Le point Vétérinaire n° 232 du 01/02/2003
 

CANCÉROLOGIE DES CARNIVORES DOMESTIQUES

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Julien Guillaumin*, Delphine Rault**, Christelle Maurey***


*ENVA
7, avenue du Général de Gaulle
94 704 Maisons-Alfort
**ENVA
7, avenue du Général de Gaulle
94 704 Maisons-Alfort
***ENVA
7, avenue du Général de Gaulle
94 704 Maisons-Alfort

Un carcinome à cellules transitionnelles vésical et urétral est diagnostiqué chez une chienne présentée en consultation pour une hématurie. Un traitement au piroxicam(1) permet une amélioration transitoire chez cet animal.

Résumé

Une chienne est référée pour une hématurie persistant depuis deux mois. L’examen clinique met en évidence une dysurie et une hématurie. L’examen échographique et cytologique après ponction échoguidée permet le diagnostic de carcinome à cellules transitionnelles. Les tumeurs de l’urothélium sont rares chez les carnivores domestiques, ils touchent les animaux âgés et plutôt les femelles. Les signes cliniques sont ceux d’une affection du bas appareil urinaire. L’échographie est l’examen complémentaire de choix : elle permet la visualisation d’un épaississement pariétal et est une aide à la ponction ou à la biopsie. L’utilisation de piroxicam(1) (un AINS à activité antitumorale) semble intéressante dans le traitement du carcinome à cellules transitionnelles.

Une chienne de race schnauzer nain âgée de huit ans, non castrée, est référée à la consultation d’urologie-néphrologie de l’ENVA pour une hématurie persistante depuis deux mois et des difficultés à uriner depuis trois semaines.

Cas clinique

1. Anamnèse

L’animal a été vu pour dysurie, pollakiurie, strangurie et hématurie, notamment en fin de miction. Un examen bactériologique de l’urine et un examen biochimique sanguin n’ont révélé aucune anomalie.

Un traitement antibiotique (céphalexine : Rilexine®‚ puis marbofloxacine : Marbocyl®) a été mis en place. La miction a été facilitée à l’aide d’un parasympathomimétique direct pour contracter le détrusor (bétanéchol(2) : Urécholine®) associé à un 1-antagoniste pour diminuer les résistances urétrales (nicergoline(1): Sermion®) et par une vidange manuelle quotidienne.

Malgré une légère amélioration, les symptômes persistent et l’animal est référé.

2. Examen clinique

L’état général est bon. Aucune anomalie n’est à noter à l’examen clinique. Aucun antécédent pathologique n’est rapporté.

Au toucher rectal et à la palpation transabdominale, l’urètre est gros et de consistance dure et irrégulière.

À la fin de l’examen clinique, après la palpation, quelques gouttes d’urine fortement teintées de sang sont présentes sur la table d’examen.

3. Hypothèses diagnostiques

En présence d’une hématurie chez une femelle, les hypothèses diagnostiques sont nombreuses (voir la FIGURE “Diagnostic différentiel lors d’hématurie chez la chienne”).

Dans ce cas, les signes cliniques orientent d’emblée vers le bas appareil urinaire. La palpation et le toucher rectal font suspecter une lésion urétrale. L’hématurie en fin de miction est plutôt révélatrice d’un trouble vésical.

4. Examens complémentaires

Examen échographique

L’échographie met en évidence un épaississement de la paroi urétrale qui mesure 1 cm (PHOTO 1), une irrégularité et un épaississement du col vésical infiltrant l’urètre, ainsi qu’un bombement des papilles urétérales (PHOTO 2).

Les reins ont un aspect normal. Aucune adénopathie locorégionale n’est visible.

Ces images sont compatibles avec un processus tumoral.

Un prélèvement de muqueuse est effectué à l’aide d’une sonde urinaire sous contrôle échographique (voir l’ENCADRÉ “Technique de prélèvement de muqueuse vésicale”).

Analyse d’urine

De l’urine est prélevée lors d’une miction spontanée.

Une bandelette urinaire révèle la présence de sang (+++), de protéines (+) et de leucocytes (+).

Le culot urinaire met en évidence des globules rouges (+++), des globules blancs (++), des cellules épithéliales (++) et des cylindres (+).

Aucune bactériurie n’est constatée à l’examen bactériologique.

L’analyse cytologique de l’urine montre, au faible grossissement, des amas de cellules épithéliales sur un fond de frottis peu inflammatoire (PHOTO 3).

À plus fort grossissement, l’examen met en évidence la présence de cellules géantes de l’urothélium (PHOTO 4), fortement basophiles, avec un très fort rapport nucléoplasmique et des noyaux anormaux (PHOTO 5).

La cytologie permet de conclure à un carcinome des cellules transitionnelles.

5. Pronostic

Le pronostic est sombre car la tumeur envahit la vessie et l’urètre.

Aucune adénopathie locorégionale n’est identifiée. Des radiographies thoraciques effectuées dans le cadre du bilan d’extension de la tumeur ne révèlent pas de métastases radiologiquement visibles.

6. Traitement

En raison de l’envahissement important du trigone vésical et de l’urètre, l’exérèse chirurgicale n’est pas indiquée.

Un traitement à base de piroxicam(1) (Feldène®), à la dose de 0,3 mg/kg par voie orale en une prise quotidienne, est prescrit. En raison des effets secondaires de l’administration à long terme d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), un protecteur gastrique (misoprostol(1): Cytotec®, 3 mg/kg par voie orale deux prises quotidiennes par jour) est associé.

Le chien est laissé sous nicergoline(1) (Sermion®) par voie orale, à la dose de 0,3 mg/kg/j en deux fois pour faciliter la vidange vésicale.

Après quinze jours de traitement, une amélioration des symptômes est notée. Deux mois plus tard, une dégradation de l’état général de l’animal motive son euthanasie à la demande du propriétaire.

Discussion

Les tumeurs de la vessie ou de l’urètre sont rares chez les carnivores domestiques, mais plus fréquentes chez le chien que chez le chat. Dans l’espèce canine, 0,5 à 1 % des tumeurs sont localisées au bas appareil urinaire [1, 8].

1. Définition

L’épithélium transitionnel, ou “urothélium”, borde le tractus urinaire du rein jusqu’au milieu de l’urètre, où il devient progressivement cylindrique stratifié pour être remplacé par un épithélium malpighien pavimenteux stratifié kératinisant [1, 8].

Les tumeurs de l’urothélium sont rares. La majorité des tumeurs sont d’origine épithéliale, et le type tumoral le plus fréquemment identifié est le carcinome à cellules transitionnelles.

D’autres types tumoraux sont plus rarement observés (carcinome à cellules squameuses, adénocarcinome, fibrome, fibrosarcome, etc.).

Le carcinome transitionnel du bas appareil urinaire est le plus souvent primaire, malin, et situé dans le trigone vésical [8].

La moyenne d’âge d’apparition est de dix à onze ans [8]. Cette tumeur est plus fréquente chez la femelle [8].

2. Signes cliniques

Les signes cliniques sont peu spécifiques. Ils correspondent à une atteinte du bas appareil urinaire et incluent hématurie, dysurie, strangurie et pollakiurie. Ils sont d’apparition lente, corrélés avec l’envahissement par la tumeur.

Si la tumeur est située dans l’urètre, des symptômes d’insuffisance rénale postrénale par obstruction aiguë peuvent être observés [1, 8].

Les symptômes généraux sont le plus souvent absents [1].

3. Diagnostic

Il convient de palper la vessie et l’urètre par voies rectale et transabdominale.

L’analyse d’urine peut révéler hématurie, pyurie et protéinurie. Une cystite secondaire peut être présente [7], ainsi qu’une cristallurie.

L’examen complémentaire de première intention est l’échographie. Elle permet la visualisation des anomalies de parois et en précise les caractéristiques [3]. Elle permet aussi de voir d’éventuelles lésions rénales et d’effectuer un bilan d’extension locale et des nœuds lymphatiques locorégionaux.

Elle est utile pour la réalisation de biopsies par cathétérisme urinaire échoguidé, qui se révèlent intéressantes pour la cytologie et l’histologie [5]. L’échographie permet également la réalisation de cytoponctions.

Le recueil de cellules anormales peut s’effectuer par un prélèvement d’urine sur miction spontanée et permet un diagnostic dans 30 % des cas [2].

Les radiographies avec produits de contraste (cystographie simple ou double contraste, urétrographie) renseignent sur un épaississement de la paroi.

Le scanner et l’IRM [1] sont utilisés et permettent la visualisation de l’urètre pelvien.

Des métastases sont identifiées dans environ 40 [7] à 50 % des cas [1, 7]. L’envahissement se fait par voie lymphatique et peut toucher les nœuds lymphatiques locorégionaux (41 % des cas) et les poumons (36,4 %) [1]. Le bilan d’extension comprend donc la recherche d’hypertrophie ganglionnaire locorégionale et des radiographies pulmonaires.

4. Pronostic

Cette tumeur est localement invasive. Or, comme elle est fréquemment située dans le trigone vésical, elle peut s’étendre au col vésical et à l’urètre [8]. Ainsi, la présence synchrone de carcinome transitionnel dans la vessie et l’urètre s’observe dans 35 % des cas. La survie est moins longue si les deux structures sont touchées [7].

Une étude menée sur cent dix chiens [9] montre 22 % de grade I, 57 % de grade II et 21 % de grade III. Le taux de survie varie en fonction du grade (voir le TABLEAU “Pronostic du carcinome à cellules transitionnelles vésical et urétral”). Globalement, il est de 30 % à six mois et de 5 % à un an.

Le pronostic est d’autant plus sombre que le diagnostic est souvent tardif et que la lésion évolue.

5. Traitement

Les différents traitements des carcinomes transitionnels chez le chien et chez le chat ont des résultats très variables.

Selon la localisation de la tumeur, et son extension, plusieurs traitements peuvent être proposés.

Chirurgical

Une cystectomie partielle peut être envisagée si la localisation tumorale le permet. Elle peut être curative en cas de tumeur vésicale sans métastases qui ne touche ni l’urètre, ni le trigone vésical. Ses indications sont malheureusement peu fréquentes.

Dans une étude sur quatorze cas de carcinome transitionnel vésical, la médiane de survie a été de 290 jours, voire 365 avec une exérèse totale [8]. Cette médiane de survie chute à 90 jours après l’intervention chirurgicale en cas de carcinome transitionnel vésical et urétral. D’autres études [6] donnent des moyennes de survie de 90 jours.

Les techniques de cystectomie totale avec prostatectomie et urétéro-colostomie sont réalisables, mais les complications postopératoires fréquentes, notamment des glomérulonéphrites, limitent leur indication chez les carnivores domestiques [2].

Radiothérapie

La radiothérapie peropératoire constitue le traitement adjuvant de choix en cas de tumeur histologiquement maligne.

La radiothérapie externe fractionnée peut aussi être préconisée, seule ou en postopératoire, mais les complications, notamment d’incontinence, et la fibrose vésicale limitent son utilisation.

Chimiothérapie

La chimiothérapie peut être utilisée afin de limiter l’essaimage métastatique. Le cisplatine est la molécule la plus employée en France, mais l’association doxorubicine/cyclophosphamide, le paraplatine(3) ou le carboplatine(3) peuvent également être utilisés.

Le piroxicam(1) (Feldène®), anti-inflammatoire non stéroïdien, est indiqué dans le traitement des carcinomes à cellules transitionnelles. En effet, cette molécule a une activité antitumorale sur les carcinomes à cellules transitionnelles. Son mécanisme d’action est encore inconnu : l’inhibition préférentielle de l’activité de la cyclo-oxygénase 2 pourrait bloquer spécifiquement les cellules urothéliales tumorales. Un autre mécanisme proposé est un blocage de l’immunosuppression induite par les PGE2.

Dans une étude portant sur trente-quatre chiens traités avec du piroxicam (0,3 mg/kg/j par voie orale), on observe deux rémissions complètes, quatre partielles, dix-huit malades stables et dix non-réponses (progression de la maladie) sont observés [4].

La médiane de survie est de 181 jours (de 28 à 720 jours) et le taux de survie à un an est de 21 % [6].

La toxicité du piroxicam(1) s’est traduite par des irritations gastro-intestinales chez six chiens et une nécrose de la papille rénale chez deux chiens. Il convient d’employer un anti-acide en prévention des intolérances digestives.

Conclusion

Le carcinome à cellules transitionnelles est une tumeur rare de l’appareil urinaire. L’échographie et l’examen cytologique permettent un diagnostic rapide et une prise en charge thérapeutique adaptée.

  • (1) Médicament à usage humain.

  • (2) Molécule non disponible en France pour les vétérinaires, mais que le propriétaire de l’animal, médecin, s’était procuré.

  • (3) Médicament réservé à l’usage hospitalier.

Technique de prélèvement de muqueuse vésicale

Après introduction du cathéter urinaire, l’extrémité de celui-ci est placée contre la partie à prélever, puis de gros volumes sont aspirés à l’aide d’une seringue, tout en frottant la sonde contre la lésion. Il convient alors de recueillir suffisamment de matériel pour l’examen cytologique, voire histologique. Dans le cas d’un prélèvement urétral, cette technique est plus simple car la sonde est déjà plaquée contre la paroi.

Points forts

• Lors d’une hématurie chronique, les signes d’appel d’une atteinte du bas appareil urinaire que sont dysurie et strangurie peuvent aussi avoir une origine tumorale.

• Un examen échographique, associé à un prélèvement endocavitaire en vue d’un examen cytologique, permet dans le cas présenté un diagnostic rapide de carcinome à cellules transitionnelles.

• Le piroxicam(1) est le traitement médical de choix du carcinome à cellules transitionnelles.

En savoir plus

Venturini L, Mai W, Marchal T. Carcinome vésical transitionnel. Douleur lombosacrée liée à des métastases chez un chien. Point Vét. 2001;32(216):56.

Remerciements : au Dr Cathy Trumel pour la lecture “rapide” de la cytologie ainsi qu’au Dr Amélie Cohen.

  • 1 - Brown S, Barsanti J. Diseases of the bladder and urethra. In : Textbook of veterinary internal medicine. 3rd ed. Ed. Saunders company. 1989:2108-2130.
  • 2 - Devauchelle P. Les tumeurs des reins, de la vessie et de la prostate. Point Vét. 2001;30(3):132-139.
  • 3 - Hanson J, Tidwell A. Ultrasonographic appearance of urethral transitional cell carcinoma in ten dogs. Vet. Radiol. and Ultrasound. 1996;37(4):293-299.
  • 4 - Knapp R and coll. Piroxicam therapy in 34 dogs with transitionnal cell carcinoma of the urinary bladder. J. Vet. Int. Med. 1994;8(4):273-278.
  • 5 - Lamb C et coll. Ultrasound-guided catheter biopsy of the lower urinary tract : technique and results in 12 dogs. J. Small. Anim. Pract. 1996;37(9):413-416.
  • 6 - Madewell B,Theon A. Neoplasms of the urinary tract and prostate. In: Lower urinary tract diseases of dogs and cats. Ed. Mosby. 1995:207-214.
  • 7 - Morisson W. Cancers of the urinary tract. In: Cancer in dogs and cats. Ed. Medicine and surgical management. Ed. Caroll C. Cann. 1998:569-578.
  • 8 - Stevens-Lowe B. Histologie de l’appareil urinaire. Dans : Histologie humaine. Ed De Boeck and Larcier. 1997:305-308.
  • 9 - Valli V and coll. Pathology of canine bladder and urethral cancer and correlation with tumor progression and survival. J. Comp. Pathol. 1995;206(4):496-499.

PHOTO 1. Examen échographique de la vessie : la paroi vésicale est épaissie (1 cm).

Diagnostic différentiel lors d’hématurie chez la chienne

PHOTO 2. Examen échographique de la vessie : les papilles urétrales apparaissent bombées.

PHOTO 3. Analyse cytologique : un amas de cellules épithéliales sur fond de frottis peu inflammatoire est observé (x 40).

PHOTO 4. Analyse cytologique : cellules géantes fortement basophiles de l’urothélium (x 100).

PHOTO 5. Analyse cytologique : le rapport nucléoplasmique et les noyaux sont modifiés (x 100).

Pronostic du carcinome à cellules transitionnelles vésical et urétral

D’après [9].