Contrôle de la température des médicaments dans la voiture

La “chaîne du froid” du médicament est rompue dans les voitures des praticiens. Tel est le constat dressé à partir de relevés réguliers de température dans un véhicule de praticien dans le Morbihan. Des thermomètres électroniques à “mini/maxi” et à lecture instantanée, avec une plage de lecture de – 40 °C à + 50 °C et une précision de 0,1 °C, ont été collés à l’arrière de la voiture, sur le meuble en mélaminé blanc qui contient les médicaments. Même en dehors de l’été, des températures extrêmement élevées sont atteintes (^{voir la FIGURE “Relevé de température dans les voitures de praticiens vétérinaires et de médecins généralistes”}).

25 à 80 °C dans les voitures

Une étude dans le sud de l’Angleterre en mai et en juin derniers dresse un constat similaire [7]. Ainsi, alors qu’à l’extérieur il ne faisait que 18 à 24 °C, les températures ont atteint 25 à 80 °C dans la voiture blanche d’un médecin garée au soleil ^{(voir la FIGURE “Courbe des températures relevées dans la voiture d’un médecin garée au soleil”)}. Elles ont été de 8 °C plus élevées à l’intérieur de la mallette noire sensée contenir les médicaments ^{(voir la FIGURE “Représentation schématique des différents lieux de stockage de la mallette médicale dans une voiture”)}.

Les changements manifestes d’aspect des médicaments relevés par les médecins de cette étude ne sont dès lors pas étonnants : suppositoires qui coulent, tranquillisants injectables qui changent de couleur… Les vaccins vivants atténués qui contiennent des virus sensibles à la chaleur sont vite inactivés (en quelques dizaines de minutes) à ces températures (vaccin contre la maladie de Carré par exemple).

D’autres “stress”

La chaleur en valeur absolue n’est pas le seul facteur qui affecte le médicament : la cyclicité et la rapidité des changements sont également des éléments déterminants.

Le froid (gel) peut aussi l’altérer : il fait ainsi “cristalliser” certaines solutions aqueuses (de calcium notamment).

Les vibrations provoquent la coalescence de certaines suspensions (amoxycillines longue action). Par ailleurs, la lumière est l’ennemi de nombreuses hormones ou molécules (Borgal® par exemple), comme cela est précisé dans les notices. Les flacons ambrés de conditionnement primaire limitent toutefois la dégradation (endectocides par exemple).

Une prise de conscience

Les éleveurs laitiers sont parfois sensibilisés à la conservation des médicaments. Des armoires de rangement isothermes ont même été distribuées par quelques laiteries.

Du côté des praticiens, la même prise de conscience s’opère ; les commandes de compartiments isothermes pour voitures augmentent. Toutefois, selon la firme Zimmerman, « la France accuse un léger retard par rapport à l’Allemagne et surtout à la Belgique et aux Pays-Bas, où des codes de bonnes pratiques vétérinaires ont été récemment adoptés ».

Des améliorations simples

En France, la qualité de la délivrance des médicaments devient un enjeu pour les vétérinaires. Réduire au minimum le nombre de flacons entamés, utiliser des aiguilles à usage unique, gérer l’élimination des déchets ou, encore, indiquer sur l’ordonnance le numéro de lot du médicament délivré sont des pratiques à “démocratiser”.

Des mesures simples permettent de limiter les chocs thermiques subis par les médicaments. Dans l’étude britannique citée ci-dessus, les températures à l’intérieur des mallettes de médicaments sont significativement inférieures de 8 °C lorsque ces dernières sont argentées plutôt que noires. Sac isotherme, glacière ou couverture de survie pour emballer les produits les plus sensibles présentent donc un intérêt. La voiture doit également être garée à l’ombre toutes les fois que cela est possible, voire équipée de vitres traitées thermiquement.

De plus en plus de praticiens s’équipent de petits réfrigérateurs de voiture ; encore faut-il ensuite en contrôler la température intérieure… En effet, dans une étude australienne, un quart des réfrigérateurs contenant les vaccins des médecins avaient une température trop basse (point de congélation atteint) [4].

Peu d’informations précises

Que mettre dans le compartiment isotherme ou réfrigérant ?

Les vaccins bien sûr, surtout les produits vivants atténués contenant des agents pathogènes “fragiles”(maladie de Carré), inactivés en quelques dizaines de minutes à la chaleur. Les hormones sont également sensibles.

Les notices des médicaments constituent une source d’informations pas toujours suffisante. Pour de nombreuses substances récentes, elles indiquent qu’elles « ne doivent pas être conservées au-dessus de 25 °C », le seuil de 25 °C étant considéré comme une température ambiante maximale. Cependant, cette mention n’indique pas si les médicaments se dégradent à 30, 40, 50 ou à 80 °C.

« Les dossiers d’autorisation de mise sur le marché actuels comportent désormais des études de stabilité à 25 °C pendant un an, mais aussi à 40 °C pendant six mois », explique Elizabeth Rouvet, pharmacienne consultante dans ce domaine. Pour les médicaments plus anciens sur le marché, les précisions sont plus floues (“tenir au frais”, “conserver à l’abri de la chaleur”, etc.), voire absentes, comme pour certaines pénicillines. La règle générale serait de ne pas dépasser les 25 °C pour garantir la stabilité du produit [5]. La durée de conservation est garantie pour l’emballage et la présentation fournies par le fabricant…

Certains médicaments conservent toutefois une efficacité : soumis, dans un bateau, à des fluctuations de température de – 3 °C à + 40 °C, ampicilline, benzylpénicilline ou tétracycline n’ont ainsi pas été affectées après un transport d’Europe du Nord vers les tropiques [3]. L’adrénaline 1/1000 serait également plus stable que ce que de précédentes études laissaient entendre [7].

Des autocollants thermo-indicateurs

Même si « les études de stabilité thermique des médicaments sont coûteuses », les praticiens vont sans doute demander, à l’avenir, de plus en plus d’informations sur ce sujet.

Un système d’autocollants thermo-indicateurs sur les médicaments pourrait être mis en place, comme cela a été pratiqué pour les médicaments des chariots d’urgence dans un hôpital américain : des températures de plus de 30 °C ont été obtenues, en été comme en hiver [1] ! Pour mieux connaître les températures auxquelles sont soumises les substances tout au long de leur chaîne de délivrance et d’utilisation, des thermomètres enregistreurs miniatures pourraient aussi être placés dans certains médicaments et renvoyés par l’utilisateur, comme cela a été récemment effectué pour les yaourts (listériose), par une laiterie soucieuse de son image…