Le point Vétérinaire n° 229 du 01/10/2002
 

ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN

Éclairer

NOUVEAUTÉS

Aymeric Deneuche

Service de Chirurgie
École Nationale Vétérinaire
d’Alfort

L’arthroscopie est un outil diagnostique très sensible qui offre aussi des possibilités thérapeutiques, avec, pour avantage un abord articulaire minimal.

L’arthroscopie permet une exploration complète de l’articulation du coude [b, 5, 9, 10, 11]. L’intérêt thérapeutique de l’arthroscopie du coude est plus marqué pour les affections cartilagineuses et ostéocartilagineuses.

Affections du processus coronoïde médial ulnaire

L’arthroscopie permet d’établir un diagnostic précis en cas d’atteinte coronoïdienne médiale(1). Comme lors de lésions d’ostéochondrose-ostéochondrite disséquante, le retrait du processus coronoïde est évité lors de simple chondromalacie (état pathologique du cartilage caractérisé par son ramollissement). En revanche, lors de fissuration, de fragmentation ou de fracture, le processus coronoïde médial est réséqué. Il est soulevé à l’aide d’une aiguille hypodermique ou du crochet palpateur et saisi avec une pince à préhension arthroscopique (PHOTO 1). La région sous-coronoïdienne est ensuite curetée de façon à régulariser les berges cartilagineuses. Les éventuelles lésions en miroir présentes sur le condyle huméral médial sont traitées de la même façon que les lésions d’ostéochondrite disséquante [1, 2]. Leur visualisation est beaucoup plus facile que par arthrotomie. Un curetage est pratiqué lors de fibrillation cartilagineuse sévère.

Lorsque le diagnostic de fragmentation du processus coronoïde est tardif et que le cartilage de la région sous-coronoïdienne et de la surface articulaire humérale est abrasé, il est possible de pratiquer une ostectomie sous-coronoïdienne sous contrôle arthroscopique, avec un ostéotome de 4 mm de largeur guidé par le chirurgien et frappé par l’assistant. Ceci permet de décharger les surfaces articulaires anormales et de minimiser les manifestations cliniques de l’arthrose. Un shaver est parfois nécessaire pour retirer les fragments ossifiés de processus coronoïde adhérents au ligament collatéral médial dans les cas anciens [b]. À défaut, une mini-arthrotomie est pratiquée.

Ostéochondrite disséquante

L’arthroscopie permet d’explorer les lésions d’ostéochondrose-ostéochondrite disséquante qui siègent sur le condyle huméral médial. La consistance du cartilage et la stabilité de la lésion sont appréciées par palpation. Les lésions d’ostéochondrose, caractérisées par un épaississement et un ramollissement du tissu cartilagineux, ne sont pas curetées [3, 7]. Toute exposition de l’os sous-chondral suite au curetage majorerait en effet l’inflammation articulaire. L’animal est maintenu au repos strict et un suivi radiologique et clinique permet de suivre l’évolution de la lésion. Lorsque le tissu cartilagineux commence à se détacher de l’os sous-chondral (aspect “cloqué” du cartilage) ou en présence d’un volet cartilagineux déjà constitué, laissant apparaître l’os sous-chondral, la lésion d’ostéochondrite disséquante est traitée sous arthroscopie. Le volet cartilagineux est retiré à la pince (PHOTO 2) ou détruit par radiofréquence. Les berges cartilagineuses sont parées à la curette ou par radiofréquence. L’intérêt des forages ostéochondraux est actuellement remis en cause et ceux-ci ne sont habituellement pas réalisés sous arthroscopie [3, 7].

L’arthroscopie permet également le retrait des souris articulaires qui proviennent de la libération complète du volet cartilagineux. Son intérêt réside essentiellement dans la qualité de la visualisation intra-articulaire, assortie d’un respect maximal des tissus péri-articulaires ( des volets cartilagineux de 1 cm de diamètre peuvent être retirés par une simple ponction articulaire).

Non-union du processus anconé

Cette technique permet d’apprécier la stabilité du processus anconé et les répercussions de sa non-union sur les surfaces cartilagineuses humérales situées en regard [6]. Lorsque les surfaces cartilagineuses sont préservées, l’arthroscopie permet de choisir entre une simple ostectomie ulnaire lorsque le processus anconé est stable ou de combiner cette dernière avec une fixation du processus anconé. Lors d’évolution arthrosique (PHOTO 3), il est préférable de retirer le processus non-uni, ce qui est effectué sous contrôle arthroscopique avec un abord minimal de 1 à 1,5 cm de longueur [8].

Fractures cartilagineuses ou ostéocartilagineuses

Les fractures cartilagineuses, sous-diagnostiquées avec les techniques d’imagerie habituellement mises en œuvre (radiographie), sont traitées par la résection du fragment cartilagineux (qui laisse la place à un fibrocartilage cicatriciel). Les fragments ostéocartilagineux de petite taille sont retirés [4]. Les fragments de plus grande taille sont de préférence fixés. Une méthode de réduction-fixation des fractures du condyle huméral sous contrôle vidéoscopique a été décrite [a]. La qualité de la réduction est évaluée précisément grâce à l’effet grossissant de l’arthroscope.

Traitement de l’arthrose

Le traitement chirurgical de l’arthrose est souvent limité. Les ostéophytes qui interfèrent avec les surfaces articulaires sont retirés sous arthroscopie et une synovectomie est pratiquée lors de synovite villoproliférative sévère [5, 10]. Les surfaces articulaires fibrillées sont curetées délicatement (PHOTO 4). Des ostectomies de nivellement peuvent être réalisées à but antalgique. Bénéfiques à court et moyen terme, leur effet à long-terme n’a pas été évalué. L’arthroscopie présente un autre intérêt majeur sur les articulations arthrosiques : l’effet de rinçage obtenu avec le fluide d’irrigation permet de diminuer notablement la concentration en produits de dégradation du cartilage et en médiateurs de l’inflammation, ce qui potentialise le traitement médical mis en place par la suite.

Affections synoviales

Les synovites sont une des manifestations ou la conséquence d’une affection articulaire primitive [3, 4, 5, 6]. Cette affection traitée, la synovite se résoud le plus souvent spontanément ou après un traitement médical : mise au repos strict, infiltration intra-articulaire de corticoïdes (formes non cristallines comme le succinate sodique de méthylprednisolone : Solu Médrol®, 0,5 à 1 mg/kg) ou administration systémique d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette dernière option est à privilégier car le traitement peut être long et il est préférable d’administrer des molécules bien tolérées sur le long terme (méloxicam, Métacam®: 0,2 mg/kg le premier jour puis 0,1 mg/kg/j en une prise ; carprofène, Rimadyl®: 2,2 mg/kg matin et soir). Le traitement est généralement prescrit pour une durée de 8 à 25 jours en fonction de la sévérité des lésions.

Peu de synovites nécessitent un traitement chirurgical. Lorsque celui-ci est nécessaire, il peut être conduit sous arthroscopie.

La synovectomie (résection de membrane synoviale) est indiquée lors de synovite villoproliférative sévère ou lors de synovite fibreuse [5, 10]. Des proliférations synoviales peuvent s’interposer entre les surfaces articulaires et être à l’origine d’une douleur vive. Des brides synoviales fibreuses peuvent limiter l’amplitude des mouvements articulaires. La synovectomie est difficile à effectuer à la pince. Elle est facilitée en utilisant un shaver ou un générateur bipolaire à radiofréquence.

La synovectomie est également indiquée dans certains cas d’ostéochondromatose synoviale [5]. Une synovectomie totale ou subtotale est parfois préconisée, associée à une injection intra-articulaire de corticoïdes et à six à huit semaines de repos.

Traitement des arthrites

L’effet de rinçage, bénéfique sur les articulations arthrosiques, l’est également lors d’arthrite [5, 10]. Lors d’arthrite infectieuse, l’arthroscopie permet en outre de réaliser des biopsies de membrane synoviale destinées à une culture bactériologique. L’isolement des germes responsables d’arthrite septique sur le liquide synovial n’est en effet possible que dans 50 % des cas environ. La culture de la membrane synoviale apporte des résultats plus concluants pour le choix d’une antibiothérapie adaptée. Si nécessaire, un débridement synovial est effectué.

Affections ligamentaires et capsulaires

Lors d’atteinte capsuloligamentaire, l’intérêt thérapeutique de l’arthroscopie est limité. Il réside essentiellement dans le traitement des lésions associées, telles que les fractures (ostéo)cartilagineuses [4, 5, 10]. Un traitement médical ou chirurgical – ligamentosynthèse en cas de luxation incœrcible – est à envisager.

Pour la majorité des affections du coude, un traitement chirurgical sous arthroscopie peut être envisagé qui permet une visualisation optimale et un abord chirurgical limité à deux ponctions. La maîtrise de cette technique nécessite une formation adéquate. L’équipement nécessaire peut être onéreux (shaver, générateur à radiofréquence) [b].

(1) Deneuche A. Comment diagnostiquer une fragmentation du processus coronoïde médial ulnaire ? Point Vét. 2002 ; 33(228) : 10-11.

PHOTO 1. Traitement d’une fragmentation du processus coronoïde médial ulnaire. L’apophyse coronoïdienne est saisie et retirée à la pince à préhension (CHM : Condyle huméral médial ; PCM : Processus coronoïde médial).

PHOTO 2. Traitement d’une lésion d’ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial. Retrait du volet cartilagineux à la pince à préhension (CHM : Condyle huméral médial).

PHOTO 3. La non-union du processus anconé est associée à une abrasion complète du cartilage en zone intercondylienne, plus marquée sur le condyle huméral latéral, ce qui justifie le retrait du processus anconé non-uni (CHL : Condyle huméral latéral ; PA : Processus anconé).

PHOTO 4. Coude arthrosique. Lésion de fibrillation de la tête radiale. Son traitement par curetage amène une disparition de la boiterie (TR : Tête radiale).