale, l’épithélium du second lambeau reste côté buccal. Cette technique, plus longue, permet d’obtenir une excellente étanchéité de la fermeture.

• L’incision débute sur le bord mésial de la fistule et se prolonge jusqu’à un point situé à mi-palais.

Elle se poursuit parallèlement à la fistule, jusqu’à obtenir un lambeau de largeur supérieure à celle du défaut à combler.

L’incision revient ensuite sur le bord distal de la fistule.

Le lambeau est ensuite décollé.

L’artère palatine majeure, issue de l’artère maxillaire, est généralement sectionnée lors de la réalisation du lambeau. L’hémorragie qui s’ensuit est très prononcée et doit être contrôlée (voir la FIGURE “Réalisation d’un lambeau palatin”).

Après avoir paré les bords de la fistule, le premier lambeau est retourné et suturé. La face épithéliale du lambeau palatin se retrouve alors face aux cornets nasaux.

• Le second lambeau est en fait un lambeau de rotation. Il doit être suffisamment étendu afin de permettre le recouvrement du défaut palatin.

Un lambeau qui comprend au moins la muqueuse et la sous-muqueuse est pratiqué latéralement à la fistule. Il est toujours préférable de prendre un lambeau de pleine épaisseur, car cela permet de préserver une bonne vascularisation. Il débute 2 à 3 mm distalement à la fistule [2], mais ne concerne pas le tissu bordant celle-ci [6]. L’incision est ensuite dirigée parallèlement au bord latéral de la fistule, à 2 à 3 mm de celui-ci, jusqu’à un point placé rostralement à la fistule et qui détermine la longueur de lambeau.

L’incision est alors dirigée latéralement sur une distance légèrement supérieure à la largeur du défaut à couvrir, puis en direction caudale parallèlement à la première incision (voir la FIGURE “Suture du lambeau palatin et réalisation du lambeau de rotation”).

Le lambeau pédiculé est appliqué en rotation sur le défaut de la fistule et du site donneur du premier, puis suturé. La face épithéliale du second lambeau est alors en position buccale (voir la FIGURE “Suture du lambeau de rotation et du site donneur”) (PHOTO 12).

Utilisation d’un lambeau palatin péninsulaire

Un lambeau palatin péninsulaire peut être utilisé lors de fistule distale, en regard de la quatrième prémolaire supérieure (108-208) [12]. Il est réalisé sur toute l’épaisseur du palais dur et comprend l’artère majeure palatine droite ou gauche. La taille du lambeau est prévue en fonction du défaut à recouvrir [4, 5]. Les principes de réalisation sont similaires aux précédents. Le lambeau peut être utilisé en rotation ou en translation.

Le site donneur, privé de muqueuse, cicatrise rapidement par épithélialisation.

Soins postopératoires

Des antalgiques sont prescrits pendant trois jours, l’antibiothérapie est poursuivie une dizaine de jours.

Des soins d’hygiène buccale tels que des solutions antiseptiques (Collunovar®(1), Hexarinse®) sont réalisés par le propriétaire pendant toute la phase de cicatrisation. En outre, le port de la collerette est recommandé pendant la première semaine.

Il convient de contrôler la cicatrisation une à deux semaines après l’intervention (PHOTO 13).

Le brossage des dents, l’utilisation de lamelles à mâcher ou tout autre soin d’hygiène sont systématiquement conseillés en suivi à long terme.

Pronostic et complications

Les résultats sont excellents si le volet est assez grand et comporte suffisamment de tissu conjonctif pour être bien vascularisé [4].

Le pronostic est lié aux complications, qui dépendent surtout d’un manque de rigueur dans la réalisation et la mise en place des lambeaux [2] :

- infection ;

- défaut de parage des bords de la plaie ;

- mauvais rapprochement des bords avivés de la plaie, mauvaise adaptation de la taille du lambeau ;

- nécrose d’un lambeau (tensions trop importantes) ;

- déhiscence des sutures (tension des lambeaux, ligne de suture sur du vide, surinfection) ;

- rupture traumatique.

Conclusion

Les fistules oronasales sont des affections souvent sous-diagnostiquées. Le traitement des fistules améliore le confort de vie de l’animal ; les symptômes régressent très rapidement après l’intervention. La fermeture hermétique de ces communications ne peut être obtenue que chirurgicalement. Elle fait appel à l’utilisation de lambeaux mucogingivaux ou palatins. La mise en œuvre de soins d’hygiène bucco-dentaire et/ou de soins parodontaux (détartrage-polissage, curetage du site opératoire, etc.) et l’administration d’antibiotiques par voie générale sont des éléments préalables indispensables qui permettent d’assainir le site chirurgical et conditionnent la réussite du traitement.

  • (1) Médicament à usage humain.

ATTENTION

Le point essentiel de toute chirurgie en milieu buccal est l’élimination des dents infectées, l’absence de traumatisme tissulaire et le respect des règles de la chirurgie à lambeau.

Matériel

Le matériel nécessaire est relativement restreint :

- trousse de diérèse classique ;

- lame de bistouri n° 15 ;

- élévateur à périoste : décolleur de Molt, rugine de Williger ;

- fil monofilament résorbable 4/0, aiguille à pointe diamantée ;

- cupule de désinfection.

ATTENTION

Les fistules oronasales sont des affections souvent sous-diagnostiquées dont le traitement améliore le confort de vie de l’animal.

Points forts

Le site de destruction osseuse le plus commun est localisé sur la face distale et palatine des canines.

Il convient le plus souvent de réaliser le diagnostic sous anesthésie générale afin de mettre en évidence les fistules souvent situées en face palatine des canines supérieures, donc peu accessibles sur animal vigile.

La technique chirurgicale par lambeaux implique certaines règles :

- assainissement du site d’intervention (détartrage, extractions dentaires) et résection des tissus nécrotiques ;

- parage franc des bords de la fistule ;

- réalisation de lambeaux de pleine épaisseur suffisament larges afin d’éviter toute tension ;

- éviter les sutures sur du vide.

À lire également

6 - Hennet P. Les communications oronasales d’origine dentaire. L’Action vétérinaire. 1994 ; 1288 : 17-22.

  • 1 - Bojrab MJ, Tholen M. Extractions techniques and management of associated complications. In: Small animal oral medecine and surgery. Lea et Febiger Pennsylvania, États-Unis. 1999 :89-95.
  • 2 - Emily P. Fistule oronasale. Rec. Méd. Vét. 1991 ; 167(10/11) :1025-1027.
  • 3 - Emily P, Penman S. Oronasal fistula. In: Handbook of small animal dentistery. Pergamon Press. Oxford, England. 1990 :174-182.
  • 4 - Harvey CE, Lapeire C. Défauts palatins chez le chien et le chat. Point Vét. 1998 ; 20, (15) : 553-562.
  • 5 - Harvey CE, Emily P. Oronasal surgery in small animal medicine and surgery. Pennsylvania, États-Unis. 1990 : 340-355.
  • 7 - Hennet P. Quel est votre diagnostic ? Point Vét. 1997 ; 28(182) : 1209-1212.
  • 8 - Lipowitz AJ et al. Tooth extraction in complications. In: small animal surgery. Williams and Wilkins. Baltimore, États-Unis. 1996 :155-160.
  • 9 - Nelson AW. Upper respiratory system. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd ed. WB Saunders. Philadelphia, États-Unis. 1993 : 746-748.
  • 10 - Pavletic MM. Oral reconstructive surgery. In: Atlas of small animal reconstructive surgery. 2nd ed. WB Saunders. Philadelphia, États-Unis. 1999 : 347-363.
  • 11 - Robertson JJ. The palate. In: Bojrab MJ. Disease mechanisms. In: small animal surgery. 2nd ed. Lea et Febiger. Philadelphia, États-Unis.1993 : 191-194.
  • 12 - Smith MM. Island palatal mucoperiosteal flap for repair of oronasal fistula in dog. J. Vet. Dent. 2001 ; vol.18(3) :127-129.

PHOTO 1. Atteinte parodontale sévère chez un caniche.

PHOTO 10. Fistule oronasale chez un caniche.

Numérotation des dents selon la nomenclature de Triadan

Les fistules affectent le plus souvent les canines, puis les carnassières maxillaires, les incisives latérales et enfin les prémolaires.

Lambeau mucopériosté de translation

Un incision gingivale est pratiquée le long de l’orifice jusqu’à l’os sous-jacent, afin d’obtenir un lambeau de pleine épaisseur. D’après [3].

Réalisation d’un lambeau palatin

L’utilisation d’un lambeau palatin permet de placer l’épithélium palatin kératinisé contre la cavité nasale, l’épithélium du second lambeau reste côté buccal. D’après [3].

Suture du lambeau palatin et réalisation du lambeau de rotation

Le lambeau de rotation doit être suffisamment étendu afin de permettre le recouvrement du défaut palatin. D’après [3].

Suture du lambeau de rotation et du site donneur

Le lambeau pédiculé est appliqué en rotation sur le défaut de la fistule et du site donneur du premier, puis suturé. D’après [3].

PHOTO 11. Lambeau mucopériosté de translation.

PHOTO 12. Traitement d’une fistule oronasale par double lambeau muco-palatin.

PHOTO 13. La cicatrisation est contrôlée une à deux semaines après l’intervention.

PHOTO 2. Avulsion d’une canine supérieure (104).

PHOTO 3. Lésion traumatique du palais due à une canine inférieure lingualée.

PHOTO 4. Abcès infra-orbitaire associé à un jetage ipsilatéral chez un épagneul breton.

PHOTO 5. Sondage d’une poche parodontale en face palatine du croc supérieur droit (104).

PHOTO 6. Même animal que celui de la photo 5 : la sonde pénètre entièrement la poche parodontale.

PHOTO 7. Amas nécrotique et poils impactés en face palatine d’un croc supérieur (104).

PHOTO 8. Mise en évidence d’une fistule oronasale par injection de colorant, noter la présence de colorant au niveau de la narine ipsilatérale.

PHOTO 9. Même cas que la photo 8, mais au niveau d’une canine.