Le point Vétérinaire n° 229 du 01/10/2002
 

IMAGERIE DU COEUR CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES

Pratiquer

IMAGERIE

Wilfried Maï

Animage, Laboratoire Creatis
(CERMEP)
59, boulevard Pinel
69003 Lyon

L’exploration échographique raisonnée du cœur en mode bidimensionnel nécessite une bonne connaissance des coupes “standard”. Elle est un préalable indispensable au mode temps-mouvement et à l’écho-Doppler.

Résumé

L’échographie bidimensionnelle en temps réel est une technique d’investigation non invasive qui permet l’observation des structures cardiaques en mouvement. Elle est réalisée chez l’animal debout ou couché, tranquillisé ou non. Pour visualiser le cœur, les abords parasternal droit, parasternal gauche et, plus rarement, rétroxyphoïdien, sont utilisés. L’incidence parasternale droite permet cinq coupes selon le petit axe et deux selon le grand axe. Les incidences parasternales caudales ou apicales gauches donnent accès à deux coupes apicales (deux et quatre cavités).

Les incidences parasternale gauche craniale et rétroxyphoïdienne sont difficiles à obtenir, donc moins usitées.

L’avantage majeur de l’échocardiographie sur la radiographie est qu’elle permet de distinguer les parois et les valves cardiaques des cavités remplies de sang, ainsi que le péricarde et l’émergence des gros troncs artériels, sans superposition des structures. C’est en effet une technique tomographique, c’est-à-dire qu’elle permet d’obtenir des images en coupe des organes explorés. Cet examen en temps réel autorise en outre l’évaluation et la quantification de la fonction cardiaque. L’étude du cœur par échocardiographie utilise deux des modes de traitement des échos ultrasonores : le mode bidimensionnel en temps réel, décrit dans cet article, et le mode temps-mouvement.

Intérêt de l’échographie bidimensionnelle

L’échocardiographie bidimensionnelle en temps réel est une technique non invasive qui explore les structures cardiaques grâce à un faisceau plan d’ultrasons à haute fréquence. Elle permet :

- une véritable échotomographie du cœur, c’est-à-dire une image en coupe obtenue grâce à l’interaction des ultrasons avec la matière. On visualise ainsi les mouvements cardiaques en deux dimensions et en temps réel ;

- un examen non invasif qui la différencie des techniques concurrentes (angiocardiographie) et permet la répétitivité des examens.

L’intérêt de l’échocardiographie bidimensionnelle est triple :

- il est essentiellement diagnostique, grâce à l’analyse qualitative des structures cardiaques qu’elle permet, avec la visualisation directe du fonctionnement (voir l’ENCADRÉ “Aspect échographique du cœur”) ;

- cet examen sert de guide à l’échocardiographie temps-mouvement qui fait une analyse chiffrée de la fonction pompe grâce à son faisceau linéaire ;

- la répétitivité des examens permet le suivi de l’évolution d’une affection et, éventuellement, de sa réponse au traitement ; l’intérêt pronostique et thérapeutique n’est donc pas négligeable, bien qu’il soit moins net qu’avec l’échocardiographie temps-mouvement.

L’apport diagnostique de l’échographie bidimensionnelle n’est pas identique pour toutes les cardiopathies. En effet, certaines anomalies sont facilement visualisables, alors que d’autres ne sont pas mises en évidence par cette technique.

Le choix du transducteur dépend de la taille de l’animal. Un transducteur de 7,5 MHz est utilisable chez les chats et chez les chiens de petit format ; une fréquence de 5 MHz est préférée chez les chiens de taille moyenne et une fréquence de 2 à 3,5 MHz est plus adaptée chez les chiens de race géante.

Les coupes bidimensionnelles

Il est rarement nécessaire d’anesthésier ou de tranquilliser l’animal pour réaliser cet examen. Une tranquillisation est cependant conseillée lorsqu’il n’est pas coopératif. Elle modifie toutefois certains paramètres cardiaques, notamment la fraction de raccourcissement [5, 6].

Pour visualiser le cœur, un abord parasternal droit, parasternal gauche ou, plus rarement, rétroxyphoïdien est utilisé [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11]. Selon la taille de l’animal, la fenêtre acoustique se situe de 1 à 8 cm dorsolatéralement au sternum, en principe près de la jonction chondrocostale [10]. L’espace intercostal choisi pour poser la sonde est celui où le choc précordial est le mieux perçu.

Il est essentiel de tondre la région examinée et d’appliquer un gel de couplage afin d’améliorer le contact entre la sonde et le corps de l’animal. Les images obtenues sont en général de meilleure qualité lors de cardiomégalie en raison de l’agrandissement de la fenêtre acoustique.

La position de l’animal pendant l’examen dépend des préférences du praticien. La position debout permet, dans la plupart des cas, d’obtenir de bonnes images. Le corps de l’animal doit être incurvé en direction opposée au manipulateur, ce qui élargit les espaces intercostaux et améliore la fenêtre acoustique [3]. La position couchée, préférée par certains auteurs, est parfois nécessaire (animal anesthésié, tranquillisé ou très affaibli) [3]. Dans ce cas, l’animal est placé en décubitus latéral (droit pour un abord droit, gauche pour un abord gauche). Une table d’examen spécialement aménagée, avec un orifice qui permet de placer la sonde du côté où l’animal est couché, est indispensable pour ces abords [10].

1. Incidences parasternales droites, petit axe

La sonde est placée dans un espace intercostal au-dessus du sternum au niveau du choc précordial et le plan de coupe est orienté de manière à couper le cœur transversalement, en tenant compte de son orientation oblique (directions caudoventrale et craniodorsale) [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11].

Par convention, la sonde est posée de sorte que la partie caudodorsale du cœur apparaisse à gauche de l’image et la partie cranioventrale à droite de l’image.

L’image cardiaque ainsi obtenue est globalement circulaire. Cinq niveaux de coupe étagés depuis l’apex vers la base du cœur sont classiquement définis. Le passage d’une coupe à l’autre s’effectue en obliquant le faisceau ultrasonore en direction craniodorsale ou en imprimant à la sonde des mouvements de translation en direction craniale ou craniodorsale (voir la FIGURE “Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles petit axe par abord droit”).

Coupe au niveau de l’apex

La coupe au niveau de l’apex met en évidence l’extrémité de la cavité du ventricule gauche, de petite taille car le myocarde prédomine largement.

Coupe au niveau des muscles papillaires

Le ventricule droit apparaît dans le champ proche de l’image ; le ventricule gauche et les muscles papillaires sont visibles dans la partie profonde. La cavité du ventricule droit a une forme de lune couchée. La cavité ventriculaire gauche a une forme de champignon dont le pied est dessiné par les muscles papillaires (PHOTO 1).

Coupe au niveau des cordages tendineux

La cavité du ventricule gauche est plus circulaire. Les mêmes structures que précédemment sont observées, avec, en plus, les cordages tendineux. Ceux-ci forment des images nodulaires franchement hyperéchogènes, situées à proximité des coupes des muscles papillaires. Cette coupe permet d’effectuer une échographie en mode temps-mouvement (mode TM) et de calculer les paramètres ventriculaires (cavités, parois, indices, etc.) (PHOTO 2).

Coupe au niveau des valves mitrales

Les feuillets mitraux apparaissent sous la forme d’une “bouche de poisson” au sein de la cavité ventriculaire gauche qui s’ouvre en diastole et se ferme en systole. Le feuillet le plus proche de la sonde est le feuillet septal (grande valve mitrale) et le feuillet le plus éloigné est le feuillet pariétal (petite valve mitrale). Une partie des chambres de chasse ventriculaires gauche et droite est visible (PHOTO 3).

Coupe au niveau de l’aorte-tronc pulmonaire

Sur la coupe aorte-tronc pulmonaire, la racine de l’aorte occupe le centre de l’image et les trois cuspides aortiques sont visibles, évoquant, en diastole, la forme d’une étoile à trois branches. La chambre de chasse du ventricule droit s’enroule autour de la racine aortique et apparaît sur cette image en coupe longitudinale. La valvule pulmonaire et l’artère pulmonaire commune sont visibles. En dessous de l’aorte, l’atrium gauche et son auricule apparaissent. Dans le champ proche de l’image et dans sa partie gauche apparaît la chambre de remplissage du ventricule droit. La valvule tricuspide est visible sous la forme d’une structure circulaire échogène (PHOTO 4).

2. Incidences parasternales droites, grand axe

Les incidences parasternales droites, grand axe, permettent d’obtenir deux coupes longitudinales du cœur très utilisées en pratique [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11]. Le plus facile pour les obtenir est d’effectuer une coupe petit axe transventriculaire au niveau du muscle papillaire ou des cordages, comme il a été précédemment décrit, et d’appliquer à la sonde un mouvement de rotation de 90°. Par convention, sur des coupes longitudinales du cœur, la partie la plus craniale du cœur est placée à droite de l’image et les régions apexiennes à gauche (voir la FIGURE “Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles grand axe par abord droit”).

Coupe grand axe cinq cavités par abord parasternal droit (optimisée aorte)

Le faisceau est placé dans le plan apex-grandes artères. Il est perpendiculaire au septum interventriculaire, et permet de visualiser ainsi les deux ventricules, une portion de l’atrium droit et de la valvule tricuspide, l’aorte avec les cuspides aortiques non coronaire et gauche ainsi que l’atrium gauche (PHOTO 5). L’avantage de cette coupe est de bien visualiser le ventricule gauche et de donner accès à l’aorte. Le septum interventriculaire est également visible et certaines communications interventriculaires situées juste sous la racine de l’aorte peuvent être identifiées.

Coupe grand axe quatre cavités par abord parasternal droit (optimisée atria)

Le faisceau est toujours dans le grand axe du cœur, mais plus vertical. À partir de la coupe cinq cavités, la sonde est orientée dorsalement et caudalement afin d’obtenir une coupe quatre cavités. Les deux ventricules et les deux atria sont ainsi visualisés (PHOTO 6). Cette coupe est utile pour évaluer les septa interatrial et interventriculaire, ainsi que les appareils valvulaires mitral et tricuspide. L’aspect et la cinétique des valves et des cordages valvulaires peuvent ainsi être correctement évalués.

Les valves sont normalement fines et régulières, et mesurent environ 1 mm d’épaisseur.

Les cordages forment des lignes relativement échogènes qui attachent les feuillets valvulaires aux muscles papillaires.

3. Incidences parasternales caudales ou apicales gauches

Le transducteur est placé au niveau de l’hémithorax gauche, là où le choc précordial est le plus marqué. L’axe central du faisceau est quasiment parallèle au septum interventriculaire et il est dirigé en direction craniolatérale droite [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11] (voir la FIGURE “Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles apicales par abord gauche”).

Coupes apicales quatre et cinq cavités

Les chambres de remplissage des deux ventricules et les deux atria apparaissent sur la coupe quatre cavités. En modifiant la position du transducteur, la chambre de chasse du ventricule gauche et l’aorte sont également visualisées (coupe cinq cavités). Ces coupes offrent une approche différente des septa et permettent un abord de la racine aortique mieux aligné avec le faisceau ultrasonore que sur les coupes par abord parasternal droit.

Cet abord gauche est donc utile pour réaliser un examen en mode Doppler de l’aorte et des orifices mitraux et tricuspidiens.

Coupe apicale deux cavités

La coupe est obtenue à partir d’une vue quatre cavités en appliquant une rotation de 90° au transducteur. Il s’agit d’une autre vue du ventricule et de l’atrium gauches.

4. Incidences parasternales gauches craniales

Les incidences parasternales gauches craniales sont plus complexes à obtenir. Le transducteur est déplacé cranialement au niveau du cinquième espace intercostal (variable en fonction de la conformation thoracique de l’animal). L’aorte ascendante, la chambre de chasse du ventricule droit et la valve pulmonaire, l’atrium droit et la veine cave craniale sont ainsi visualisés sue ces coupes [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11].

5. Incidence sous-costale ou rétroxyphoïdienne

Une vue similaire à l’incidence apicale cinq cavités est obtenue en plaçant le transducteur en position rétroxyphoïdienne, en profitant de la fenêtre acoustique offerte par le foie, qui est presque en contact avec l’apex cardiaque, à travers le diaphragme [1, 2, 8, 10]. Cette coupe, fréquemment utilisée chez l’homme, est difficile à obtenir chez les carnivores domestiques, excepté chez les chiens à thorax long et étroit (conformation longiligne). Elle est de ce fait rarement utilisée.

Conclusion

L’examen échocardiographique en mode bidimensionnel (BD) permet l’analyse qualitative de structures cardiaques et la visualisation en temps réel de leur fonctionnement. Les anomalies morphologiques du myocarde, des septa, des gros troncs artériels et des appareils valvulaires sont évaluées par cette technique, avec une sensibilité et une spécificité bien meilleures que celles de la radiographie. Le mode BD est complété par le mode temps-mouvement qui apporte quelques informations sur la fonction pompe par le biais du calcul de certains index. En revanche, l’évaluation hémodynamique cardiaque, au sens strict du terme, ne peut passer que par une étude des flux sanguins à l’aide de l’écho-Doppler.

Aspect échographique du cœur

L’aspect échographique du cœur est extrêmement différent de l’image radiographique.

Les cavités cardiaques (ventricules, atria), ainsi que le contenu des gros troncs artériels (aorte et tronc pulmonaire) apparaissent en noir (anéchogènes) car ils sont remplis de sang.

Le myocarde est assez échogène, d’échostructure granuleuse, tout en restant relativement homogène.

Les valves cardiaques forment des images linéaires échogènes, normalement fines et régulières, de moins d’1 mm d’épaisseur.

Les cordages qui sous-tendent les feuillets mitraux sont souvent visibles et forment des lignes très échogènes qui viennent s’attacher sur les piliers du ventricule gauche. Les cordages qui sous-tendent les feuillets tricuspidiens sont également parfois visibles.

Le septum interatrial forme une ligne continue fine et échogène séparant les deux atria. Parfois, une zone de moindre échogénicité est visible. Elle correspond à une région très mince du septum, en relation avec un foramen fœtal. Il convient de ne pas la confondre avec une communication interatriale.

L’endocarde forme une image linéaire fine tapissant la face interne du myocarde, surtout visible quand les ultrasons l’abordent perpendiculairement.

Le péricarde forme une interface franchement hyperéchogène en raison des poumons qui s’y trouvent accolés. Cette interface est en outre souvent suivie de cônes d’ombre et de réverbérations multiples en raison de l’air pulmonaire.

Points forts

Par convention, pour les coupes transversales du cœur, la sonde est placée de sorte que la partie caudodorsale de cet organe apparaisse à gauche de l’image et la partie cranioventrale à droite.

Par convention, pour les coupes longitudinales de cet organe, la partie la plus craniale du cœur est placée à droite de l’image et les régions apexiennes à gauche.

Les incidences parasternales droites, grand axe, permettent d’obtenir deux coupes longitudinales du cœur, très utilisées en pratique.

Les coupes apicales quatre et cinq cavités, par abord parasternal apical gauche, sont utiles pour réaliser un examen en mode Doppler de l’aorte et des orifices mitraux et tricuspidiens.

Bibliographie

  • 1 - Bonagura J. Echocardiography. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1994 ; 204(4) : 516-522.
  • 2 - Bonagura J, O'Grady M, Herring D. Echocardiography : principles of interpretation. Vet Clin. N. Amer. - Small Anim. Pract. 1985 ; 15 (6) : 1177-1194.
  • 3 - Chetboul V, Pouchelon J. Échographie en cardiologie : technique et aspect normal. Rec. Méd. Vét. 1995 ; 171(4/5) : 287-298.
  • 4 - DeMadron E, Bonagura J, Herring D. Two-dimensional echocardiography in the normal cat. Vet. Radiol. 1985 ; 26(5) : 149-158.
  • 5 - Jacobs G, Knight DH. Change in M-mode echocardiographic values in cats given ketamine. Amer. J. Vet. Res. 1985 ; 46(8) : 1712-1713.
  • 6 - Jacobs G, Knight DH. M-mode echocardiographic measurements in nonanesthetized healthy cats : effects of body weight, heart rate, and other variables. Amer. J. Vet. Res. 1985 ; 46 (8) : 1705-1711.
  • 7 - Kienle R, Thomas W. Echocardiography. In : Nyland T, Mattoon J. Veterinary Diagnostic Ultrasound. WB Saunders, Philadelphia. 1995 : 198-255.
  • 8 - Lusk R, Ettinger S. Echocardiographic techniques in the dog and cat. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1990 ; 26 : 472-488.
  • 9 - Maï W. L'image échographique : formation et qualité. Point Vét. 1999 ; 30(201) : 71-76.
  • 10 - Thomas W. Two-dimensional, real-time echocardiography in the dog : technique and anatomic validation. Vet. Radiol. 1984 ; 25(2) : 50-64.
  • 11 - Thomas W, Gaber C, Jacobs G et coll. Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 1993 ; 7 : 247-252.

PHOTO 1. Coupe bidimensionnelle petit axe par abord droit au niveau des muscles papillaires.VG = ventricule gauche ; VD = ventricule droit.

Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles petit axe par abord droit

VG = ventricule gauche ; VD = ventricule droit ; PAM = pilier antérieur du myocarde ; PPM = pilier postérieur du myocarde ; CT = cordage tendineux ; FMP = feuillet mitral pariétal ; FMS = feuillet mitral septal ; CCVG = chambre de chasse du ventricule gauche ; CCVD = chambre de chasse du ventricule droit ; MP = muscles papillaires ; VT = valve tricuspide ; VP = valve pulmonaire ; AG = atrium gauche ; AD = atrium droit ; AuG = auricule gauche ; CANC = cuspide aortique non coronaire ; CAD = cuspide aortique droite ; CAG = cuspide aortique gauche. D’après [10].

Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles grand axe par abord droit

VD = ventricule droit ; VT = valve tricuspide ; AD = atrium droit ; SIV = septum interventriculaire ; VG = ventricule gauche ; CV = cordages valvulaires ; PLVG = paroi libre du ventricule gauche ; MP = muscle papillaire ; VM = valve mitrale ; AG = atrium gauche ; A = aorte ; CAG = cuspide aortique gauche ; AuG = auricule gauche. D’après [10].

Représentation schématique du mode d’obtention et de l’aspect des coupes bidimensionnelles apicales par abord gauche

VG = ventricule gauche ; FMS = Feuillet mitral septal ; FMP = feuillet mitral pariétal ; AG = atrium gauche ; AuG = auricule gauche ; CCVD = chambre de chasse du ventricule droit ; CAD = cuspide aortique droite ; CANC = cuspide aortique non coronaire ; A = aorte ; SIV = septum interventriculaire ; SIA = septum interatrial ; MPA = muscle papillaire antérieur ; AD = atrium droit. D’après [10].

PHOTO 2. Coupe bidimensionnelle petit axe par abord droit au niveau des muscles papillaires et cordages valvulaires (flèches).VG = ventricule gauche ; VD = ventricule droit.

PHOTO 3. Coupe bidimensionnelle petit axe par abord droit au niveau des feuillets mitraux.FS = feuillet septal : FP = feuillet pariétal.

PHOTO 4. Coupe bidimensionnelle petit axe par abord droit au niveau transaortique.AG = atrium gauche ; A = aorte ; CCVD = chambre de chasse du ventricule droit ; VT = valve tricuspide.

PHOTO 5. Coupe bidimensionnelle grand axe par abord droit, cinq cavités (optimisée aorte).VG = ventricule gauche ; VD = ventricule droit ; AD = atrium droit ; A = aorte ; AG = atrium gauche ; flèche = cuspide aortique.

PHOTO 6. Coupe bidimensionnelle grand axe par abord droit, quatre cavités (optimisée atria)VD = ventricule droit ; AD = atrium droit ; VG = ventricule gauche ; AG = atrium gauche ; flèche rose = valve tricuspide ; flèche blanche = valve mitrale.