Le point Vétérinaire n° 232 du 01/02/2003
 

OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE DE L’ÉPAULE CHEZ UN CHIEN

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Aymeric Deneuche*, Éric Viguier**


*Service de chirurgie, ENVA
7, avenue du Général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort Cedex
**Chirurgie et anesthésiologie
ENVL, 1 avenue Bourgelat, BP 83
69280 Marcy-l’Étoile

Une chienne, atteinte d’une ostéochondrite disséquante, présente une volumineuse souris cartilagineuse dans l’épaule gauche. Arthroscopie et chirurgie vidéo-assistée permettent de traiter l’animal avec succès.

Résumé

Une ostéochondrite disséquante (OCD) est mise en évidence chez une chienne beauceron âgée de dix mois. Une volumineuse souris cartilagineuse est présente dans le compartiment craniomédial de l’épaule gauche. Un bilan lésionnel précis de chacune des épaules est établi sous arthroscopie. Cette technique permet de traiter la lésion d’OCD à droite et de retirer le volet cartilagineux de l’épaule gauche, mais la souris articulaire est de trop grande taille pour être fragmentée ou retirée sans un abord chirurgical conventionnel. La taille de celui-ci est néanmoins considérablement limitée grâce au contrôle vidéoscopique peropératoire. La chirurgie vidéo-assistée respecte les tissus et favorise une récupération postopératoire rapide, comme dans le cas décrit.

Une chienne beauceron âgée de dix mois est présentée pour une boiterie des deux membres antérieurs, qui évolue progressivement depuis quatre mois.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Initialement intermittente et présente uniquement à l’effort, la boiterie est devenue permanente en cinq semaines. Elle est maintenant marquée lors de l’exercice.

L’animal est nourri avec un aliment sec industriel pour chien en croissance, distribué au cours de deux repas, selon les recommandations du fabricant.

Répondant initialement au repos et aux traitements anti-inflammatoires, la boiterie, traitée depuis cinq semaines par kétoprofène (Ketofen®, 1 mg/kg/j par voie orale), ne rétrocède plus, notamment à gauche.

2. Examen clinique

Une boiterie antérieure bilatérale, plus marquée à gauche, s’observe à toutes les allures. Au repos, l’animal se couche rapidement ou s’assied en soulageant l’antérieur gauche. Les muscles des deux épaules (supra- et infra-épineux, deltoïde) sont peu développés, notamment à gauche.

La palpation-pression de la partie caudale de la tête humérale entraîne une violente réaction de défense de l’animal, aussi bien à droite qu’à gauche.

La mobilisation de l’articulation scapulo-humérale gauche est douloureuse en flexion, en extension et en adduction. L’hyperextension de l’épaule droite est également douloureuse.

3. Examen radiologique

Les deux épaules sont radiographiées en double incidence. Le contour de la partie caudale des têtes humérales est irrégulier, aplati, et présente un défaut osseux sous-chondral avec une sclérose en marge de ce dernier. Une discrète ostéophytose marginale postérieure est visible bilatéralement.

Au niveau de l’épaule gauche, une densification intra-articulaire est présente dans la zone de projection du compartiment scapulo-huméral crânial (PHOTO 1).

La chienne est atteinte d’une ostéochondrite disséquante bilatérale des têtes humérales caudales, associée à la présence d’une souris ostéocartilagineuse dans le compartiment craniomédial de l’épaule gauche et à des signes bilatéraux de dégénérescence arthrosique.

4. Arthroscopie

Un examen arthroscopique bilatéral des épaules est envisagé. La chienne, prémédiquée au diazépam(1) (Valium®, 0,3 mg/kg par voie intraveineuse) et induite au thiopental sodique (Nesdonal®, 9 mg/kg par voie intraveineuse), est intubée et placée sous halothane (1,5 % dans 100 % d’oxygène).

Une perfusion de lactate de Ringer (10 ml/kg/h) est mise en place pendant l’anesthésie et de la céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg par voie intraveineuse) est administrée en début d’intervention. Après une préparation aseptique des deux membres antérieurs, chaque épaule est examinée sous arthroscopie de manière classique par abord latéral [2, 5, 6, 14, 17].

• L’articulation scapulo-humérale droite présente un aspect fortement inflammatoire, notamment dans le compartiment caudal, et de nombreuses villosités synoviales hyperhémiées et hypertrophiées. Des fragments cartilagineux sont en suspension dans le fluide d’irrigation. La surface humérale caudale est irrégulière et un volet cartilagineux partiellement soulevé laisse apparaître l’os sous-chondral. Il s’agit d’une lésion d’ostéochondrite disséquante (PHOTO 2). La surface articulaire glénoïde située en regard présente une couleur jaunâtre et une consistance anormale à la palpation : cette lésion en miroir est une conséquence de la lésion humérale.

Le volet cartilagineux est soulevé avec une aiguille, puis saisi avec une pince basket introduite dans l’articulation, 2 cm en arrière de l’arthroscope (PHOTO 3). Les bords de la lésion sont parés à l’aide une curette de Volkmann de 2 mm. L’os sous-chondral est abrasé jusqu’à la rosée sanguine. L’articulation est rincée massivement avec 500 ml de lactate de Ringer. L’arthroscope et la canule sont retirés, et un point cutané irrésorbable (Ethilon®, déc.3) est posé sur chacun des abords.

• L’épaule gauche présente aussi un aspect inflammatoire. Un pannus important s’étend à la surface du ligament glénohuméral médial et du tendon d’insertion du muscle sous-scapulaire (PHOTO 4). Une lésion d’ostéochondrite disséquante semblable à la précédente est mise en évidence, avec des lésions en miroir sur la glène (PHOTO 5). Dans le compartiment crânial, une volumineuse souris articulaire, partiellement masquée par une prolifération synoviale majeure, est emprisonnée entre le tendon du biceps et le tendon d’insertion du muscle sous-scapulaire (PHOTO 6).

Le traitement des lésions caudales est identique à celui mis en œuvre à droite. La taille et le contour arrondi de la souris articulaire ne facilitent pas sa préhension à la pince basket (PHOTO7). Sa mobilité ne permet pas d’envisager sa fragmentation ou son abrasion au shaver (instrument arthroscopique motorisé utilisé pour le fraisage et l’évacuation des débris) sans risque de léser les structures adjacentes. La souris est extraite par un abord craniomédial de l’épaule. Le tissu cutané est incisé cranio-médialement au tubercule majeur sur une longueur de 3 cm. Après dissection du tissu sous-cutané, les muscles brachiocéphalique et pectoral ascendant sont réclinés médialement et le muscle supra-épineux est récliné latéralement. Un écarteur de Weitleiner à branches profondes est mis en place. L’abord pratiqué est latéral par rapport au tendon du biceps.

La capsule articulaire est ponctionnée à l’aide d’une lame de bistouri n° 11 et la souris est poussée crânialement sous contrôle arthroscopique avec une pince forte, puis saisie par voie externe avec une pince d’Adson et extériorisée (PHOTOS 8 et9). L’articulation est rincée massivement avant la fermeture de la capsule articulaire par des points simples en polyglactine 910 (Vicryl®, déc.2). Les muscles sont suturés au moyen de leurs fascias à l’aide de polyglactine 910 (Vicryl®, déc. 2), ainsi que le tissu sous-cutané. La plaie cutanée et les deux abords arthroscopiques sont fermés par des points simples (Ethilon®, déc. 3).

5. Évolution postopératoire et suivi

Un pansement est collé et l’animal est réveillé. Celui-ci reçoit une injection de succinate sodique de méthylprednisolone (Solumédrol®, 1 mg/kg par voie intraveineuse) et une injection de morphine(1) (Morphine Aguettant®, 0,1mg/kg par voie sous-cutanée), puis il est placé sous amoxicilline pendant six jours (Clamoxyl®, 10 mg/kg par voie orale).

L’animal est rendu à son propriétaire le soir de l’intervention.

Après deux semaines d’un repos strict, la chienne peut marcher et trotter, maintenue en laisse pendant quatre semaines. Au contrôle, huit jours après l’intervention, le propriétaire rapporte que, désormais, la chienne peut rester au repos en position debout beaucoup plus longtemps. La boiterie a nettement diminué, mais elle est toujours plus marquée à gauche.

Deux semaines après l’intervention, l’appui au repos est symétrique sur les deux membres thoraciques. La chienne ne boite plus de l’antérieur droit au pas. La boiterie à gauche est très discrète.

Un suivi téléphonique rapporte une disparition totale de la boiterie neuf semaines après l’intervention.

Le suivi à moyen terme (vingt-huit mois) fait état d’une boiterie occasionnelle et discrète sur l’un ou sur l’autre des membres antérieurs après un effort important ou à froid, qui ne gêne cependant pas l’animal au travail.

Discussion

1. Ostéochondrose : définition, étiologie

L’ostéochondrose est une affection du squelette caractérisée par un défaut d’ossification endochondrale [12]. Le cartilage articulaire, épaissi et dénutri par un défaut d’imbibition, dégénère et se nécrose, se fissure, puis se décolle de l’os sous-chondral sous-jacent. La formation de ce volet cartilagineux caractérise l’ostéochondrite disséquante [10, 12].

Cette affection concerne les animaux en croissance, généralement des chiens de race moyenne à géante à croissance rapide, tel le beauceron comme dans le cas décrit [9, 12].

Les facteurs prédisposants sont génétiques, nutritionnels, hormonaux et traumatiques [9, 13]. Les ascendants de la chienne n’ont pas manifesté de signes cliniques évocateurs d’ostéochondrose. Aucune information n’a pu être obtenue sur les animaux de la même portée. Le contrôle de la ration n’a pas permis de mettre en évidence de facteur prédisposant d’origine nutritionnelle, tel qu’une surnutrition ou un excès de calcium [7]. Une origine hormonale ne peut être exclue dans ce cas, ou bien une origine traumatique, particulièrement chez un animal sportif entraîné régulièrement. La pleine extension de l’épaule permettrait au bord postérieur de la cavité glénoïde de s’enfoncer dans la plage sensible de la tête humérale [12]. L’élément de support sous-chondral situé sous cette plage articulaire ne serait pas assez résistant pour s’opposer au choc traumatique, notamment chez les chiens de grande race, chez lesquels le retard de maturation osseuse par rapport à la rapidité de l’augmentation du poids majore indirectement les forces qui s’exercent sur les tissus épiphysaires [12].

2. Étude clinique

L’épaule est l’une des articulations les plus fréquemment atteintes par l’ostéochondrose chez le chien [10]. La chienne présente une boiterie depuis l’âge de six mois. Même si des manifestations cliniques d’ostéochondrose de l’épaule sont rapportées dès l’âge de quatre mois, aucune anomalie clinique n’est le plus souvent décelée avant six mois [9, 10, 12, 15, 19]. Les animaux sont parfois présentés de façon différée en raison du caractère initialement insidieux de la boiterie [4]. Dans une étude, 36 % des chiens concernés sont âgés de plus d’un an [15]. Nos observations, en accord avec la littérature, révèlent une boiterie initialement discrète, intermittente, avec appui et favorisée par un exercice violent, qui évolue en boiterie sévère et permanente [10, 11, 12]. L’atteinte ostéochondritique des deux épaules rend plus difficile l’appréciation de la gêne locomotrice sur chacun des membres. Globalement, la chienne présente une démarche raide sur les membres antérieurs, avec un appui considérablement diminué à gauche [4].

L’animal manifeste une douleur intense à l’extension de l’épaule droite ; la manipulation est généralement plus douloureuse que la flexion ou la rotation lors d’ostéochondrite disséquante [4, 9, 10, 11, 12, 19]. La manipulation de l’épaule gauche est plus douloureuse. La souris articulaire, emprisonnée entre la scapula et l’humérus, modifie la répartition des pressions qui s'exercent sur chacune des surfaces articulaires [3, 6].

3. Ostéochondrose et imagerie

Les images radiologiques obtenues chez cette chienne sont caractéristiques. Au niveau de chacune des épaules, un défaut osseux sous-chondral est constaté, avec un aplatissement de la partie caudale de la tête humérale et une sclérose en marge de ce défaut [4, 16]. La présence d’une souris articulaire dans le compartiment craniomédial est confirmée sous arthroscopie. Celle-ci provient de la minéralisation secondaire d’un fragment cartilagineux libéré dans l’espace articulaire par la dissection ostéochondritique du cartilage articulaire [4]. La localisation de cette souris articulaire est inhabituelle. Le plus souvent, elle est trouvée dans le cul-de-sac scapulo-huméral caudal de façon asymptomatique ou dans la coulisse bicipitale, où elle est généralement associée à une boiterie chronique sévère [3, 8, 16]. Une souris articulaire, issue de la minéralisation d’un volet cartilagineux, a été mise en évidence dans le compartiment scapulo-huméral craniolatéral, derrière le tendon du muscle supra-épineux, chez un chien croisé labrador femelle âgé de quatre ans qui présentait une boiterie chronique d’un membre thoracique [3].

Les signes de dégénérescence arthrosique sont discrets dans le cas décrit, ce qui est à mettre en rapport avec la durée d’évolution de l’affection [4]. Une atteinte clinique bilatérale et aussi marquée est rare. Une étude sur l’ostéochondrose rapporte seulement 3 à 5 % d’animaux présentant une boiterie bilatérale, alors que des signes radiologiques sont observés au niveau des deux épaules chez 43 à 65 % des chiens, ce qui justifie la réalisation systématique de clichés bilatéraux [4, 10, 16].

4. Traitement : conservateur ou chirurgical ?

Le traitement médical et conservateur mis en place initialement a permis une amélioration significative de la boiterie. Il est à envisager par défaut chez les jeunes animaux qui présentent des lésions radiologiques discrètes et lorsque le propriétaire refuse l’intervention chirurgicale [11, 19]. Cependant, la sévérité des lésions a engendré une synovite non améliorée par le traitement médical et conservateur, et qui prédispose à une arthrose secondaire sévère. Le traitement chirurgical permet de limiter celle-ci. La douleur bilatérale et l’étendue des lésions visualisées radiologiquement justifient une intervention bilatérale d’emblée [9, 10, 14]. Différer de six à huit semaines l’opération sur la seconde épaule entraînerait en postopératoire une surcharge de cette dernière, qui prédispose à une aggravation des lésions et qui augmente l’inconfort de l’animal [4, 17].

5. Traitement chirurgical : arthroscopie ou chirurgie conventionnelle ?

Le traitement arthroscopique de l’ostéochondrite disséquante de l’articulation scapulo-humérale a été décrit par différents auteurs [2, 5, 14, 17, 18]. Cette technique peu invasive offre une meilleure visualisation que l’arthrotomie, compliquée, dans un tel cas, par une fibrose de la capsule articulaire qui limite l’exposition de la tête humérale [14].

La présence d’une souris cartilagineuse dans le compartiment craniomédial et celle d’une lésion d’ostéochondrite disséquante dans le compartiment caudal nécessitent habituellement une arthrotomie large qui prédispose à des adhérences intra-articulaires, à une fibrose de la membrane synoviale et du tissu capsulaire, et à des complications locales telles que les séromes ou les hématomes [9, 10, 15]. Décrit précédemment, le retrait d’une souris articulaire localisée derrière le tendon du muscle supra-épineux par une arthrotomie craniomédiale, n’a pas permis une visualisation correcte de la partie caudale de la tête humérale, siège de lésions ostéochondrosiques [3].

Après une arthrotomie de l’épaule, l’appui n’est généralement possible qu’après cinq à sept jours [11, 15, 19]. Un abord conventionnel bilatéral n’est donc pas conseillé. La rapidité de récupération après une arthroscopie permet, en revanche, d’intervenir d’emblée bilatéralement [3]. Dans une étude portant sur vingt-trois cas, quinze chiens opérés d’une ostéochondrite disséquante de l’épaule ont pris appui sur leur membre dès le lendemain de l’intervention [2].

À droite, aucune difficulté n’a été rencontrée malgré la taille de la lésion. Le volet cartilagineux est aisément fragmenté à la pince et retiré progressivement [2, 5, 14, 17, 18]. L’intensité de la synovite observée est habituelle lors d’ostéochondrite disséquante, liée aux produits de dégradation du cartilage et au contact entre le liquide synovial et l’os sous-chondral, qui entraîne une arthrose secondaire [2, 6, 17].

À gauche, l’arthroscopie permet de traiter la lésion d’ostéochondrite disséquante et d’extraire la souris articulaire par un abord minimal. L’abord intermusculaire, peu invasif, est suffisant pour retirer la souris articulaire, poussée sous contrôle arthroscopique. Un tel abord chirurgical ne permet pas à lui seul une exploration de la cavité articulaire. L’épaule gauche ne semble pas plus douloureuse, proportionnellement, que l’épaule droite en postopératoire ; aucune complication n’est notée. De telles souris articulaires peuvent être déplacées dans le cul-de-sac caudal et retirées par un abord caudolatéral, plus étendu, ou laissées en place sans gêne pour l’animal [1, 3, 8, 16]. Cependant, la taille de la souris ici a fait préférer son retrait.

Le traitement a permis une récupération rapide de l’animal. Après le traitement arthroscopique d’une ostéochondrite disséquante de l’épaule, la boiterie disparaît rapidement [2, 14, 15]. À droite, elle n’est plus présente quinze jours après l’intervention. À gauche, elle disparaît après neuf semaines. Cette durée de récupération plus longue a été constatée précédemment lors du retrait d’une souris articulaire d’une épaule atteinte d’ostéochondrite [3].

L’association d’une chirurgie mini-invasive vidéo-assistée et d’une arthroscopie au niveau de l’épaule controlatérale a apporté un résultat très satisfaisant. Le suivi à moyen terme montre une évolution arthrosique bilatérale. Celle-ci est à mettre en relation avec la sévérité des lésions au moment de la présentation de l’animal [2, 14].

Conclusion

L’association de l’arthroscopie et de la chirurgie conventionnelle permet désormais de diminuer le caractère invasif de certaines interventions. La récupération postopératoire est plus rapide en raison d’un délabrement tissulaire diminué et d’une douleur moins marquée.

  • (1) Médicament à usage humain.

Points forts

Les souris articulaires libérées lors d’ostéochondrite disséquante ne sont pas toujours radiologiquement visibles. Cela dépend de leur minéralisation.

Les souris articulaires sont le plus souvent localisées dans le cul-de-sac scapulo-huméral caudal ou dans la coulisse bicipitale.

Elles peuvent être situées derrière le tendon supra-épineux ou entre le tendon du biceps et le tendon sous-scapulaire.

L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui permet une meilleure visualisation des formations articulaires que l’arthrotomie.

Un miniabord chirurgical peut être associé à une arthroscopie pour le retrait d’ostéophytes ou de souris articulaires de taille importante.

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PHOTO 1. Radiographie de l’épaule gauche (incidence médiolatérale) chez une chienne beauceron : ostéochondrite disséquante (flèche blanche) sévère avec souris articulaire antérieure (flèche noire).

PHOTO 2. Vue arthroscopique de la tête humérale caudale (épaule droite) : ostéochondrite disséquante ; volet cartilagineux (flèche).

PHOTO 3. Le volet cartilagineux est saisi à la pince (épaule droite).

PHOTO 4. Épaule gauche : synovite sévère ; pannus inflammatoire sur le ligament glénohuméral médial ; volumineuse souris articulaire crânialement à celui-ci (à gauche) (flèche).

PHOTO 5. Épaule gauche : lésions ostéochondritiques (flèche noire) sur la tête humérale caudale, avec lésions en miroir au niveau de la glène (flèche bleue).

PHOTO 6. Épaule gauche : volumineuse souris articulaire (flèche) dans le compartiment craniomédial dorsalement au tendon d’insertion du muscle sous-scapulaire ; synovite sévère.

PHOTO 7. La souris est mobilisée à la pince mais ne peut être saisie (flèche).

PHOTO 8. La souris est poussée sous contrôle arthroscopique à travers un abord articulaire craniomédial de 3 cm de longueur.

PHOTO 9. En haut, l’arthroscope et, au premier plan, l’abord ménagé de l’articulation scapulo-humérale.