Néphrolithiase et urétérotomie chez un chat

Les néphrolithiases constituent une affection urinaire grave chez le chat. Leur survenue peut conduire à une obstruction urétérale aiguë qui nécessite une intervention d’urgence. L’étiologie de ces néphrolithiases reste mal connue à l’heure actuelle ; l’acidose tubulaire rénale, maladie congénitale décrite chez l’homme, pourrait être une cause à explorer chez l’animal.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chatte somali non stérilisée âgée d’un an est présentée à la consultation pour un abattement marqué depuis le matin, une anorexie et deux vomissements ce jour. Des vomissements plus fréquents les jours précédents sont rapportés.

La chatte a eu ses chaleurs la semaine précédente. Elle a reçu une injection de proligestone (Delvostéron(r), 1,5 ml par voie sous-cutanée) il y a quatre mois. Elle est correctement vaccinée et vermifugée. Elle est nourrie avec un aliment sec (Royal Canin fit 32) et vit en appartement.

2. Examen clinique

• L’examen clinique révèle une hyperthermie (40,6 °C), un abattement et une polypnée (40 mouvements respiratoires par minute). La palpation abdominale est souple, mais semble légèrement douloureuse. Des pertes vulvaires peu abondantes, muqueuses et sanguinolentes sont également notées.

• Ces signes cliniques orientent vers différentes hypothèses diagnostiques. En raison des commémoratifs de chaleurs, un pyomètre est suspecté en premier lieu. Cependant, une infection du tractus urinaire est également possible (cystite, pyélonéphrite). L’existence de vomissements conduit à d’autres hypothèses qui seront explorées dans un second temps car ce signe ne domine pas le tableau clinique.

3. Examens complémentaires

• Une analyse urinaire est réalisée ; la bandelette révèle :

– un pH de 6 ;

– une hématurie microscopique (+++) ;

– la densité urinaire mesurée au réfractomètre est de 1,045 ;

– le culot urinaire montre de nombreux cristaux d’oxalate de calcium (+++) (^{PHOTO 1}), des leucocytes en quantité modérée (++), des hématies (+) et des cellules épithéliales (+++).

• Les paramètres rénaux et l’ionogramme plasmatique sont normaux (K+, calcium total corrigé), hormis une réserve alcaline abaissée (HCO3- = 17 mmol/l, norme = 20 à 25 mmol/l) qui témoigne d’une acidose métabolique.

• Une échographie de l’appareil urogénital est pratiquée. L’appareil génital est d’aspect normal : les cornes utérines font 5 mm de diamètre. De nombreuses petites ponctuations hyperéchogènes (1 mm de diamètre), associées à des cônes d’ombre, sont observées dans le rein droit et dans le rein gauche. Les deux bassinets sont discrètement à modérément dilatés (^{PHOTO 2}).

La dilatation pyélique bilatérale est évocatrice d’une pyélonéphrite ou d’une simple hydronéphrose associée à la présence de petits calculs dans les diverticules des bassinets.

• Cette suspicion de pyélonéphrite conduit à réaliser une numération-formule sanguine (recherche d’une leucocytose), qui se révèle normale.

Les examens complémentaires orientent fortement le diagnostic vers une pyélonéphrite, associée à une néphrolithiase.

4. Conduite à tenir et traitement

• Un examen bactériologique urinaire est souhaité, mais ne peut être réalisé en urgence pour des raisons techniques. En outre, l’état clinique de la chatte nécessite la mise en place rapide d’un traitement antibiotique (amoxicilline associée à l’acide clavulanique : Augmentin(r)⁽¹⁾, 25 mg/kg/j en deux prises).

• Une alimentation qui prévient la formation des cristaux d’oxalate de calcium est préconisée (Waltham prescription diet, S/O control, à volonté), additionnée de citrate de potassium⁽¹⁾ (40 mg/kg/j, Alcaphor(r) : 2 ml/j). Les croquettes sont mouillées de façon à apporter à la chatte 200 ml d’eau par jour (soit plus de 50 ml/kg/24h).

5. Évolution

Cinq jours plus tard, l’état général de la chatte s’est amélioré, sans être totalement satisfaisant. Une dysorexie et un abattement discret persistent. Les vomissements et les pertes vulvaires ont en revanche cessé. Aucune hyperthermie n’est mise en évidence.

À l’examen clinique, tous les paramètres sont normaux, mais une douleur abdominale modérée et diffuse est présente, qui paraît plus intense en région craniodorsale.

6. Nouveaux examens complémentaires

Un deuxième examen échographique est réalisé, afin d’apprécier l’évolution des lésions. À droite, le rein présente les mêmes calculs. À gauche, une dilatation pyélique majeure est mise en évidence : l’uretère gauche est dilaté sur 3 à 4 cm de longueur à son pôle rénal ; une structure hyperéchogène, avec un cône d’ombre, évocatrice d’un calcul, semble l’obstruer (^{PHOTO 3}).

Un nouvel examen biochimique sanguin est réalisé : les paramètres rénaux sont normaux.

7. Traitement

• En accord avec les propriétaires, une intervention chirurgicale d’urgence est décidée. Dans un premier temps, une urétérotomie est pratiquée, qui a pour objectifs d’extraire le calcul et de préserver le capital néphronique de l’animal.

• Le chat est anesthésié avec du thiopental (Nesdonal(r), 10 mg/kg) associé à du diazépam⁽¹⁾ (Valium(r), 0,2 mg/kg). Le maintien de l’anesthésie est assuré par de l’halothane.

Une laparotomie xiphopubienne par la ligne blanche est réalisée. Les organes abdominaux sont rétractés doucement, de façon à visualiser le rein gauche et son uretère.

L’inspection permet de vérifier la dilatation rénale. L’uretère est dilaté depuis le bassinet rénal jusqu’à une zone située à mi-distance entre le rein et la vessie, où il paraît enflammé. La palpation de cette région met en évidence une zone plus ferme, compatible avec la présence d’un calcul.

Sous microscope opératoire, l’uretère est incisé sur 3 mm dans le sens longitudinal en amont de la zone inflammatoire. L’exploration de la lumière urétérale permet de visualiser le calcul enchâssé dans la muqueuse. Le calcul est retiré et le site est abondamment rincé.

La fermeture transversale est réalisée à l’aide de points simples monofilament irrésorbables extraluminaux (Éthicrin 10/0).

Le péristaltisme urétéral est vérifié après suture : les ondes sont normales et passent la zone opérée.

Celle-ci est épiploïsée et le péritoine pariétal est refermé au-dessus de l’épiploïsation par quelques points lâches.

La laparotomie est refermée en surjet simple musculaire (Polysorb Déc. 3), sous-cutané (Polysorb Déc. 2) et cutané (Éthilon Déc. 2).

• Le calcul extrait est rond et relativement lisse (environ 2 mm de diamètre), de couleur beige. Il évoque un calcul d’oxalate de calcium (^PHOTO4). L’analyse par spectrophotométrie infrarouge révèle 100 % de cristaux d’oxalate de calcium monohydratés.

8. Évolution et suivi

• Le lendemain, l’animal semble abattu, mais ses paramètres vitaux sont normaux. La diurèse est normale, les urines sont discrètement teintées de sang.

Une échographie est réalisée 72 heures après l’intervention chirurgicale afin d’apprécier l’efficacité du traitement ^{(PHOTO 5}) : une dilatation pyélique résiduelle est visualisée ; aucun épanchement (fuite urétérale) n’est mis en évidence.

• L’animal est alors rendu à son propriétaire, avec la prescription d’un traitement antibiotique pendant trois semaines. Devant la bonne réponse clinique de l’animal, l’association amoxicilline-acide clavulanique est maintenue, à la même posologie. L’alimentation spécialisée, additionnée de citrate de potassium (Alcaphor(r)) à la dose de 40 mg/kg/j, est également poursuivie.

• Un contrôle échographique est réalisé un mois plus tard. Une dilatation pyélique discrète persiste (1,5 mm) et de nombreux calculs sont à nouveau visualisés dans les deux reins. Leur taille et leur nombre paraissent augmentés (1,5 mm de diamètre pour trois d’entre eux) dans le rein gauche (^{PHOTO 6}).

• L’intervention chirurgicale a donc été efficace et n’a pas entraîné de sténose. Cependant, l’évolution de la néphrolithiase est préoccupante.

Un nouveau bilan biochimique est réalisé. Les paramètres rénaux sont normaux, mais le bilan ionique est modifié :

– acidose modérée (HCO₃^- = 16 mmol/l) ;

– discrète hyperchlorémie : Cl^- = 126 mmol/l (norme = 110 à 123 mmol/l) ;

– calcémie corrigée supérieure à la norme : Ca²⁺= 124 mg/l (norme = 62 à 102 mg/l) ;

– natrémie dans les limites supérieures de la norme : Na⁺ = 153 mmol/l (norme = 147 à 156 mmol/l).

Le culot urinaire révèle une hématurie microscopique persistante. Le pH de l’urine est acide (pH=5) malgré l’instauration d’une diète alcalinisante (citrate de potassium). Un examen bactériologique urinaire est réalisé et se révèle stérile.

Ces paramètres associés au jeune âge de la chatte orientent vers une anomalie rénale congénitale : une acidose tubulaire est suspectée.

• Le suivi à six mois montre une stabilisation des paramètres sanguins à des valeurs proches de la normale (normocalcémie), mais l’acidose persiste. L’analyse des urines ne révèle pas de cristaux et de bactéries. Les lésions échographiques sont similaires : les calculs sont toujours présents, mais leur taille n’a pas évolué. Selon les propriétaires, l’animal a retrouvé un comportement normal.

Discussion

Si les urolithiases du bas appareil urinaire sont une dominante pathologique chez l’espèce féline, les néphrolithiases et les calculs urétéraux sont rarement décrits. Ce cas permet d’en discuter les principaux éléments.

1. Épidémiologie des cristaux d’oxalate

Une étude américaine [²] de 1993 a montré que les mâles sont davantage atteints par des néphrolithiases que les femelles, et que la grande majorité des animaux affectés est stérilisée (80 %). L’âge moyen des chats est de 9,5 ans, mais quelques cas de jeunes animaux (entre un et trois ans) ont été décrits. La plupart sont des chats domestiques (75 %).Cependant, il semble que, parmi les chats de race, les siamois soient prédisposés.

Le cas décrit est une femelle somali non castrée et très jeune (quinze mois), ce qui en fait un exemple assez atypique.

2. Étiologie des néphrolithiases

Oxalate de calcium

• Tous les types de calculs ont été décrits comme pouvant être à l’origine d’une néphrolithiase [²]. Cependant, sur onze cas d’obstruction urétérale, un auteur [⁹] n’a trouvé que des calculs composés à 100 % d’oxalate de calcium.

De manière générale, les urolithiases à oxalate de calcium sont plus rares (du moins en France) que celles à struvites [³, ⁸]. Aucun facteur prédisposant n’a pu être mis en évidence, hormis la consommation d’aliments visant à dissoudre les struvites, ce qui n’était pas le cas de cette chatte.

• L’étiologie de la formation des cristaux d’oxalate de calcium est mal connue. Tous les facteurs qui affectent la calciurie, l’oxalurie et la concentration des facteurs inhibiteurs de la cristallisation peuvent être à l’origine de la précipitation de ces cristaux [¹²] (voir le ^{TABLEAU « Étiologie de l’hypercalciurie »}).

Une maladie héréditaire a été décrite comme étant à l’origine d’une hyperoxalurie primaire. Cependant, les chatons atteints meurent très jeunes (entre cinq et neuf mois) d’insuffisance rénale aiguë liée à des dépôts calciques dans les tubules rénaux, ce qui ne correspond pas au cas décrit [¹³].

Chez l’homme, la consommation de certains aliments (notamment les feuilles d’épinards et d’oseille, la rhubarbe, les germes de blé) peut entraîner une hyperoxalurie secondaire [¹²].

Une concentration élevée des urines en acide urique (comme c’est le cas chez le dalmatien) peut favoriser la cristallisation des oxalates.

Acidose tubulaire rénale

Les anomalies de l’ionogramme ainsi que la présence de nombreux néphrolithes chez cette jeune chatte ont conduit à suspecter une anomalie rénale congénitale.

• L’acidose tubulaire rénale est une maladie rarement décrite chez l’animal, mais elle est bien connue chez l’homme. Elle est caractérisée par une acidose métabolique hyperchlorémique et existe principalement sous deux formes (voir le ^{TABLEAU « Modifications biologiques observées lors d’acidose tubulaire »}) [¹⁴] :

– l’acidose tubulaire distale, par défaut d’excrétion des ions H⁺ ;

– l’acidose tubulaire proximale, par défaut de réabsorption des ions bicarbonates.

Dans le premier cas, l’urine est alcaline et l’individu souffre d’une acidose métabolique grave (HCO₃^- inférieur ou égal à 10 mmol/l), ce qui entraîne des troubles du métabolisme osseux, des calcinoses et, à terme, une insuffisance rénale.

Dans le second cas, plus fréquent chez l’animal, la faible réabsorption des bicarbonates est partiellement compensée par l’excrétion des ions H+ dans la portion distale du tube. Les symptômes sont donc moins graves, certains patients sont même asymptomatiques. L’acidose métabolique est modérée (HCO₃^- =15 à 18 mmol/l), le pH de l’urine change peu par rapport à un individu normal. Une tendance à l’hypokaliémie est notée.

• Une forme bénigne de l’acidose tubulaire distale est décrite chez l’homme. Le patient ne déclare la maladie qu’à l’âge adulte et présente alors un léger retard de croissance et des néphrolithiases liées à des anomalies de réabsorption du calcium et à une hypocitraturie. Le cas décrit semble s’approcher de cette forme d’acidose tubulaire, mais aucun examen complémentaire en médecine vétérinaire actuelle ne peut confirmer cette hypothèse.

• Chez cette chatte, une hypercalcémie modérée est constatée. Bien que toutes les causes d’hypercalcémie n’aient pas été explorées (le dosage de la parathormone est disponible à l’ENVL, mais il n’existe pas de valeur de référence pour l’espèce féline), les signes cliniques orientent vers une origine rénale ou idiopathique [⁵].

Le diagnostic est difficile à établir. Un protocole [¹⁴] utilisant une perfusion de bicarbonate de sodium permet d’évaluer l’efficacité des échanges acido-basiques au niveau du rein, par comparaison entre le taux sanguin de bicarbonates et la pression partielle en CO₂ dans l’urine. Cependant, ce test n’est pas disponible en routine.

• Lors de dysplasie rénale, une biopsie rénale peut être envisagée. Cependant, en l’état actuel des connaissances, l’histologie ne permet pas d’établir le diagnostic lors d’acidose tubulaire. De plus, cela peut entraîner une perte de néphrons dommageable chez un chat qui présente déjà des troubles et favoriser l’apparition d’une insuffisance rénale.

Pyélonéphrite

• Quelques études rapportent que l’infection urinaire est rarement associée à la formation de néphrolithes. Cependant, en l’absence de facteurs prédisposants, et notamment chez les jeunes animaux, elle doit être suspectée [², ⁶]. Elle a été décrite comme étant à l’origine d’une acidose tubulaire distale.

• Il n’existe pas de méthode simple de diagnostic de certitude de la pyélonéphrite [⁶]. Un examen bactériologique urinaire négatif ne permet pas d’exclure cette affection. Il peut alors être intéressant de pratiquer une ponction échoguidée du bassinet pour réaliser la culture [¹⁰], mais cet examen reste risqué (fuite urinaire, hémorragie rénale).

• Dans le cas décrit, l’absence d’examen bactériologique urinaire préopératoire complique le diagnostic de pyélonéphrite. De nombreux éléments sont néanmoins en faveur d’une infection : hyperthermie, abattement, vomissements, douleur abdominale, protéinurie, leucocyturie (culot urinaire), pertes vulvaires sanguinolentes [⁶].

Il est donc vraisemblable que l’animal a présenté une pyélonéphrite. Dans le doute, il était préférable d’administrer un traitement antibiotique de longue durée.

3. Diagnostic des néphrolithiases

• Le diagnostic de néphrolithiase et/ou d’obstruction urétérale fait appel à la radiographie abdominale sans préparation (non réalisée dans ce cas), qui permet de détecter les calculs radiodenses comme le sont généralement les oxalates, ou de mettre en évidence une néphromégalie [², ⁹].

• L’échographie est cependant plus précise : elle permet de trouver des calculs de très petite taille, quelle que soit leur nature, de visualiser une dilatation pyélique même discrète et les modifications associées du parenchyme rénal [¹⁰].

• Dans des cas douteux (l’urographie intraveineuse ne permet pas la mise en évidence de petits calculs), une pyélographie est recommandée [¹⁵] car les calculs apparaissent sous la forme d’images par soustraction.

• La scintigraphie permet d’évaluer la fonctionnalité rénale lors d’hydronéphrose marquée, et peut ainsi orienter la décision chirurgicale [⁹].

4. Traitement des néphrolithiases et d’une obstruction urétérale

• Lorsqu’un calcul est visualisé dans un uretère, la seule option est chirurgicale.

Cette décision est prise selon deux critères : présence d’une hydronéphrose qui s’aggrave au cours du temps (ce qui était le cas ici) ou visualisation d’un calcul qui reste immobile dans l’uretère [⁹].

Plusieurs options sont envisageables : urétérotomie, néphrotomie, néphrectomie. Une urétérotomie, même bilatérale en cas d’obstruction des deux uretères, est tentée en première intention afin de préserver le maximum de néphrons [⁹].

• La technique chirurgicale [¹¹] nécessite un microscope opératoire ou des lunettes loupes, particulièrement chez le chat dont les uretères sont fins.

L’incision est pratiquée en aval du calcul et en amont si celui-ci est incarcéré, dans une zone saine. Elle peut être longitudinale ou transversale (voir la ^{FIGURE « Techniques d’urétérotomie »}). Il convient de préserver l’artère urétérale.

Après extraction du calcul, l’uretère est rincé à l’aide de sérum physiologique stérile, afin de s’assurer de l’absence d’autre obstruction.

La suture est réalisée avec un fil résorbable 5/0 à 7/0. Idéalement, les sutures ne sont pas perforantes, mais, dans le cas contraire, elles génèrent rarement des calculs urinaires [⁴]. Dans le cas d’une ouverture longitudinale, une suture transversale peut être intéressante pour limiter la sténose cicatricielle.

Il est parfois conseillé de poser un cathéter de néphrostomie pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, afin de détourner l’urine du site opératoire. Cependant, les complications associées à cette manœuvre ne sont pas rares (perte de néphrons, fuite d’urine dans l’espace rétropéritonéal ou dans l’abdomen) ; c’est pourquoi elle n’a pas été pratiquée dans ce cas [⁷].

• Les complications possibles de l’urétérotomie sont :

– la déhiscence de la suture urétérale, qui entraîne une fuite et un épanchement rétropéritonéal, dans les douze à vingt-quatre heures qui suivent l’intervention ;

– la sténose cicatricielle, à l’origine d’une hydronéphrose une vingtaine de jours après l’intervention [¹].

• Une néphrolithotomie est indiquée lorsque des calculs sont présents dans le rein. La néphrotomie entraîne une réduction néphronique de 20 à 40 % [¹⁷]. Lorsque les calculs sont dans le bassinet, une pyélolithotomie est envisagée. Cette technique endommage beaucoup moins le parenchyme rénal, mais ne peut s’appliquer aux calculs présents dans les diverticules rénaux. Ces deux méthodes nécessitent un suivi rigoureux de la fonction rénale (urémie et créatininémie) en préopératoire (décision chirurgicale) et en postopératoire.

• Aucune preuve n’a été faite de l’efficacité de l’alimentation dans la prévention de la formation de cristaux d’oxalate. Cependant, on s’accorde sur le fait d’alcaliniser les urines en apportant du citrate de potassium⁽¹⁾ (Alcaphor(r) ou Foncitril(r), 40 mg/kg/j), citrate qui est en outre un facteur inhibiteur de la cristallisation. Un taux minimal de calcium et de phosphore est également recommandé [¹²].

Ce cas illustre la difficulté de gérer les urolithiases à oxalate de calcium. Un suivi précis et régulier de la composition des urines et des paramètres biochimiques sanguins est nécessaire pour contrôler l’évolution de la maladie.

• (1) Médicament à usage humain.

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