Le point Vétérinaire n° 231 du 01/12/2002
 

GESTE DE BASE CHIRURGICAL

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Pierre Moissonnier

Service de chirurgie, ENVA

La gastropexie « en boucle de ceinture » permet une stabilisation de l’estomac par un lambeau séromusculeux prélevé sur l’antre pylorique.

De nombreuses techniques ont été décrites pour obtenirune gastropexie (fixation chirurgicale de l’estomac) en vue de prévenir la torsion stomacale chez le chien. La méthode choisie doit être simple (résultats constants, complications peu nombreuses etrapidité d’exécution) et assurer une bonne stabilité initiale et à long terme (cicatrisation). Elle ne doit pas, si possible, comporter de temps septique (ouverture gastrique).

La gastropexie « en boucle de ceinture » permet une stabilisation de l’estomac à l’aide d’un lambeau séromusculeux prélevé sur l’antre pylorique. Une variante a été proposée en 2002 (le lambeau est alors constitué à partir de la paroi abdominale). Les résultats obtenus avec cette technique sont satisfaisants ; les études rétrospectives trouvent un taux de récidives de torsion de 5,6 %.

Le matériel chirurgical ne comporte aucun instrument spécifique et une trousse de base de chirurgie générale convient. L’opération gagne en facilité si un écarteur autostatique (de type Balfour ou Gosset) et un dissecteur courbe (de type Kelly) complètent ce matériel.

En savoir plus

– Moissonnier P, Viateau V. Gastropexie chez le chien : lieu et mode de fixation. Point Vét. 2002 ; 33(230): 16-17.

– Martin V-C, Mellinger R. Syndrome de dilatation-torsion de l’estomac (SDTE) chez le chien. Point Vét. 1998 ; 29(N° spécial « Les urgences chez les carnivores domestiques »): 517-520.

Bibliographie

  • >– Formaggini L. Modified belt-loop gastropexy : preliminary study on 15 cases. ECVS proceedings. 2002 : 422-424.
  • >– Levine SH, Caywood DD. Biomechanical evaluation of gastropexy techniques in the dog. Vet. Surgery. 1983 ; 12 : 166-169.
  • >– Meyer-Lindenberg A, Harder A, Fehr M et coll. Treatment of gastric-volvulus and rapid method for prevention of relapse in dogs : 134 cases (1988-1991). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1993 ; 203 : 1303-1307.
  • >– Whitney WO, Scavelli TD, Matthiesen DT et coll. Belt-loop gastropexy : technique and surgical results in 20 dogs. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1989 ; 25 : 75-83.

1 Délimitation du site de fixation

Après une laparotomie postxiphoïdienne, le site de fixation de l’estomac sur la paroi abdominale est déterminé en arrière du cercle de l’hypochondre (matérialisé par la pointe de la paire de ciseaux).

10 Erreurs à éviter

Dans le cas présenté ici, plusieurs erreurs habituelles ont été réalisées. Le lambeau est orienté selon un axe oblique (il n’est pas perpendiculaire à l’axe de l’antre pylorique et sa vascularisation est donc plus fragile). Il a été introduit dans le tunnel de l’arrière vers l’avant, ce qui impose une suture dans une région plus difficile d’accès pour le chirurgien (sous le sternum). Une découpe du lambeau dans l’axe du pylore le fragilise sur le plan vasculaire. La nécrose du lambeau fait échouer la pexie ou diminue considérablement sa tenue. Une découpe depuis la grande courbure, si elle améliore la vascularisation du lambeau, impose en revanche une suture plus difficile sur le plan pratique, en région crâniale de l’abdomen, sous le processus xiphoïde du sternum.

2 Repérage de l’antre pylorique

On procède de même au niveau de l’estomac, où l’antre pylorique est repéré (pointe de la paire de ciseaux).

3 Incision du plan séromusculeux

Le lambeau qui constitue la « ceinture » est prélevé dans la région de l’antre pylorique. La paroi de l’estomac est pincée entre le pouce et l’index afin de repérer les « deux » plans constitués, d’une part, par la muqueuse et la sous-muqueuse et, d’autre part, par la musculeuse et la séreuse. Le plan séromusculeux de la paroi stomacale doit être prélevé selon un axe perpendiculaire à l’axe du pylore, sans pénétrer dans la lumière de l’estomac. Après avoir tracé les limites du prélèvement (environ 5 cm de long sur 3 cm de large chez un chien de 15kg : adapter la taille du lambeau à celle de l’estomac du chien en proportion de ce qui est montré sur la photo), l’hémostase des vaisseaux situés le long de la grande courbure en regard du lambeau est réalisée. La coagulation bipolaire est préférable à l’usage du bistouri électrique monopolaire afin d’éviter une nécrose pariétale totale, ce qui limite les risques de péritonite postopératoire. La mise en place de ligature s’impose parfois si les vaisseaux sont particulièrement développés. La base du lambeau doit être plus large que son extrémité.

4 Dissection du lambeau

Le lambeau est séparé du plan sous-jacent (sous-muqueuse et muqueuse gastrique) par dissection mousse. La découpe est réalisée dans le sens craniocaudal afin de faciliter la suture ultérieure du lambeau après son passage. La paroi stomacale est partiellement incisée à l’aide d’une paire de ciseaux (ou d’une lame de bistouri) jusqu’au plan sous-muqueux, qui est laissé intact. Le lambeau est alors décollé progressivement par dissection mousse entre la sous-muqueuse et la musculeuse.

5 Décollement du lambeau

Le lambeau est libéré en totalité. Le décollement presque naturel n’entraîne pas de saignement majeur.

6 Un tunnel pariétal est créé sous le péritoine et le muscle transverse de l’abdomen

Après avoir mesuré la longueur du lambeau obtenu et mis en vis-à-vis les zones de pexie pressenties (région antrale déplacée en regard de la paroi abdominale), la zone de tunnellisation est choisie en arrière de l’arc costal. Deux incisions pariétales sont réalisées dans un plan transversal ; elles sont parallèles et distantes d’une longueur légèrement inférieure à celle du lambeau (4 cm environ).

7 Tunnellisation

Une tunnellisation d’arrière en avant est réalisée à l’aide d’une pince mousse entre le plan péritonéo-transversaire et le muscle oblique interne. Une pince hémostatique est introduite cranio-caudalement au sein du tunnel.

8 Le lambeau musculaire est passé dans le tunnel pariétal

L’extrémité de la pince vient saisir celle du lambeau gastrique et l’attire dans le tunnel pariétal. Quelques points peuvent immobiliser le lambeau et le tunnel dans cette position.

9 Le lambeau gastrique est suturé selon son rapport anatomique initial

Le lambeau musculaire est ensuite suturé par des points simples dans sa position initiale, sans excès de tension toutefois, à l’aide d’un fil tressé synthétique à résorption lente de décimale 3 (Polysorb(r), Vicryl(r), etc.). En l’absence d’ouverture digestive, et s’agissant d’obtenir une cicatrisation par première intention entre deux plans bien vascularisés, l’épiploïsation semble inutile.