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ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT
Éclairer
NOUVEAUTÉS
Auteur(s) : Constant Lecœur*, Alexandra Beck**
Fonctions :
*5, Villa Poirier
75015 Paris
**33, rue Rottembourg
75012 Paris
La thoracoscopie est une méthode peu invasive de diagnostic et de traitement des affections de la cavité thoracique.
La thoracoscopie permet l’exploration de la cavité pleurale et de ses principaux organes au moyen d’un endoscope (voir l’ENCADRÉ « Indications de la thoracoscopie »). C’est une technique diagnostique et thérapeutique dite « minimal invasive », moins invasive qu’une intervention par thoracotomie. Grâce au développement de microcaméras à haute résolution et de fibres optiques de plus en plus perfectionnées, il est possible de visualiser sur un écran la totalité de la cavité thoracique et d’intervenir chirurgicalement en utilisant des instruments appropriés à cette technique [4, 6].
La visualisation obtenue par thoracoscopie est souvent meilleure que celle obtenue à thorax ouvert, car le téléscope peut être placé directement sur la lésion.
L’équipement minimal pour pratiquer la thoracoscopie comprend un télescope (5 mm de diamètre), des trocarts-canules, un jeu d’instruments chirurgicaux spécifiques (sonde de palpation, pinces à préhension, pinces à biopsie et ciseaux), une source lumineuse et une caméra vidéo. Il est possible d’utiliser un bistouri électrique bipolaire pour cautériser les petits vaisseaux. Il existe des ligatures prêtes à l’emploi, pratiques pour réaliser des biopsies pulmonaires. Il est possible aussi de se procurer des agrafes chirurgicales spécifiques aux procédures endochirurgicales.
Aucune insufflation n’est nécessaire puisque la cage thoracique maintient la cavité thoracique. En revanche, les canules utilisées en thoracoscopie ne sont pas fermées à leur extrémité et requièrent donc une respiration par ventilation assistée.
Le volume pulmonaire et les mouvements de respiration dus à la ventilation assistée gênent la procédure. Il est donc conseillé de réduire le volume résiduel et d’augmenter la fréquence de ventilation. Les poumons n’occupent alors pas la totalité de la cavité thoracique, ce qui permet une meilleure visualisation des autres organes.
Deux techniques d’approche sont possibles : transdiaphragmatique ou intercostale [4, 6].
• La première permet de visualiser les deux hémithorax selon une vue sagittale, d’explorer la zone ventrale du thorax, le péricarde et le médiastin crânial. Il s’agit de la technique de choix pour explorer la totalité de la cavité thoracique ou réaliser des biopsies [6].
• L’approche intercostale permet d’explorer seulement un hémithorax, mais offre une meilleure vision lors d’intervention chirurgicale spécifique [1]. Elle permet de réaliser des biopsies des ganglions hilaires (PHOTO 1), une lobectomie pulmonaire ou une péricardectomie. Elle nécessite toutefois l’obturation sélective des bronches souches par ballonnet.
•En fin d’intervention, un drain thoracique est mis en place sous contrôle thoracoscopique.
Les canules sont retirées. Les plans musculaire et cutané sont suturés de façon classique.
Le vide pleural est rétabli une fois les canules enlevées.
Le drain est retiré après douze à vingt-quatre heures s’il n’est plus productif.
Les côtes, les muscles intercostaux, la paroi pleurale et la vascularisation intercostale peuvent être observés [6]. Les tumeurs de la plèvre peuvent être visualisées (PHOTO 2).
Lors de découverte de masse médiastinale, cette technique permet de déterminer si celle-ci est réséquable ou non et d’identifier d’éventuelles métastases.
La thoracoscopie permet de différencier les liquides d’épanchement de masses solides, difficiles à discerner sur une radiographie. Des biopsies et des prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés.
Les liquides d’épanchement et les débris sont drainés sous contrôle direct à l’aide d’un aspirateur chirurgical. Il est aussi possible de « flusher » la cavité avec des liquides physiologiques. Les éventuels corps étrangers sont retirés à l’aide d’une pince à préhension.
Le placement de drains intrathoraciques est effectué sous contrôle thoracoscopique, afin de drainer une pleurésieseptique par exemple.
La thoracoscopie permet de réaliser des biopsies de la plèvre, de masses, de ganglions, de l’atrium droit, de tissus pulmonaires ou péricardiques (PHOTO 3) [6]. Sa valeur diagnostique est supérieure à celle d’une simple ponction à l’aiguille fine effectuée sous guidage échographique [6].
Les biopsies pulmonaires sont plus facilement réalisées grâce aux ligatures prêtes à l’emploi.
La lobectomie est indiquée en présence de nodules parenchymateux tumoraux.
La méthode la plus rapide et la plus simple consiste à placer des agrafes perpendiculairement aux bronches et aux vaisseaux sanguins du lobe à réséquer, après dissection de la région [4, 6]. La portion de lobe pulmonaire est ensuite extériorisée à travers une petite thoracotomie intercostale [6].
Les principaux atouts de la lobectomie par thoracoscopie sont une morbidité et une douleur moindres, une durée d’hospitalisation inférieure et une récupération plus rapide.
Les deux approches sont possibles lors de la réalisation d’une fenêtre péricardique. Cependant, la technique intercostale offre une meilleure exposition de l’atrium droit [2, 6]. Les nerfs phréniques doivent être repérés. Une pince à petites dents étroites permet de saisir le péricarde [6]. Une fois le sac incisé, la fenêtre péricardique est réalisée à l’aide de ciseaux de Metz en baum et d’un bistouri électrique [6].
Cette fenêtre permet également de visualiser l’atrium droit lors de suspicion d’hémangiosarcome et de le biopsier.
La péricardectomie partielle est envisagée lors d’épanchement péricardique qui ne rétrocède pas après un traitement médical et des péricardiocentèses répétées.
La correction de la persistance du IVe arc aortique chez le chien demande une grande expérience, mais présente l’avantage de réduire la morbidité de l’intervention [3].
La ligature du canal thoracique chez le chien par thoracoscopie, récemment décrite, pourrait avoir une indication lors de chylothorax [5].
Les principales contre-indications à la thoracoscopie sont :
– les troubles de la coagulation (une ouverture plus large est nécessaire lors d’hémorragie abondante) ;
– la présence d’adhérences qui limitent les mouvements des trocarts.
• L’hémorragie est la complication la plus fréquente. Toutefois, dans la plupart des cas, une hémorragie modérée régresse spontanément.
• La ponction du parenchyme pulmonaire au moment de l’insertion des trocarts peut entraîner l’induction d’un pneumothorax persistant. Celui-ci peut être géré grâce au drain thoracique.
• La lacération de vaisseaux et/ou de nerfs peut survenir au moment de la réalisation d’une biopsie ou d’une péricardectomie.
• Une contamination avec du matériel infecté ou tumoral est possible lors du retrait de tissus biopsiés par l’ouverture de faible taille pratiquée dans la paroi thoracique.
L’intérêt de la thoracoscopie n’est pas de supplanter la thoracotomie, mais de pouvoir être utilisée avant une décision opératoire à thorax ouvert. Dans certaines indications, elle remplace la thoracotomie. Son taux de complications est faible [6]. Toutefois, avant de commencer une thoracoscopie, il convient d’être prêt à réaliser en urgence une thoracotomie classique ; l’animal doit donc être préparé en conséquence.
• Exploration de la cavité thoracique
• Exploration d’épanchements pleuraux
• Biopsies de la plèvre, des ganglions médiastinaux, des poumons et du péricarde
• Traitement de la pleurésie septique
• Lobectomie pulmonaire
• Péricardectomie
• Traitement de la persistance du IVe arc aortique
• Ligature du canal thoracique
– Binaut P, Guilbaud L, Remy D et coll. Perforation trachéale chez un chien : traitement chirurgical et suivi endoscopique. Point Vét. 1999 ; 30(201) : 513-517.
– Cadoré J-L. Examen endoscopique : sa place dans le diagnostic des affections respiratoires trachéobronchiques et pulmonaires. Point Vét. 1995 ; 27(n° spécial « Pathologie respiratoire des carnivores domestiques »): 389-392.
– Hébert F. Torsion de lobe pulmonaire chez une chienne. Point Vét. 2002 ; 33(225): 64-68.
– Monnet E. La chirurgie pulmonaire chez le chien et chez le chat. Point Vet. 2001 ; 32(216) : 24-29.
