GESTE DE BASE
Pratiquer
EN IMAGES
Auteur(s) : Emmanuelle Garnier*, Marc Giry**
Fonctions :
*consultante en chirurgie, place de la Liberté, 05700 Serres
**Clinique vétérinaire, place de la Gare, 69260 Charbonnières-les-Bains
La suture urétrale s’effectue en points simples, apposants, perforants, afin d’éviter une sténose de l’urètre, qui constitue la principale complication.
Les indications de la chirurgie urétrale, donc celles des sutures urétrales, sont nombreuses :
- suture urétrale lors de traumatisme (lacération, déchirure qui s’étend sur plus des deux tiers du diamètre urétral) ou de biopsie chirurgicale ;
- anastomose urétrale lors d’avulsion traumatique, résection d’une portion urétrale néoplasique ou sténotique ;
- urétrotomie pour l’exérèse de calculs urétraux, uniquement lorsqu’il est impossible de les ramener dans la vessie par la méthode d’hydropulsion (flushing) rétrograde ;
- urétrostomie.
Le choix de la technique de suture est conditionné par la connaissance du mode de cicatrisation urétrale et de ses complications potentielles.
La cicatrisation urétrale comprend trois phases :
- la première phase dure trois à quatre jours après l’intervention chirurgicale et correspond à la période de plus grande fragilité des tissus. La formation d’un caillot de fibrine apporte une solidité minimale. La solidité de la plaie dépend de l’apposition de ses marges et de la solidité du fil de suture ;
- la deuxième phase s’étend du 4e au 14e jour postopératoires et se caractérise par une accélération de la prolifération fibroblastique, avec une augmentation exponentielle de la solidité de la plaie ;
- la troisième phase, ou phase de maturation, du 14e au 70e jour postopératoires, correspond à une maturation des fibres de collagène (organisation des fibres de collagène et diminution de la taille de la cicatrice).
La muqueuse urétrale est caractérisée par sa grande capacité de régénération. Une cicatrisation par seconde intention autour d’une sonde est possible : une résection expérimentale de 4 cm de muqueuse régénère ainsi en sept jours autour d’une sonde [2]. Cette propriété est utilisée pour le traitement conservateur des traumatismes urétraux.
• L’acte chirurgical doit toujours être replacé dans le contexte médical de l’animal, car certains facteurs peuvent être responsables d’un retard de cicatrisation ou d’une déhiscence de la plaie (infection, hypoprotéinémie, etc.).
• Les règles de chirurgie atraumatique permettent de limiter les traumatismes tissulaires, le risque infectieux, la douleur postopératoire, donc d’améliorer la cicatrisation. Aucune technique de suture ne peut compenser une dévascularisation tissulaire, qui a pour conséquences un risque infectieux accru, un possible retard de la cicatrisation ou une déhiscence de la plaie :
- utilisation d’instruments fins, notamment des pinces atraumatiques ;
- dissection douce qui respecte la vascularisation ;
- manipulation de l’urètre à l’aide de fils de traction et non de pinces ;
- humidification permanente des tissus avec un soluté de NaCl à 0,9 % (protection contre la déshydratation et les contaminations internes et externes) ;
- incision de la paroi urétrale à l’aide d’une lame de bistouri et non de ciseaux qui peuvent écraser les tissus ;
- choix raisonné du matériel et de la technique de suture. Le matériel de suture constitue un corps étranger qui interfère avec la vascularisation. Il convient donc d’utiliser un fil et une aiguille ronde, de petite taille ;
- réalisation des sutures sans tension pour éviter l’ischémie et la fibrose cicatricielle.