Le point Vétérinaire n° 230 du 01/11/2002
 

PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE CANINE

Se former

CONDUITE À TENIR

Marine Hugonnard*, Isabelle Bublot**, Jean-Luc Cadoré***, Isabelle Goy-Thollot****


*Unité de médecine interne,
ENVL-BP 83, F-69280 Marcy-l’Étoile
**Unité de médecine interne,
ENVL-BP 83, F-69280 Marcy-l’Étoile
***Unité de médecine interne,
ENVL-BP 83, F-69280 Marcy-l’Étoile
****Département hippique, ENVL-BP
83, F-69280 Marcy-l’Étoile
*****Unité SIAMU, ENVL-BP 83,
F-69280 Marcy-l’Étoile

Le diagnostic d’une toux cardiaque, respiratoire ou mixte, chez un chien âgé, doit conduire à mettre en place un traitement étiologique et un suivi clinique adapté au contexte gériatrique.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Toux cardiaque

• IECA.

• Diurétique (furosémide

+/- spironolactone).

• +/- Vasodilatateur veineux (dinitrate d’isosorbide, trinitrine).

• +/- Digoxine.

• +/- Pimobendane.

Étape 2 : Toux respiratoire (appareil resp. supérieur)

• Traitement étiologique.

• Antitussifs (toux sèche) :

- méthylxanthines ;

- morphiniques ;

- corticoïdes.

Étape 3 : Toux respiratoire (appareil resp. profond)

• Traitement étiologique.

Étape 4 : Toux mixte

• Traitement de la toux cardiaque.

• Antitussif en l’absence d’œdème pulmonaire.

Étape 5 : Toux d’origine indéterminée

• Essais thérapeutiques :

- antibiotique à large spectre ;

- ou antitussif ;

- ou diurétique à faible dose sur une courte période.

Face à un chien âgé qui tousse et qui présente un souffle cardiaque, une conduite diagnostique rigoureuse est indispensable au préalable pour déterminer l’origine de la toux(1). En effet, chaque type de toux - cardiaque, respiratoire ou mixte - requiert un traitement spécifique.

Dans un contexte gériatrique, au-delà de l’efficacité du traitement entrepris, il est nécessaire de considérer son innocuité, en tenant compte des dysfonctionnements organiques préexistants et des particularités métaboliques liées à l’âge.

Par exemple, un chien atteint d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) est en état d’insuffisance circulatoire qui compromet la fonction rénale. Dans cette situation, l’administration combinée des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et des diurétiques à fortes doses peut induire une insuffisance rénale fonctionnelle par effondrement du débit de filtration glomérulaire ou aggraver une insuffisance rénale préexistante. Il est donc important de trouver la plus faible dose de diurétiques capable de contrôler les symptômes et de surveiller régulièrement la fonction rénale et l’état d’hydratation d’un chien traité par l’association diurétiques/ IECA [11].

Indépendamment de maladie préexistante, le chien âgé présente des particularités métaboliques (modification de la composition corporelle, diminution de la vascularisation des organes filtres, réduction de la masse hépatique, diminution de la fonction tubulaire rénale…). Ces particularités sont à l’origine de modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui justifient en théorie de diminuer les posologies et d’allonger l’intervalle entre les prises chez le chien âgé. Les modalités pratiques de ces ajustements thérapeutiques sont toutefois mal étudiées [6].

Traitement de la toux cardiaque

Chez le chien insuffisant cardiaque, la toux est la conséquence indirecte de l’œdème pulmonaire, alvéolaire ou interstitiel et/ou de la compression de la bronche souche par l’atrium gauche dilaté (PHOTO 1). Chez le chien âgé de petite race, l’œdème est le plus souvent dû à une endocardiose mitrale. Chez le chien âgé de grande race, il est plus fréquemment en rapport avec une cardiomyopathie dilatée (CMD). Si l’endocardiose mitrale atteint surtout les chiens de petite ou moyenne taille, elle est possible chez toutes les races. En revanche, la CMD touche rarement les chiens qui pèsent moins de 12 kg [8, 10].

Le traitement de la toux cardiaque (et de l’ICC) nécessite d’éliminer l’œdème et de prévenir sa réapparition (voir le TABLEAU “Traitement de la toux cardiaque”). Il est classiquement fondé sur l’association d’un IECA avec un ou plusieurs diurétiques [11, 13]. La récente mise sur le marché du pimobendane (Vetmedin®), un vasodilatateur inotrope, pourrait modifier l’approche thérapeutique de l’insuffisance cardiaque [9]. Les indications du pimobendane demandent pourtant à être précisées et il existe encore trop peu d’études cliniques standardisées pour que son utilisation puisse être systématisée chez le chien âgé insuffisant cardiaque, en particulier lors d’insuffisance mitrale.

La toux cardiaque est en outre souvent aggravée par une composante mécanique (compression de la bronche lobaire gauche par l’atrium gauche dilaté), qui peut justifier le recours aux antitussifs [1]. Ceux-ci sont néanmoins proscrits en présence d’œdème pulmonaire [3, 4]. Cette contre-indication absolue devient relative dans le cas particulier des méthylxanthines : malgré leur potentiel tachycardisant et arythmogène, elles ont été proposées dans le traitement d’appoint de l’œdème pulmonaire pour leurs propriétés bronchodilatatrices et leur modeste effet diurétique et inotrope positif [12]. Leur intérêt réel dans cette indication reste toutefois à prouver.

1. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

Par leur action vasodilatatrice artérielle et veineuse, les IECA améliorent la perfusion tissulaire. Ils modèrent également les réponses neurohormonales compensatoires excessives qui se mettent en place chez l’insuffisant cardiaque [10, 13]. Ils limitent en particulier l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), qui favorise la rétention hydrosodée et la formation d’œdème [11].

À l’échelle du rein, l’effet vasodilatateur des IECA s’exerce principalement sur l’artériole glomérulaire efférente, ce qui rend leur emploi délicat lors de bas débit rénal (risque d’effondrement du débit de filtration glomérulaire en cas de déshydratation ou de défaillance myocardique). C’est la raison pour laquelle la fonction rénale doit être évaluée régulièrement lorsqu’un traitement par IECA est prescrit. Une élévation sensible des valeurs d’urée et de créatinine doit conduire à une réduction de la dose de diurétiques, et si besoin de celle des IECA [11].

L’administration d’un IECA se justifie chez tout chien qui présente une insuffisance cardiaque gauche (insuffisance mitrale ou cardiomyopathie dilatée). L’énalapril (Enacard®) à la dose de 0,5 mg/kg/j en une prise quotidienne, ainsi que le bénazépril (Fortekor®) à la dose de 0,25 mg/kg/j, ramipril (Vasotop®) à la dose de 0,125 mg/kg/j ou l’imidapril (Prilium®) à la dose de 0,25 mg/kg en une prise quotidienne peuvent être choisis indifféremment. Sûrs d’emploi, les IECA ne sont cependant pas suffisamment efficaces pour être utilisés en monothérapie lors d’ICC et doivent être associés à un ou plusieurs diurétique(s) [10, 11, 13].

2. Les diurétiques

Les diurétiques de l’anse de Henlé comme le furosémide (Dimazon®, Furozénol®) permettent de lutter contre la rétention hydrosodée en favorisant l’excrétion urinaire du sodium [2]. Ils sont utilisés dans le traitement d’urgence de l’œdème pulmonaire. Dans le traitement au long cours de l’ICC, ils sont utilisés en association avec un IECA et, éventuellement, avec un vasodilatateur veineux (dinitrate d’isosorbide, Risordan®(2), à la dose de 0,25 à 2 mg/kg/j à répartir en deux prises quotidiennes).

La dose et la voie d’administration du furosémide varient en fonction du contexte clinique (0,5 à 4 mg/kg/j par voie orale en deux ou trois prises en traitement de fond ; 2 à 5 mg/kg toutes les deux à six heures par voie intraveineuse ou intramusculaire en urgence). Très efficace, il possède néanmoins des effets secondaires (déshydratation extracellulaire, hypokaliémie, aggravation par hypovolémie d’une insuffisance rénale préexistante à dépister chez le vieux chien). Le but du clinicien est de trouver la plus faible dose de furosémide capable de contrôler les symptômes et de prévenir la récidive d’œdème [2, 13].

L’association avec un diurétique épargneur potassique comme la spironolactone (Aldactone®(2)), à la dose de 1 à 2 mg/kg/j en une ou deux prises, est à envisager lors d’œdème pulmonaire chronique réfractaire (recherche d’un effet synergique qui permettent de réduire la dose de furosémide) ou lors d’hypokaliémie [2, 13]. De façon plus anecdotique, la spironolactone réduirait la fibrose myocardique et aiderait à restaurer un fonctionnement normal des barorécepteurs lors d’insuffisance cardiaque, mais le bénéfice clinique de ces effets reste hypothétique [7].

3. La digoxine

Dotée d’un effet inotrope positif, la digoxine est surtout intéressante par son action stimulatrice sur le tonus vagal et modératrice sur le tonus sympathique (effet global de ralentissement de la fréquence cardiaque). Elle est indiquée en complément des diurétiques et d’un IECA, à la dose de 10 µg/kg/j en deux prises lors de troubles du rythme supraventriculaires [13] et lors de défaut de contractilité myocardique (cas des CMD en général, et de certaines insuffisances mitrales évoluées accompagnées de déficits du fonctionnement myocardique). Elle est également souvent proposée en complément des diurétiques et des IECA lors d’œdème pulmonaire chronique réfractaire [10, 13]. L’efficacité d’une telle association reste largement controversée. Son bénéfice clinique est sensible sur certains animaux mais il doit être évalué au cas par cas (voir l’ENCADRÉ “Utilisation pratique de la digoxine chez le chien et précautions d’emploi [7, 11]”).

4. Le pimobendane

Chez les chiens atteints de CMD, les premières études menées sur le pimobendane, administré à la dose de 0,5 mg/kg/j en deux prises quotidiennes, montrent sa supériorité sur les IECA en termes d’efficacité (évaluée sur la base de critères cliniques, radiographiques et échocardiographiques) et de durée de survie.

Chez les chiens atteints de valvulopathie, le bénéfice clinique du pimobendane par rapport aux IECA est en revanche controversé. En attendant les résultats d’études menées à grande échelle, il semble prématuré de l’administrer en première intention chez le chien insuffisant mitral. En outre, le conditionnement actuel (gélules à 2,5 mg et à 5 mg) ne permet pas de traiter des chiens de moins de 7 kg [9].

Traitement de la toux respiratoire

Le traitement étiologique de la toux respiratoire doit toujours être privilégié (antibiotique, antiparasitaire, antitumoral ou anti-inflammatoire suivant les cas) [3]. Il peut s’accompagner d’un traitement symptomatique par les antitussifs. De façon générale, les antitussifs sont indiqués lors de toux sèche, qui fatigue l’animal, entretient l’inflammation des voies respiratoires et peut favoriser la dissémination d’un processus infectieux [4, 5]. En revanche, ils sont à proscrire lors de toux productive, en particulier lors de bronchopneumonie.

1. Toux des voies respiratoires supérieures

Lors d’atteinte des voies respiratoires supérieures, la toux provient :

- soit d’une irritation mécanique à l’origine d’une inflammation secondaire (flaccidité ou collapsus trachéal, compression de la bronche souche par la dilatation de l’atrium gauche, oslérose) ;

- soit d’une inflammation primitive (laryngite, trachéobronchite allergique, inflammatoire ou infectieuse).

Dans les deux cas, une surinfection bactérienne est possible. Il convient d’adapter la thérapeutique à chaque situation (voir le TABLEAU “Traitement de la toux des voies respiratoires supérieures”).

Les antitussifs

Lorsqu’un antitussif est indiqué (voir le TABLEAU “Les antitussifs”), un traitement périphérique (bronchodilatateur, comme les méthylxanthines) peut être proposé en première intention. La théophylline (Dilatrane®(2), Euphylline LA®(2)) offre un bon rapport coût/efficacité [4]. Il existe néanmoins de grandes variations de la réponse individuelle. En outre, des effets secondaires inconstants mais gênants (excitation, nervosité, tachycardie, troubles du rythme) peuvent nécessiter l’arrêt du traitement [3].

En deuxième intention, les antitussifs centraux peuvent être essayés, seuls ou en association avec les méthylxanthines. Parmi ceux-ci, le clobutinol (Silomat®(2)) et, surtout, les morphiniques, qui allient des propriétés antitussives et sédatives, sont particulièrement intéressants [3, 4, 5]. La réponse varie également considérablement d’un individu à l’autre. En outre, l’efficacité des morphiniques décroît au fil du temps, ce qui nécessite d’augmenter progressivement les doses.

Les corticoïdes

Les corticoïdes (prednisolone à la dose de 0,1 à 0,5 mg/kg/j) constituent l’ultime alternative lors de toux réfractaires, en l’absence de surinfection bactérienne. Bien qu’ils soient souvent efficaces, ils favorisent la prise de poids, prédisposent aux infections (notamment respiratoires) et peuvent induire un syndrome de Cushing iatrogénique [3]. Pour cette raison, lors de toux chronique chez un chien âgé, l’utilisation prolongée d’associations de principes actifs (comme la théophylline, la prednisolone et le phénobarbital dans la Dogaphylline®) n’est pas souhaitable.

La monothérapie autorise en effet une médication plus légère de la toux, garante d’une certaine innocuité, respectueuse des variations individuelles et permettant une gradation logique dans les propositions thérapeutiques.

Les autres traitements

• Quelle que soit l’étiologie de la toux, les antihistaminiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont peu d’intérêt chez le chien, à l’exception du fenspiride (Pneumorel®(2)), qui allie des propriétés anti-inflammatoires, antihistaminiques et spasmolytiques [3].

• Les toux chroniques de maladies obstructives des voies respiratoires sont fréquemment compliquées de surinfection bactérienne. Néanmoins, l’administration d’une antibiothérapie à large spectre (amoxicilline à la dose de 20 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant dix jours) est controversée. Idéalement, l’antibiothérapie doit être motivée par la réalisation d’une analyse bactériologique et d’un antibiogramme sur lavage trachéal, assez lourd en pratique. Les antibiotiques les plus susceptibles d’atteindre des concentrations efficaces dans les voies respiratoires sont la doxycycline et les fluoroquinolones. À ce titre, l’amoxicilline n’est sans doute pas un bon choix.

• Si les diurétiques procurent souvent un soulagement passager lors de toux respiratoire en “tarissant” les sécrétions, leur utilisation lors de toux inflammatoire ou infectieuse est déconseillée (altération du mécanisme physiologique d’épuration des sécrétions et des particules adhérentes à l’épithélium respiratoire) [3].

2. La toux pulmonaire

Plus encore que pour la toux liée à une atteinte des voies respiratoires supérieures, le traitement étiologique est essentiel lors de toux pulmonaire (voir le TABLEAU “Traitement de la toux pulmonaire”). Dans ce cas, les antitussifs ne sont pas indiqués, voire ils sont contre-indiqués [3, 4].

Traitement de la toux mixte

Le chien âgé qui manifeste une toux chronique et qui est à la fois atteint d’une insuffisance mitrale, d’un collapsus trachéal et d’une bronchite chronique constitue un véritable défi thérapeutique. L’objectif est alors d’offrir le meilleur confort de vie à l’animal, mais, quelle que soit la stratégie retenue, la toux sera probablement toujours présente (voir l’ENCADRÉ “La toux mixte : une fatalité ?”) [4].

Les choix thérapeutiques sont orientés par le respect des priorités (insuffisance cardiaque) et des contre-indications majeures (pas d’antitussifs en présence d’œdème pulmonaire). L’objectif prioritaire est la résorption de l’œdème pulmonaire. Si le traitement contrôle efficacement l’œdème mais que la toux persiste, l’administration de méthylxanthines (voir l’ENCADRÉ “Utilisation des méthylxanthines chez le chien insuffisant cardiaque”), de morphiniques, de l’association méthylxanthine-morphinique ou, en dernier recours, de corticoïdes, est successivement tentée.

Traitement de la toux d’origine indéterminée

Lorsque la toux est d’origine indéterminée, l’essai isolé d’un antibiotique à large spectre lors de toux grasse, d’un antitussif lors de toux sèche ou de furosémide à faible dose sur une courte période (0,5 à 1 mg/kg/j réparti en deux prises pendant quatre à cinq jours) peut être proposé sans risque majeur [1, 10, 13]. Cette solution acceptable ne permet pas pour autant d’affirmer avec certitude l’origine de la toux (une toux respiratoire répond généralement au moins temporairement aux diurétiques). Il est donc essentiel d’effectuer un suivi régulier des chiens dont l’origine de la toux est à déterminer. La stratégie est reconsidérée en fonction de l’évolution clinique et de la réponse thérapeutique. L’administration prolongée de corticoïdes, de diurétiques ou d’associations en l’absence de réévaluation de l’animal est en effet dangereuse et fortement déconseillée.

Conclusion

L’efficacité du traitement de la toux dépend de la pertinence du diagnostic initial de son origine (cardiaque, respiratoire ou mixte) et de sa cause (cardiovasculaire, mécanique, parasitaire, inflammatoire, infectieuse, tumorale). Chez le chien âgé, l’innocuité du traitement entrepris est un point majeur à considérer. Quelle que soit l’origine de la toux, les mesures hygiéniques (remplacement du collier par un harnais, lutte contre l’obésité, réduction d’activité par temps chaud) sont essentielles pour limiter la fréquence des toux chroniques.

  • (1) Voir l’article : Hugonnard M, Bublot I, Cadoré JL, Goy-Thollot I. Conduite diagnostique chez le chien âgé qui tousse. Point Vét. 2002;223:30-33.

  • (2) Médicament à usage humain.

Utilisation pratique de la digoxine chez le chien et précautions d’emploi

Posologie standard : 10 µg/kg/j en deux prises quotidiennes.

Fourchette thérapeutique sérique de la digoxine :

1 à 2 ng/ml (mesure à faire trois à sept jours après le début du traitement ou après un changement de posologie, six à dix heures après la dernière prise).

Conditions nécessitant une réduction de la posologie standard :

- obésité (digoxine peu liposoluble) ;

- cachexie (digoxine fixée sur les muscles striés) ;

- insuffisance rénale (digoxine principalement éliminée par le rein) : réduire la dose de 50 % ;

- ascite (pas de diffusion de la digoxine dans le liquide d’ascite) : réduire la dose de 10 à 30 % en fonction de l’importance de l’ascite.

Critères d’efficacité du traitement à la digoxine :

- diminution de la fréquence cardiaque ;

- disparition des arythmies supraventriculaires ;

- amélioration clinique ;

- digoxinémie comprise entre 1 et 2 ng/ml (augmenter la dose de 30 % si la digoxinémie est inférieure à 0,8 ng/ml).

Signes de toxicité d’un traitement à la digoxine :

monitoring ECG : apparition de troubles du rythme (bradyarythmies, tachyarythmies ventriculaires) ;

- troubles gastro-intestinaux : anorexie, vomissements, diarrhée ;

- digoxinémie supérieure à 2 ng/ml.

→ interrompre le traitement pendant vingt-quatre à quarante-huit heures et le réinstaurer à demi-dose.

D'après [7, 11].

La toux mixte : une fatalité ?

Chez le chien âgé fréquemment atteint de flaccidité, de collapsus trachéal et/ou de bronchite chronique, il est important de faire comprendre au propriétaire que :

- le traitement va probablement permettre de diminuer la fréquence et l’intensité de la toux sans la faire disparaître ;

- les molécules les plus efficaces sur la toux (corticoïdes) ont aussi les effets secondaires les plus gênants, d’où la nécessité de trouver un compromis entre efficacité et innocuité ;

- la réponse thérapeutique est très variable d’un chien à l’autre ;

- la détermination du traitement adapté à un chien particulier peut nécessiter plusieurs essais thérapeutiques.

Utilisation des méthylxanthines chez le chien insuffisant cardiaque

Si les méthylxanthines peuvent induire une tachycardie et des troubles durythme, en revanche, l’insuffisance cardiaque n’est pas une contre-indication absolue de leur utilisation.

La poursuite de la prescription des méthylxanthines est décidée en fonction de la réponse et de la tolérance au traitement, évaluées une semaine après sa mise en place.

  • 1 - Atkins CE. Evaluation of cough in dogs with mitral valve insufficiency. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1994;16(12):1547-1552.
  • 2 - Boswood A. Rationale for the use of drugs in the treatment of cardiovascular disease. 1. Diuretics. In Practice. 1996;10:469-476.
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PHOTO 1. L’efficacité du traitement de la toux dépend de la pertinence du diagnostic initial de son origine (cardiaque, respiratoire ou mixte). La radiographie de profil d’une chienne caniche de dix ans, présentée pour une toux à la consultation, montre : - un cœur dont la taille est très augmentée ; - une trachée nettement déviée dorsalement et comprimée contre la colonne vertébrale dans la région de la bifurcation trachéobronchique.

Traitement de la toux cardiaque

(2) Médicament à usage humain. IM : insuffisance mitrale ; CMD : cardiomyopathie dilatée.

Traitement de la toux des voies respiratoires supérieures

Traitement de la toux pulmonaire

Les antitussifs