Le point Vétérinaire n° 228 du 01/09/2002
 

HYPERCORTICISME SURRÉNALIEN CHEZ UN CHIEN

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Dominique Lusson

Clinique vétérinaire, 360, avenue de la 1re DFL, 83220 Le Pradet

Chez une chienne caniche, l’hypothèse diagnostique d’un hypercorticisme consécutif à une hyperplasie nodulaire surrénalienne unilatérale est avancée. Son traitement chirurgical est mené avec succès.

Résumé

→ Une chienne caniche âgée de neuf ans présente une ptose abdominale, une alopécie, une fatigabilité anormale et une augmentation de la prise alimentaire et de boisson. Les examens sanguins révèlent une leucocytose, une éosinopénie, une monocytose et une hausse de l’activité des phosphatases alcalines. Les résultats du test de stimulation du cortisol sont compatibles avec un hypercorticisme spontané. La concentration en ACTH est faible et un diagnostic d’hypercorticisme surrénalien est envisagé. Une laparotomie exploratrice met en évidence une glande surrénale droite de taille légèrement augmentée et bilobée, qui est extraite. Le chien retrouve un état général normal en trois mois. L’examen histologique montre une hyperplasie corticale nodulaire. Une hyperplasie nodulaire primaire, probablement unilatérale d’un point de vue fonctionnel, est suspectée.

Une chienne caniche moyen âgée de neuf ans est présentée à la consultation en raison d’une augmentation de la taille de son abdomen depuis plusieurs mois, sans cause apparente.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Selon le propriétaire, la chienne est haletante et se fatigue plus rapidement (les sorties dans la rue durent de moins en moins longtemps). Il constate que son appétit est “très bon” et assure qu’il ne lui fournit pas davantage à manger que d’ordinaire, malgré le fait qu’elle “réclame” plus souvent. La soif est également augmentée : le propriétaire estime la prise de boisson quotidienne à un litre d’eau environ. Le poids de l’animal a augmenté d’un kilo en six mois (de sept à huit kilo). Il lui semble également que la chienne “perd ses poils”.

2. Examen clinique

L’état général est bon. La silhouette abdominale est arrondie et les flancs sont légèrement creusés (ptose abdominale). L’abdomen est mou et sa palpation est indolore. La peau est très fine et discrètement alopécique.

Aucun autre signe clinique n’est présent, hormis une maladie parodontale.

Ce tableau clinique conduit à réaliser des examens complémentaires.

3. Examens complémentaires

Le cliché radiographique de l’abdomen en vue de profil gauche (PHOTO 1) présente un contraste marqué, ce qui traduit l’abondance du tissu graisseux abdominal. La taille du foie est augmentée. Aucune masse suspecte n’est observée.

Le volume de l’abdomen s’explique principalement par l’augmentation de la quantité de graisse intra-abdominale et, dans une moindre mesure, par celle de la taille du foie. Ces deux aspects conduisent à envisager un dysmétabolisme énergétique [1].

Des examens sanguins sont alors réalisés (voir le TABLEAU “Résultats des analyses biologiques”) et révèlent une leucocytose à polynucléaires neutrophiles matures, une éosinopénie, une monocytose et une augmentation de l’activité des phosphatases alcalines (PAL).

L’analyse chimique de l’urine est normale et sa densité est de 1,007.

Les signes cliniques (appétit augmenté, polydipsie, ptose abdominale, prise de poids et halètement) et les signes biologiques (leucocytose, éosinopénie, monocytose et augmentation de l’activité des PAL) conduisent à suspecter un hypercorticisme [1, 2, 3].

Cette hypothèse est vérifiée grâce à la réalisation d’un test de stimulation du cortisol par le Synacthène®(1) 0,25 mg/1 ml : les résultats sont compatibles avec la présence d’un hypercorticisme spontané (voir le TABLEAU “Valeurs des concentrations plasmatiques du cortisol pendant une stimulation par le Synacthène®).

Un dosage d’ACTH (adreno-corticotrophic hormone) est effectué afin de déterminer son origine hypophysaire ou surrénalienne. Le plasma est recueilli (en même temps que le plasma à T0 pour le cortisol) sur EDTA additionné d’aprotinine (stabilisant antiprotéolytique) [4]. L’échantillon est immédiatement congelé à - 20 °C en aliquot plastique et transporté en respectant la chaîne du froid (circuit de ramassage du CHU de Nîmes où les dosages d’ACTH ont été effectués). Un kit utilisant des anticorps polyclonaux donne une mesure d’ACTH de 11 ng/l (normes chez le chien [5] : valeurs supérieures à 40 ng/l si l’origine est hypophysaire, inférieures à 20 ng/l lors d’origine surrénalienne).

L’hypothèse diagnostique d’hypercorticisme surrénalien est retenue.

4. Traitement

Une laparotomie exploratrice est réalisée afin d’examiner les surrénales et d’effectuer une éventuelle surrénalectomie en cas de tumeur. La taille des surrénales est quasiment normale. La glande droite est plus grande (2 x 0,7 x 0,5 cm environ) et d’aspect plus “bilobé” que la glande gauche (1 x 0,5 x 0,5 cm environ), alors que la taille de la glande gauche est physiologiquement plus grande que celle de la glande droite [2]. L’exérèse de la glande droite est réalisée, malgré un aspect peu en faveur d’une affection. A la coupe, le cortex apparaît épais et contient des nodules (PHOTO 2). Aucun adénome n’est visible.

Un examen anatomopathologique est réalisé, montre une hyperplasie corticale nodulaire. Les nodules repoussent les zones glomérulées et réticulées adjacentes et semblent provenir de la zone fasciculée (PHOTO 3). Le tissu cortical internodulaire n’apparaît pas hyperplasié (PHOTO 4), par comparaison avec le tissu nodulaire étudié (et avec les examens anatomopathologiques antérieurs pratiqués sur des surrénales, qui présentaient une hyperplasie corticale diffuse). Par endroits, ce tissu semble même atrophique entre certains nodules aux contours flous. Aucun nodule ne présente de capsule et aucun adénome n’est observé.

5. Évolution

La chienne est hospitalisée deux jours, pendant lesquels elle reçoit une perfusion permanente de Ringer lactate et une dose quotidienne de dexaméthasone (0,1 mg) afin de prévenir les signes d’un hypocorticisme. Quinze jours plus tard, un test de stimulation par le Synacthène®(1) 0,25 mg/1 ml permet de constater une hyporéactivité de la glande gauche. Le dosage de l’ACTH n’a pu être réalisé cette fois-ci.

Trois mois plus tard, la chienne a maigri et a retrouvé son poids idéal. Son poil est devenu plus luisant (sans qu’il ait pu être qualifié de terne auparavant). Son appétit est normal. Un nouveau bilan biologique de base montre une normalisation de l’activité des phosphatases alcalines.

Quatre ans après l’intervention chirurgicale, l’état de l’animal est stable et un nouveau test de stimulation de la sécrétion de cortisol par le Synacthène®(1) 0,25 mg/1 ml permet de constater une faible réactivité persistante de la glande surrénale gauche.

Discussion

1. Étiopathogénie

Le syndrome d’hypercorticisme spontané est provoqué par une sécrétion chronique excessive de cortisol. Cet excès résulte de la sécrétion anormalement élevée d’ACTH par une tumeur de l’hypophyse (forme hypophysaire) ou de la sécrétion autonome de cortisol par une tumeur surrénalienne (forme surrénalienne). Il s’agit d’une dysendocrinie fréquente dans l’espèce canine. Certaines races, dont le caniche, semblent prédisposées. Les deux sexes sont représentés dans les mêmes proportions [1, 2, 3].

Chez le chien, la sécrétion excessive de cortisol provient :

- soit d’une sécrétion excessive d’ACTH (80 % des cas) par un micro-adénome hypophysaire de taille inférieure à 1 cm (85 % des cas de tumeur hypophysaire) ou par un macro-adénome hypophysaire de taille supérieure à 1 cm (10 % des cas de tumeur hypophysaire) de la pars distalis ou de la pars intermedia (plus rarement, d’un adénocarcinome hypophysaire), qui entraînent une hyperplasie corticosurrénalienne diffuse et/ou nodulaire bilatérale [1] ;

- soit d’une sécrétion excessive de cortisol (20 % des cas) par un adénome ou un carcinome surrénalien. Ces tumeurs sont généralement unilatérales et deux fois plus fréquentes à droite qu’à gauche [1, 2]. Des cas de tumeurs bilatérales sont également décrits [6].

Dans l’espèce humaine, d’autres causes sont rencontrées :

- l’hypersécrétion de corticotropic releasing factor (CRF) par l’hypothalamus ;

- l’hyperplasie surrénalienne macronodulaire unilatérale ou bilatérale ;

- des hyperplasies unilatérales ou bilatérales liées à la présence, sur les cellules surrénaliennes, de récepteurs ectopiques pour d’autres médiateurs que l’ACTH (adrénaline, noradrénaline, glucagon, TSH, LH, FSH et gastric inhibitory polypeptide) [7, 8].

Ces causes ne sont pas décrites dans l’espèce canine.

2. Symptômes

Le syndrome d’hypercorticisme spontané est une dysendocrinie qui est souvent assimilée à une dermatose, mais il s’agit avant tout d’une maladie générale. Les symptômes sont variés : cutanés, métaboliques, hépatiques, rénaux, cardiovasculaires, locomoteurs et, parfois, neurologiques.

3. Diagnostic

Caractéristiques d’un adénome surrénalien

Le diagnostic étiologique de l’hypercorticisme (distinction entre l’origine hypophysaire et l’origine surrénalienne) repose sur l’utilisation d’une ou, dans la mesure du possible, de plusieurs techniques : le freinage de la sécrétion de cortisol par de la dexaméthasone à forte dose (0,1 ou 1 mg/kg), le dosage de l’ACTH plasmatique, l’échographie surrénalienne, le scanner surrénalien et la laparotomie [1, 2, 5, 9, 10].

Aucun examen biologique ne présente une sensibilité ou une spécificité de 100 %. Cependant, différentes études montrent que le dosage statique de l’ACTH plasmatique (concentration de base) est déterminant dans 96 à 98 % des cas d’hypercorticisme confirmé [1, 11, 12, 13]. Il convient de retenir que la concentration en ACTH varie au cours du nycthémère. Cependant, les variations nycthémérales sont plus intenses chez le sujet sain (chez lequel la régulation de l’axe hypophysosurrénalien est correcte) que chez le chien atteint d’hypercorticisme (lors de sécrétion d’ACTH chroniquement accrue ou déprimée). Les concentrations moyennes observées chez l’animal malade sont donc davantage centrées autour d’une valeur médiane, déterminée par le dosage statique de l’ACTH plasmatique.

La trousse de mesure de l’ACTH choisie dans ce cas clinique utilise des anticorps polyclonaux qui offrent une réaction croisée interprétable entre le dosage de l’ACTH humaine et celui de l’ACTH canine. Son application chez le chien conduit à des résultats qui rejoignent les données fournies par la littérature vétérinaire : les mesures inférieures à 20 ng/l sont généralement prédictives d’une origine surrénalienne et les valeurs supérieures à 40 ng/l d’une origine hypophysaire. Les valeurs intermédiaires sont délicates à interpréter et suggèrent de réitérer la mesure ultérieurement. Dans le cas décrit, cette mesure est de 11 ng/l, une valeur basse qui est fortement prédictive d’une origine surrénalienne [5, 14].

La mise en évidence plus rigoureuse de cette anomalie in vivo et in situ suppose d’ajouter une étude dynamique à celle de la concentration statique en ACTH. Il aurait ainsi été possible de freiner la sécrétion de cortisol (faire disparaître le rétrocontrôle sur l’hypophyse) par l’administration de kétoconazole(2) (pour la France), de métyrapone(3) ou de trilostane(3), et de vérifier l’augmentation de la concentration en ACTH pendant que la concentration en cortisol diminue.

L’extraction chirurgicale de la glande équivaut à ce test dans le cas décrit.

L’hypersécrétion de cortisol semble, dans ce cas clinique, ne provenir que de la glande droite puisque son exérèse a permis de guérir l’animal. En outre, l’activité de la glande gauche est faible après l’intervention chirurgicale, comme le montre le deuxième test de stimulation : la valeur des phosphatases alcalines s’est normalisée dans les jours qui ont suivi l’opération [15], le contrôle de la fonction surrénalienne est resté stable et l’état général de la chienne reste amélioré plusieurs années plus tard.

La glande droite semble donc présenter les caractéristiques d’un adénome surrénalien d’un point de vue physiologique (hypersécrétion de cortisol et inhibition de la sécrétion d’ACTH) et celles d’une hyperplasie corticale d’origine hypophysaire d’un point de vue histologique.

Aspect histologique d’une hyperplasie nodulaire primaire

La différence entre une hyperplasie nodulaire et un adénome est en partie macroscopique et physiologique, mais surtout histologique. Lors d’hyperplasie corticale diffuse (hypercorticisme d’origine hypophysaire), des nodules parsèment le cortex. Il est également admis que les nodules corticaux constituent un signe de dégénérescence corticale (mise en évidence d’altérations dégénératives de l’appareil de Golgi en microscopie électronique) [2, 10], alors que l’adénome est le plus souvent une tumeur sécrétante. L’adénome est généralement solitaire, alors que les nodules sont multiples. Il est fréquemment beaucoup plus gros (0,5 à 2 cm) que les nodules (un à plusieurs millimètres) et davantage individualisé dans le cortex surrénalien. L’adénome est en outre encapsulé (entouré d’un tissu plus ou moins fibro-inflammatoire), alors que le nodule possède des limites plus ou moins nettes et est dépourvu de capsule [1, 2].

L’analyse histologique est toutefois délicate et semble parfois subjective, notamment dans l’utilisation des termes “d’hyperplasie”, “d’hypoplasie” et “d’atrophie”. L’examen anatomopathologique nécessite d’étudier la glande sur l’ensemble de sa coupe et exige une certaine habitude de l’anatomopathologiste.

Dans le cas rapporté, l’examen histologique a révélé, par endroits, des zones corticales d’allure hypoplasique, entre les nodules hyperplasiques. Cette observation concorde avec la concentration basse en ACTH (moindre stimulation du tissu cortical) [5, 9, 13] et avec l’hypothèse d’une hypersécrétion par les nodules. Ceci permet aussi de supposer que les nodules corticaux ont une autonomie de sécrétion de cortisol indépendante de l’ACTH, justifiant ainsi la faible concentration en ACTH plasmatique et, en conséquence, la relative atrophie du tissu cortical internodulaire. Les nodules ne semblent pas constituer, dans ce cas, un signe de dégénérescence corticale : il s’agit plus probablement d’une hyperplasie nodulaire primaire. L’absence de nodule sur la glande gauche n’est pas démontrée. Il est simplement permis d’affirmer que la glande gauche est dépourvue de structures cellulaires hypersécrétantes.

Cette entité est déjà décrite en médecine humaine. Des cas d’hyperplasie macronodulaire unilatérale ou bilatérale primaire sont également décrits [17, 18, 19].

L’étude et le suivi de certains patients humains conduisent à penser, avec de plus en plus de certitude, que l’hypercorticisme spontané est une entité dynamique dont l’étiologie peut varier avec le temps. Certains cas, initialement diagnostiqués comme d’origine hypophysaire (taux d’ACTH élevé non suppressible) et non traités, ont été de nouveau examinés quelques années plus tard. Ils présentaient alors une hyperplasie souvent nodulaire, unilatérale ou bilatérale, et un taux d’ACTH constamment faible. Il semble donc que la maladie, initialement d’origine hypophysaire, puisse évoluer progressivement vers une affection surrénalienne. La stimulation chronique de cellules surrénaliennes de la couche corticale par l’ACTH pourrait contribuer à l’organisation nodulaire du cortex et à l’acquisition tardive, par ces nodules, de la propriété de sécréter le cortisol de manière indépendante de l’ACTH [19, 20]. Une étude assez récente suggère des conclusions analogues dans l’espèce canine [21].

Conclusion

L’utilisation systématisée du dosage de l’ACTH et de l’histologie surrénalienne permettra une analyse sans doute plus dynamique de cette maladie. Le cas décrit permet de supposer que l’hypercorticisme canin présente plusieurs nuances physiologiques et histologiques. Les modèles strictement hypophysaires et strictement surrénaliens de l’affection chez le chien sont probablement, comme chez l’homme, les extrêmes d’un ensemble de situations pathologiques intermédiaires, dont les caractéristiques sont parfois moins typiques.

(1) Médicament à usage humain.

(2) AMM non validée dans cette espèce pour cette indication.

(3) Médicament non disponible en France.

Points forts

Le diagnostic étiologique de l’hypercorticisme repose sur l’utilisation d’une ou, mieux, de plusieurs techniques : le freinage de la sécrétion de cortisol par la dexaméthasone à forte dose, le dosage de l’ACTH plasmatique, l’échographie surrénalienne, le scanner surrénalien et la laparotomie.

La différence entre une hyperplasie nodulaire et un adénome est en partie macroscopique et physiologique, mais surtout histologique.

L’affection, initialement d’origine hypophysaire, semble évoluer progressivement vers une étiologie surrénalienne.

En savoir plus

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- Diss N, Keroack S, Troncy E. Particularités anesthésiques et chirurgicales. II - De l’animal atteint d’une insuffisance surrénalienne. Point Vét. 2000 ; 31(numéro spécial “Endocrinologie clinique des carnivores domestiques”): 658-660.

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- Goy-Thollot I, Cadoré JL. Hypercorticisme chez le chien : mise au point sur la valeur et l’utilisation des outils diagnostiques. Point Vét. 2000 ; 31(numéro spécial “Endocrinologie clinique des carnivores domestiques”): 503-509.

- Goy-Thollot I, Cadoré JL. Hypercorticisme chez le chien : mise au point sur la thérapeutique : suivi, complications. Point Vét. 2000 ; 31(numéro spécial “Endocrinologie clinique des carnivores domestiques”): 511-518.

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PHOTO 1. Radiographie du profil abdominal gauche.

PHOTO 2. Section de la surrénale droite après exérèse.

PHOTO 3. Nodules corticaux, HES x 10.

PHOTO 4. Délimitation d’un espace internodulaire (flèches bleues) montrant une atrophie relative de cette zone. HES x 40.

Résultats des analyses biologiques

Valeurs des concentrations plasmatiques du cortisol pendant une stimulation par le Synacthène®(1) 0,25 ml et de l’ACTH plasmatique