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HÉMATOLOGIE DES CARNIVORES DOMESTIQUES
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CONDUITE À TENIR
Auteur(s) : Karine Savary-Bataille
Fonctions : Diplomate ACVIM, Diplomate
ECVIM (Médecine Interne),
73, rue Didot, 75014 Paris
Sans constituer un diagnostic définitif, l’anémie est un syndrome dont il convient d’élucider la cause pour instaurer, outre une éventuelle transfusion sanguine, un traitement étiologique adapté.
L’anémie, qui se définit comme une diminution de la masse des hématies circulantes, ne constitue pas en elle-même un diagnostic définitif, mais est un syndrome dont il convient d’élucider la cause. En effet, si le traitement d’urgence de l’état anémique sévère est la transfusion sanguine, il est impératif d’effectuer certains prélèvements et examens complémentaires, afin d’établir un diagnostic étiologique avant la mise en œuvre d’une transfusion sanguine ou d’un traitement médical. Une démarche simple permet de caractériser les anémies et d’aboutir à un diagnostic.
Une anamnèse détaillée peut apporter des renseignements sur l’origine de l’anémie (voir les ENCADRÉS “Diagnostic différentiel des anémies hémorragiques” et “Diagnostic différentiel des anémies hémolytiques”).
Certaines races canines et félines présentent des coagulopathies congénitales, des déficiences enzymatiques ou des affections hémolytiques, qui se traduisent cliniquement par une anémie [2]. Les femelles d’âge moyen de certaines races canines semblent également prédisposées aux anémies hémolytiques à médiation immune (AHMI) primaires. Les commémoratifs peuvent aussi révéler des causes toxique, infectieuse, parasitaire ou iatrogène.
Chez le chien, le statut vaccinal est à considérer car l’administration récente (moins d’un mois) d’un vaccin vivant modifié a été associée au développement d’une AHMI [3].
Les signes cliniques sont le reflet de la diminution de l’apport en oxygène aux organes vitaux et de l’adaptation de ceux-ci à l’état anémique.
La pâleur des muqueuses (PHOTO 1) peut ne pas être aisée à mettre en évidence lors d’anémie peu sévère, d’ictère (muqueuses jaune pâle) ou chez le chat.
La gravité des symptômes dépend surtout de la rapidité d’installation et de la vitesse de progression de l’anémie [2].
Lors d’hémorragie aiguë, l’animal présente ainsi des signes cliniques graves (choc, collapsus) dus à l’anémie et à l’hypovolémie. Ceci n’est pas le cas lors d’affection myéloproliférative, qui entraîne le plus souvent une anémie progressive (dégradation lente de l’état général).
L’anémie est confirmée par la mesure :
- de l’hématocrite, obtenu après la centrifugation rapide d’un tube capillaire pendant trois minutes (normes chez le chien : < 36 % ; chez le chat : < 24 %) ;
- du taux d’hémoglobine, à partir de la numération et de la formule sanguine effectuées au laboratoire (norme chez le chien : < 12 g/l ; chez le chat : < 8 g/l)
- ou de la masse des globules rouges (norme chez le chien : < 5,3 x 1012/l ; chez le chat : < 5,0 x 1012/l) [6].
Les valeurs normales doivent être établies par le laboratoire, pour l’espèce considérée.
Les anémies sont de type soit régénératif, soit non régénératif, lorsque la moelle osseuse est incapable de produire de nouveaux globules rouges (voir l’ENCADRÉ “Diagnostic différentiel des anémies non régénératives”).
• Seule la présence de réticulocytes (jeunes hématies qui possèdent des résidus d’ARN, colorés au bleu de crésyl brillant) en nombre suffisant dans le sang périphérique est le signe de régénération médullaire [2, 4]. La détermination du pourcentage de réticulocytes par le laboratoire et le calcul du nombre absolu de réticulocytes ou de l’index réticulocytaire permettent de classifier l’anémie (voir le TABLEAU “Calcul du nombre absolu de réticulocytes et de l’index réticulocytaire”) [2].
Chez le chat, deux types de réticulocytes circulants (réticulés et ponctués) coexistent. Les réticulocytes ponctués proviennent de la maturation sanguine des réticulocytes réticulés (disparition progressive des reliquats d’ARN); leur nombre reflète à la fois la production médullaire et le temps de maturation périphérique, qui dure une à deux semaines. Chez le chat, le potentiel réel de régénération médullaire s’évalue donc à partir du seul nombre de réticulocytes réticulés [4].
• La présence d’érythroblastes circulants ou certaines caractéristiques morphologiques érythrocytaires (polychromasie, macrocytose, hypochromasie, augmentation du volume globulaire moyen) sont en faveur de l’existence de régénération médullaire. Cependant, des érythroblastes peuvent être présents lors d’anémies non régénératives (myélodysplasie due au FeLV ou leucémie) ou sans anémie (intoxication par le plomb).
Hémorragie et hémolyse constituent les deux principales causes d’anémie régénérative (PHOTO 2). L’anamnèse, les signes cliniques et les tests sanguins orientent le diagnostic vers une anémie hémorragique ou hémolytique (voir le TABLEAU “Critères d’aide au diagnostic différentiel des anémies hémorragiques et hémolytiques à médiation immunitaire”) [2].
Selon le mécanisme de destruction des globules rouges, les anémies hémolytiques se présentent sous forme :
- intravasculaire : lyse des globules rouges dans le torrent sanguin (origine immunitaire [AHMI]), parasitaire [babésiose], toxique [zinc], métabolique [hypophosphatémie], ou mécanique (micro-angiopathie, hémangiosarcome) ;
- ou extravasculaire : phagocytose des globules rouges par les macrophages spléniques, médullaires ou hépatiques (AHMI).
La confirmation de la suspicion d’AHMI repose sur l’un ou une combinaison des trois critères : sphérocytose marquée sur le frottis sanguin, agglutination sur lame positive ou test de Coombs direct positif [4].
Les sphérocytes (globules rouges microcytiques sans pâleur centrale) (PHOTO 3) résultent d’une phagocytose par les macrophages spléniques ou hépatiques (hémolyse extravasculaire). Ils sont présents en grand nombre dans deux tiers des anémies hémolytiques, mais peuvent se rencontrer occasionnellement dans d’autres affections (hypophosphatémie, intoxication par le zinc, hémolyse micro-angiopathique).
L’agglutination des globules rouges est indiquée par le laboratoire ou évaluée macroscopiquement et microscopiquement sur du sang collecté dans un tube EDTA, après addition d’une goutte de NaCl (différenciation entre rouleaux et agglutination spontanée).
Cependant, ces critères ne sont pas spécifiques de l’étiologie d’une AHMI. D’autres examens complémentaires doivent ensuite être réalisés, afin de rechercher une cause sous-jacente.
En l’absence d’une affection associée ou de l’ingestion de toxique à l’origine d’une hémolyse, l’anémie hémolytique est dite primaire ou auto-immune.
Lors d’hémorragie aiguë, les saignements sont visibles (épistaxis, hématurie, métrorragie, etc.) ou discrets (méléna, hémopéritoine, hémothorax). Si leur cause n’est pas évidente ou s’ils concernent plusieurs appareils, une coagulopathie est probable et un bilan complet de l’hémostase est indiqué.
Il existe cependant deux exceptions concernant le caractère régénératif des anémies par hémorragie et par hémolyse :
- les anémies hémolytiques ou hémorragiques aiguës sont, dans un premier temps, non régénératives car un délai de deux à trois jours est nécessaire à l’augmentation de la production de globules rouges par la moelle osseuse, donc à la réticulocytose périphérique [2] ;
- certaines anémies dues à des saignements chroniques sont tout d’abord régénératives, puis deviennent progressivement non régénératives en raison de l’épuisement progressif des réserves médullaires en fer.
Les anémies non régénératives extramédullaires résultent d’une érythropoïèse inadéquate, consécutive à une affection systémique.
• La cause la plus fréquente est l’anémie qui accompagne une infection, une inflammation, une néoplasie ou tout autre affection débilitante (anémie inflammatoire chronique). Cette anémie, normocytaire, normochrome, discrète ou modérée (hématocrite autour de 30 %), est rarement à l’origine de signes cliniques, sauf lors de décompensation de l’affection primitive [1, 2].
• Une anémie normocytaire normochrome non régénérative est également associée à des dysendocrinies (hypothyroïdie, hypocorticisme) et à l’insuffisance rénale chronique.
• Un saignement chronique entraîne une anémie ferriprive, microcytaire, hypochrome, souvent accompagnée d’une thrombocytose [5]. La diminution des concentrations sériques en fer et en ferritine confirme l’étiologie de l’anémie. En présence d’une anémie liée à une inflammation chronique, bien que le taux de fer soit également diminué, la concentration en ferritine est normale à augmentée.
Les anémies intramédullaires sont associées à d’autres cytopénies (à l’exception de l’aplasie érythrocytaire isolée) et leur diagnostic nécessite d’établir une numération-formule sanguine et de réaliser une ponction médullaire, de façon concomitante.
• La cytologie du myélogramme permet de différencier trois catégories d’anémies hypoprolifératives, selon leur pathogénie (moelle osseuse hypo- ou aplasique, dysplasique ou néoplasique).
• En cas d’hypoplasie médullaire, l’examen histologique d’une biopsie associée au myélogramme est recommandé [1, 2].
• D’autres examens complémentaires (sérologies FeLV, FIV, ehrlichiose, leishmaniose) peuvent être pratiqués pour rechercher la cause d’une atteinte médullaire.
La connaissance des principales catégories d’anémie permet ainsi de procéder à des examens complémentaires appropriés qui visent à obtenir un diagnostic étiologique et la mise en place d’une thérapie adaptée. Il convient toutefois de rappeler que cette classification est simplifiée. Face à une anémie, il existe en effet un continuum de la régénération médullaire. En outre, de nombreuses affections (FeLV, ehrlichiose, lymphome) entraînent une anémie dont les mécanismes pathophysiologiques (hémolyse, dysplasie, hypoplasie médullaire) varient mais peuvent coexister.
(1) Médicament à usage humain.
(2) Non disponible en France.
(3) World Health Organization
Hémorragies aiguës localisées ou multiples
• Traumatique
• Chirurgicale
• Tumorale : rupture d’hémangiosarcome splénique, tumeur gastro-intestinale (adénocarcinome, léiomyosarcome, mastocytome, lymphome), tumeurs utérine, vésicale, etc.
• Parasitaire : infestation massive (ankylostomes, puces)
• Iatrogène : ulcères gastroduodénaux (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Hémorragies aiguës généralisées : coagulopathies
• Hémostase primaire :
thrombocytopénie, thrombocytopathies, maladie de Von Willebrand
• Hémostase secondaire :
- Affections congénitales : déficience en facteurs de coagulation (chien, chat)
- Affections acquises
Intoxication aux anticoagulants rodenticides, traitement à la warfarine
Hépatopathies sévères, cholestase
Coagulation intravasculaire disséminée
Anémies hémolytiques héréditaires
• Anomalies de l’hème et de l’hémoglobine
• Anomalies de la membrane des hématies (chien : schnauzer miniature, chat : somali et abyssin)
• Déficit enzymatique
- Déficience enpyruvatekinase (chien : basenji, teckel, west highland white terrier)
- Déficience en phosphofructokinase (chien : épagneul anglais, cocker, croisés)
- Anémie hémolytique non sphérocytaire (chien : caniche, beagle)
Anémies hémolytiques acquises
• Anémie hémolytique à médiation immune (secondaire)
- Infections :
Virale : FeLV-FIV ; bactérienne : infections aiguë ou chronique
Parasitaire : babésiose, hémobartonellose (chat), ehrlichiose, dirofilariose
- Médicaments : sulfamides, céphalosporines, pénicilline, carbimazole(1), procaïnamide(2), anticonvulsivants
- Néoplasmes : tumeurs hématopoïétiques et lymphoïdes (lymphome, leucémie), tumeurs solides
- Affections immunitaires : lupus érythémateux systémique, immunodéficiences
- Divers : envenimation ophidienne
• Anémie hémolytique auto-immune (primaire)
Prédisposition : cocker américain, épagneul anglais, caniche, setter irlandais, teckel
• Anémie par lésion oxydative (méthémoglobinémie, corps de Heinz) ou lésions de la membrane des globules rouges (acanthocytes)
- Intoxication alimentaire : oignons (crus, cuits ou déshydratés), ail, propylène glycol
- Médicaments : paracétamol(1), benzocaïne, bleu de méthylène, méthionine
- Métaux lourds : zinc, cuivre
- Affections métaboliques : diabète sucré ± acidocétosique (chat), affections hépatiques (chat : lipidose), hyperthyroïdie, lymphome, hypophosphatémie
• Érythrolyse néonatale et réactions post-transfusionnelles (chat : groupe sanguin B)
• Anémie hémolytique micro-angiopathique (schizocytes)
- Affections spléniques (torsion de rate, hémangiosarcome) ou hépatiques
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Syndrome hémolytique-urémique (insuffisance rénale aiguë)
- Syndrome cave (dirofilariose)
Chez le chat, le potentiel réel de régénération médullaire s’évalue donc à partir du seul nombre de réticulocytes réticulés.
La confirmation de la suspicion d’AHMI repose sur l’un ou une combinaison des trois critères : sphérocytose marquée sur le frottis sanguin, agglutination sur lame positive ou test de Coombs direct positif.
Causes extramédullaires
• Hémorragie ou hémolyse aiguë avant réticulocytose (< 48 à 96 h)
• Saignements chroniques (anémie ferriprive)
- Saignements localisés (digestifs, urinaires, utérins, etc.)
- Tumeur digestive (adénocarcinome, léiomyosarcome, mastocytome, lymphome)
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- Infestation parasitaire massive (chiot) : ankylostomes, puces
• Anémie associée aux maladies inflammatoires chroniques
Ex. : pyomètre, spondylodiscite, polyarthrite, glomérulonéphrite, etc.
• Insuffisance rénale chronique
• Dysendocrinies
- Hypocorticisme
- Hypothyroïdie
Causes intramédullaires
• Aplasie érythrocytaire pure ou aplasie totale de moelle osseuse (anémie, neutropénie et thrombocytopénie)
- Toxique : œstrogènes, phénylbutazone
- Métabolique : hyperœstrogénisme (sertolinome chez le mâle, tumeur de la granulosa chez la femelle)
- Infections : ehrlichiose, leishmaniose, parvovirose, panleucopénie infectieuse féline, FeLV
- Médiation immune : anticorps dirigés contre les précurseurs des globules rouges
• Myélodysplasie
- Virale : FeLV-FIV
- Syndrome préleucémique
- Idiopathique
• Infiltration médullaire tumorale
- Leucémies aiguë et chronique
- Lymphome, stade V (classification clinique WHO)
- Myélome multiple
- Mastocytome disséminé
- Carcinome métastatique
• Myélofibrose
- Virale : FeLV
- Congénitale : Déficience en pyruvate-kinase
- Idiopathique
• Ostéosclérose/ostéopétrose : FeLV (sclérose médullaire et anémie)
- Guelfi J.-F, Werwaerde P. Conduite à tenir devant un saignement. Point Vét. 1998 ; 29 (numéro spécial “Les urgences chez les carnivores domestiques”) : 485-489.
- Guelfi J.-F, Diquélou A. Hématologie. Point Vét. 1996 ;28 (numéro spécial “Affections héréditaires et congénitales des carnivores domestiques”) : 503-504.
- Cloet-Chabre B, Médaille C. Groupes sanguins félins : applications pratiques. Point Vét. 1998 ; 29(188) : 63-67.
Anémie régénérative
• Hémorragie
- numération plaquettaire
- paramètres de coagulation (temps de Quick, temps de Céphaline-kaolin, produits de dégradation de la fibrine, fibrinogène)
- échographie abdominale, radiographie thoracique
• Hémolyse
- frottis (sphérocytes, schizocytes, acanthocytes, parasites sanguins : Haemobartonella, Babesia)
- test d’agglutination sur lame, test de Coombs direct, facteurs antinucléaires
- sérologies (Ehrlichia, FeLV-FIV)
- échographie abdominale, radiographie thoracique
Anémie non régénérative
• Affection extramédullaire : mise en évidence d’une affection systémique à l’origine de l’anémie
- urée, créatinine et densité urinaire
- tests endocriniens (dosage de T4 totale, T4 libre et TSH, test de stimulation à l’ACTH)
- sérologies (FeLV, FIV, Ehrlichia, Leishmania)
- examen des selles (recherche de sang : Hemoccult®), examen parasitologique
- dosage du fer sérique, transferrine et ferritine
- recherche de signes évocateurs d’une affection inflammatoire chronique
• Affection intramédullaire
- ponction et biopsie de moelle osseuse (myélogramme et examen histologique)
- recherche de signes évocateurs de néoplasie
