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DERMATOLOGIE FÉLINE ET CANINE
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COURS
Auteur(s) : Christine Rivierre
Fonctions : 14, rue Négresko
Bâtiment 1
13008 Marseille
Bien que rare, le pemphigus foliacé fait partie des dermatoses auto-immunes les plus fréquentes chez le chien et chez le chat. Il se caractérise par des lésions pustuleuses, puis croûteuses.
Le pemphigus foliacé est la forme de pemphigus la plus répandue chez le chien et chez le chat [3, 5, 8, 11]. Chez ces deux espèces, l’affection présente des similitudes, qui seront développées conjointement. Les différences d’espèces (sur le traitement notamment) seront abordées dans un deuxième temps.
Le pemphigus foliacé peut se manifester de manière spontanée, sans commémoratifs de dermatoses préexistantes ni administration de médicaments, et sans qu’un facteur étiologique ne soit déterminé [2, 11].
Néanmoins, deux autres formes de pemphigus foliacé existent : la première survient suite à l’existence d’une dermatose chronique ; la seconde est probablement médico-induite [11, 13].
Le pemphigus foliacé est une dermatose auto-immune qui se caractérise par une rupture des desmosomes (structures qui permettent l’adhésion des kératinocytes entre eux), ce qui entraîne des lésions qui siègent sur la peau et épargnent les muqueuses et les jonctions mucocutanées [8, 11].
La pathogénie permet de comprendre ce qui se passe au niveau cellulaire.
Certaines notions de la structure de l’épiderme sont fondamentales : au sein de l’épiderme, les kératinocytes sont reliés par des structures particulières appelées “desmosomes” (voir la FIGURE “Schéma d’un desmosome”). Ces desmosomes sont constitués de plusieurs protéines. Des protéines intracellulaires, regroupées au sein d’une “plaque”, sont liées à d’autres protéines transmembranaires. Le concept de desmosome peut se concevoir schématiquement comme une fermeture éclair.
Parmi les protéines qui le constituent se trouvent les desmogléines, apparentées à la famille des cadhérines (molécules d’adhésion), en position transmembranaire [1]. Une de ces desmogléines, la desmogléine 1 (poids moléculaire de 160 kd), est la cible des auto-anticorps formés lors de pemphigus foliacé. La répartition des deux types de desmogléine (desmogléine 1 et desmogléine3) sur les différents niveaux de l’épiderme permet notamment de comprendre pourquoi les lésions de pemphigus foliacé sont limitées à la peau et n’affectent pas les muqueuses (voir l’ENCADRÉ “Comment expliquer la répartition des lésions sur le corps des sujets atteints de pemphigus foliacé ou de pemphigus vulgaire ?”) [4].
Plus récemment, mais uniquement chez l’homme pour le moment, des anticorps dirigés contre des récepteurs cholinergiques ont été mis en évidence chez les patients atteints de pemphigus foliacé. Leur rôle dans la pathogénie de la maladie est suspecté [7].
Le mécanisme exact de l’acantholyse (phénomène au cours duquel le kératinocyte se détache de ses voisins) qui entraîne la formation des pustules reste mal connu.
Une des hypothèses est qu’en raison du dépôt des anticorps sur les protéines cibles, la sécrétion de l’enzyme urokinase plasminogen activator est accrue, ce qui peut entraîner soit directement une acantholyse, soit une activation de la plasmine (à partir du plasminogène) également à l’origine de l’acantholyse. Une action directe des anticorps sur les protéines cibles serait également responsable de ce phénomène [5, 11].
L’affection touche généralement de jeunes adultes, bien que des animaux de tous âges puissent être atteints, notamment chez le chien, pour lequel la maladie débute parfois avant l’âge d’un an [3, 8, 11].
Dans l’espèce canine, des prédispositions raciales sont rapportées dans la littérature, par exemple chez l’akita, le chow-chow, le teckel, le dobermann, le spitz finlandais et le montagne des Pyrénées [11]. En revanche, aucune prédisposition raciale n’a été décrite chez le chat.
Les animaux des deux sexes sont atteints de manière égale.
La lésion primaire à rechercher d’emblée est une pustule large (plus large que celles retrouvées lors de pyodermite puisqu’elle englobe plusieurs follicules pileux). Malheureusement, elle constitue un stade relativement fugace et qui évolue rapidement en croûtes, sous lesquelles se trouve une érosion (PHOTO 1). Lors de la consultation, il est fréquent que ces dernières lésions soient les seules observables [3, 5, 8, 11].
La localisation des lésions sur le corps de l’animal est alors très utile. Comme cela est classiquement retrouvé lors de maladie auto-immune, le premier élément marquant du tableau clinique est l’aspect symétrique et bilatéral de la dermatose [8].
• Chez le chien, le pemphigus foliacé peut revêtir une forme chronique généralisée qui atteint l’ensemble du corps. Cependant, la dermatose débute fréquemment au niveau de la face (PHOTOS 2, 3 et 4), plus particulièrement en zones péri-oculaire, nasale et auriculaire (la présence de croûtes et de petites pustules sur les pavillons auriculaires internes est relativement caractéristique) [3, 5, 8, 11].
• Chez le chat, le pemphigus foliacé est principalement facial, notamment avec des atteintes nasale (planum nasal et chanfrein) et auriculaire (pavillon interne). La dermatose peut revêtir une forme extrêmement croûteuse (PHOTO 5). D’autres localisations préférentielles sont les mamelles et les replis unguéaux. Un exsudat purulent peut sourdre à la pression [8, 11].
Une atteinte des coussinets est retrouvée chez les deux espèces et se traduit cliniquement par un épaississement (hyperkératose à l’histologie) et des fissures (PHOTOS 6 et 7), ce qui engendre douleur ou gêne à la marche. Chez le chien, le pemphigus foliacé peut se manifester sous cette forme en l’absence de toute autre lésion [5, 11].
Avec la chronicité et la généralisation de la maladie à l’ensemble du corps, alopécie et séborrhée sont des lésions secondaires fréquemment décrites.
Le prurit peut accompagner le tableau clinique ; il est présent dans environ la moitié des cas chez le chien.
L’état général de l’animal est le plus souvent conservé lors de pemphigus foliacé. Les symptômes systémiques, lorsqu’ils sont présents, sont non spécifiques (fièvre, abattement, anorexie).
Le pemphigus foliacé est suspecté dès l’examen clinique devant une dermatose pustulo-croûteuse qui atteint préférentiellement la face, de manière remarquablement bilatérale et symétrique.
Chez le chat, une atteinte des ongles et des mamelles est un signe supplémentaire en faveur de pemphigus foliacé.
L’examen cytologique est le premier test à réaliser lors de suspicion de pemphigus foliacé. Il nécessite la présence de pustules intactes et l’étalement de leur contenu sur une lame. Chez le chat, la cytologie est également réalisable à partir de l’exsudat unguéal lorsque celui-ci est présent.
Les éléments révélateurs de pemphigus foliacé sont la présence en quantité élevée de polynucléaires neutrophiles non dégénérés qui ne contiennent pas de bactéries, de quelques éosinophiles et de cellules acantholytiques (qui représentent des kératinocytes dits “flottants” car ils ont perdu les attaches qui les lient à leurs voisins) [6, 11].
Cependant, il convient de se méfier car ces cellules acantholytiques sont parfois retrouvées lors de folliculite bactérienne et de dermatophytie. En outre, il existe des cas de pemphigus foliacé compliqués de folliculite bactérienne pour lesquels des bactéries sont observées au sein des neutrophiles [6].
Le diagnostic de pemphigus foliacé est fréquemment confirmé par l’examen histopathologique.
Le succès de cet examen dépend de la qualité du prélèvement : la recherche de la pustule comme lésion primaire à biopsier est indispensable. Lorsque cela est possible, le prélèvement de nombreux échantillons de grande taille augmente la probabilité d’obtenir un diagnostic. Si le tableau clinique n’est pas dominé par des pustules, mais par des lésions secondaires telles que des croûtes, celles-ci peuvent également faire l’objet de biopsies. Certaines zones délicates à biopsier (comme les coussinets ou la partie glabre du nez) le sont seulement si elles constituent les seules surfaces atteintes chez l’animal.
La lésion caractéristique à rechercher lors de l’analyse histologique est une pustule large (qui englobe plusieurs follicules pileux), sous-cornée, qui contient principalement des polynucléaires neutrophiles d’aspect non dégénéré et des cellules acantholytiques en nombre plus ou moins élevé (PHOTO 8). Ces cellules acantholytiques sont parfois regroupées (images en radeaux) ou parfois entourées par les polynucléaires neutrophiles (images en roue crantée) [2].
Les pustules peuvent également être retrouvées dans l’infundibulum folliculaire [3, 6, 8, 11].
Un phénomène de recornification, c’est-à-dire de reformation de la couche cornée à la base de la pustule, est décrit dans certains cas [8, 11].
Il convient de noter que :
- le pemphigus foliacé est une dermatose superficielle dont les lésions siègent dans la partie supérieure de l’épiderme ; toute biopsie d’érosion est donc à éviter puisque, par définition, elle ne contient pas les lésions recherchées ;
- des cas de dermatophyties à Trichophyton mentagrophytes dont l’histologie et la clinique sont identiques à celles du pemphigus foliacé ont été décrits chez le chien [10] et chez le cheval. La recherche de ce dermatophyte cornéophilique est indispensable avant de conclure à un pemphigus foliacé ; elle s’effectue au moyen d’une coloration spéciale à l’acide périodique Schiff (APS) sur les coupes histologiques. Une mise en culture (de croûtes et non de poils, puisqu’il s’agit d’un champignon cornéophilique) est également conseillée afin d’éliminer tout doute avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur.
Il existe des cas pour lesquels l’histologie ne permet pas de conclure ou pour lesquels des doutes persistent.
Des techniques d’immunofluorescences directe (IFD) et indirecte (IFI) permettent de mettre en évidence les auto-anticorps fixés (IFD) ou circulants (IFI). Il est également possible de caractériser l’auto-antigène responsable par des techniques d’immunotransfert.
Cependant, ces tests ne sont pas réalisables en routine et ne sont effectués que dans certains laboratoires spécialisés [8]. Leur sensibilité et leur spécificité varient en outre énormément selon le type de substrat employé [2, 8].
Le diagnostic différentiel du pemphigus foliacé comprend de nombreuses dermatoses : folliculite bactérienne, démodécie, dermatophytose, dermatophylose, dermatose pustuleuse sous-cornée, dermatose pustuleuse éosinophilique stérile, dermatite pustuleuse à IgA linéaire, lupus érythémateux systémique ou cutané, dermatose répondant à l’administration de zinc, érythème nécrolytique migrant, dermatomyosite, mycosis fongoïde, leishmaniose pustuleuse, accident cutané médicamenteux et pemphigus chronique bénin familial [2, 11].
Le traitement du pemphigus foliacé chez le chien et chez le chat fait appel à une thérapie immunosuppressive. L’objectif est de trouver le meilleur compromis entre des lésions acceptables (pour l’animal et les propriétaires) et les éventuels effets secondaires liés aux molécules utilisées.
Le choix du traitement est fonction du degré de sévérité du pemphigus foliacé [3, 6, 11].
• Pour les cas les moins sévères, c’est-à-dire lors de maladie localisée, un traitement topique à base de dermocorticoïdes est envisagé. Il n’est pas toujours applicable en raison du léchage du produit par l’animal.
L’association tétracycline-nicotinamide obtient parfois des résultats encourageants chez le chien et une administration doit être tentée si les lésions du pemphigus foliacé sont d’intensité faible à modérée [12]. Certes, l’efficacité de cette prescription est limitée (de nulle à modérée), mais ses effets secondaires sont négligeables, ce qui est à prendre en considération lors de traitement au long cours. Les doses préconisées sont de 500 mg de chaque molécule trois fois par jour chez un chien qui pèse plus de 10 kg et de 250 mg chez les chiens de moins de 10 kg.
Cette possibilité thérapeutique n’est pas décrite chez le chat lors de pemphigus foliacé.
• Lorsque la dermatose revêt un caractère plus grave ou plus généralisé, ou que les traitements ci-dessus se sont soldés par un échec, il convient d’instaurer une thérapie systémique immunosuppressive.
Celle-ci fait appel en première intention aux glucocorticoïdes, dont l’utilisation varie selon l’espèce. Les molécules les plus fréquemment utilisées sont la prednisone et la prednisolone. Les doses d’induction préconisées sont comprises, chez le chien, entre 2 et 6 mg/kg/j et chez le chat, entre 4 et 8 mg/kg/j selon les auteurs [6, 8, 11]. Il est impossible d’établir un plan thérapeutique précis et unique car la réponse au traitement varie énormément d’un individu à l’autre. Une adaptation au cas par cas est indispensable. Néanmoins, de façon générale, un contrôle est effectué après quinze jours d’administration : si l’état de l’animal s’est amélioré, une diminution de la dose et de la fréquence d’administration de la molécule est instaurée. Cette baisse doit être progressive afin d’éviter les rechutes. Idéalement, elle est mise en œuvre de manière régulière jusqu’à l’obtention de la plus petite dose thérapeutique efficace et dénuée d’effets secondaires.
Chez le chat, la dexaméthasone (0,2 à 0,4 mg/kg/j) et la triamcinolone (0,4 à 0,8 mg/kg/j) sont parfois des alternatives intéressantes lorsque la prednisone et la prednisolone ne sont pas efficaces.
La corticothérapie à long terme nécessite un suivi régulier et une explication auprès des propriétaires. Ses effets secondaires sont parfois très marqués et de survenue extrêmement rapide chez certains individus. En outre, le contrôle de la maladie n’est pas toujours obtenu avec ces seules molécules. Il convient alors de proposer et de mettre en place des alternatives thérapeutiques.
Le choix d’un éventuel traitement associé est fonction de l’espèce à traiter : chien ou chat [11].
Chez le chien, l’azathioprine(1) est le plus souvent administrée, soit en seconde intention, soit d’emblée, associée à un traitement à base de glucocorticoïdes. Sa posologie de départ est de 2 mg/kg/j et l’amélioration clinique n’est parfois observable que quatre à six semaines plus tard. L’intérêt de l’azathioprine(1) est de diminuer considérablement la dose de corticoïdes, voire de la supprimer. Cette molécule n’est cependant pas dénuée d’effets secondaires : il convient de surveiller le fonctionnement de la moelle osseuse par un contrôle régulier des constantes hématologiques (à espacer dans le temps si celles-ci restent dans les limites des valeurs usuelles). Des cas rares de pancréatite et d’hépatite ont été décrits chez le chien.
Chez le chat, en revanche, l’azathioprine(1) est à proscrire, en raison de la survenue possible d’une aplasie médullaire marquée et souvent fatale. Il est suspecté qu’un déficit de l’enzyme thiopurine-méthyl-transférase, qui joue habituellement un rôle dans le métabolisme et dans l’élimination de la molécule, conduise à une accumulation du produit dans l’organisme et, ainsi à la survenue des effets secondaires.
Chez cette espèce, la molécule utilisée en seconde intention est le chlorambucil(1) (0,1 à 0,2 mg/kg/24 h ou 48 h). Celle-ci peut également être prescrite chez le chien. Le même suivi hématologique que pour l’azathioprine(1) est à prévoir. Des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) sont possibles.
D’autres possibilités thérapeutiques sont décrites, à réserver aux cas les plus réfractaires :
- chrysothérapie par injections intramusculaires d’aurothioglucose(1) ;
- cyclophosphamide(1) (1,5 à 2,5 mg/kg tous les deux jours) ;
- dapsone(1) (1 mg/kg trois fois par jour) ou méthylprednisolone en injection intraveineuse pulsée (1 mg/kg/j pendant un à trois jours), suivie d’une corticothérapie par voie orale.
Récemment, lors d’une étude pilote, la ciclosporine seule (dose initiale de 5 mg/kg/j) s’est révélée inefficace dans le contrôle des lésions du pemphigus foliacé chez le chien [9].
Le pronostic du pemphigus foliacé est variable d’un individu à l’autre et imprévisible (les taux de succès thérapeutique rapportés varient entre 50 % et 90 % [2, 3]).
Ainsi, dans certains cas, l’administration de prednisone ou de prednisolone seule suffit à l’obtention d’un résultat correct, voire à l’arrêt du traitement sans rechute. Dans d’autres cas, l’échec de divers protocoles thérapeutiques conduit à l’euthanasie de l’animal (moins de 10 % des cas) [3]. Les effets secondaires des molécules sont des facteurs limitants du succès du traitement.
La thérapeutique immunosuppressive fait appel à des molécules dont les effets secondaires sont plus ou moins marqués, et est instaurée sur une longue durée, voire à vie. L’évaluation régulière de ces sujets est nécessaire, afin de suivre au plus près l’évolution de la dermatose, et la tolérance au traitement.
Chez l’homme et chez la souris, la répartition des lésions lors de pemphigus s’explique par le phénomène de compensation. La desmogléine 1 (Dsg 1) est présente en plus grande quantité dans la partie supérieure de l’épiderme de la peau et des muqueuses, et est retrouvée en quantité faible, voire nulle, dans les zones les plus profondes de l’épiderme. La situation est inversée pour la desmogléine 3 (Dsg 3), qui est présente plus intensément en région profonde de l’épiderme de la peau et absente en région superficielle, et qui est également retrouvée à travers tout l’épiderme des muqueuses.
Lors de pemphigus foliacé, l’auto-antigène est la Dsg 1 : seule la partie superficielle de l’épiderme de la peau est atteinte car la Dsg 3 compense le manque de Dsg 1, au niveau des autres localisations.
Lors de pemphigus vulgaire, l’auto-antigène est la Dsg 3 : en raison du même processus de compensation, des lésions sont retrouvées à la fois au niveau de la peau et des muqueuses (mais de manière plus profonde que lors de pemphigus foliacé).
Ce concept est suspecté chez le chien et le chez chat, mais n’a pas été validé.
La lésion primaire du pemphigus foliacé est une pustule, mais celle-ci n’est pas toujours observée lors de la consultation.
Le premier élément marquant du tableau clinique est l’aspect symétrique et bilatéral de la dermatose.
Chez le chat, le pemphigus foliacé est principalement facial, notamment avec des atteintes nasale et auriculaire une atteinte des ongles et des mamelles est un signe supplémentaire en faveur de pemphigus foliacé.
Le pronostic est variable selon les individus, chez le chien comme chez le chat.
Remerciements aux docteurs Barbara Atlee et Thierry Olivry pour les illustrations.
