Le point Vétérinaire n° 228 du 01/09/2002
 

GESTE DE BASE

Pratiquer

EN IMAGES

Emmanuelle Garnier*, Marc Giry**


*consultante en chirurgie, place de la Liberté, 05700 Serres
**Clinique vétérinaire, place de la Gare, 69260 Charbonnières-les-Bains

La suture urétrale s’effectue en points simples, apposants, perforants, afin d’éviter une sténose de l’urètre, qui constitue la principale complication.

Les indications de la chirurgie urétrale, donc celles des sutures urétrales, sont nombreuses :

- suture urétrale lors de traumatisme (lacération, déchirure qui s’étend sur plus des deux tiers du diamètre urétral) ou de biopsie chirurgicale ;

- anastomose urétrale lors d’avulsion traumatique, résection d’une portion urétrale néoplasique ou sténotique ;

- urétrotomie pour l’exérèse de calculs urétraux, uniquement lorsqu’il est impossible de les ramener dans la vessie par la méthode d’hydropulsion (flushing) rétrograde ;

- urétrostomie.

Le choix de la technique de suture est conditionné par la connaissance du mode de cicatrisation urétrale et de ses complications potentielles.

La cicatrisation urétrale comprend trois phases :

- la première phase dure trois à quatre jours après l’intervention chirurgicale et correspond à la période de plus grande fragilité des tissus. La formation d’un caillot de fibrine apporte une solidité minimale. La solidité de la plaie dépend de l’apposition de ses marges et de la solidité du fil de suture ;

- la deuxième phase s’étend du 4e au 14e jour postopératoires et se caractérise par une accélération de la prolifération fibroblastique, avec une augmentation exponentielle de la solidité de la plaie ;

- la troisième phase, ou phase de maturation, du 14e au 70e jour postopératoires, correspond à une maturation des fibres de collagène (organisation des fibres de collagène et diminution de la taille de la cicatrice).

La muqueuse urétrale est caractérisée par sa grande capacité de régénération. Une cicatrisation par seconde intention autour d’une sonde est possible : une résection expérimentale de 4 cm de muqueuse régénère ainsi en sept jours autour d’une sonde [2]. Cette propriété est utilisée pour le traitement conservateur des traumatismes urétraux.

Principes de chirurgie urétrale

• L’acte chirurgical doit toujours être replacé dans le contexte médical de l’animal, car certains facteurs peuvent être responsables d’un retard de cicatrisation ou d’une déhiscence de la plaie (infection, hypoprotéinémie, etc.).

• Les règles de chirurgie atraumatique permettent de limiter les traumatismes tissulaires, le risque infectieux, la douleur postopératoire, donc d’améliorer la cicatrisation. Aucune technique de suture ne peut compenser une dévascularisation tissulaire, qui a pour conséquences un risque infectieux accru, un possible retard de la cicatrisation ou une déhiscence de la plaie :

- utilisation d’instruments fins, notamment des pinces atraumatiques ;

- dissection douce qui respecte la vascularisation ;

- manipulation de l’urètre à l’aide de fils de traction et non de pinces ;

- humidification permanente des tissus avec un soluté de NaCl à 0,9 % (protection contre la déshydratation et les contaminations internes et externes) ;

- incision de la paroi urétrale à l’aide d’une lame de bistouri et non de ciseaux qui peuvent écraser les tissus ;

- choix raisonné du matériel et de la technique de suture. Le matériel de suture constitue un corps étranger qui interfère avec la vascularisation. Il convient donc d’utiliser un fil et une aiguille ronde, de petite taille ;

- réalisation des sutures sans tension pour éviter l’ischémie et la fibrose cicatricielle.

  • Christie BA. Principles of urinary tract surgery. In : Slatter. Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia, Saunders. 1993 : 1415-1426.
  • Cooley AJ. The effects of indwelling transurethral cathétérisation and tube cystotomy on urethral anastomoses in dogs. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1999(35): 341-347.
  • Deneuche A. Sutures du bas appareil urinaire canin et félin. Point Vét. 2002 ; 33(222): 44-48.
  • Fossum TW. Surgery of the urinary bladder and uretère. In : Textbook of small animal surgery. Mosby, Philadelphia. 1997 : 481-514.
  • Garnier E. Technique de pose d’une sonde de cystotomie antépubienne chez les carnivores domestiques. Point Vét. 2000 ; 31(210): 79-81.

1 La dérivation urinaire temporaire post-opératoire est un élément fondamental de la chirurgie urétrale. Elle permet de limiter le contact entre l’urine et la zone suturée, donc de diminuer les phénomènes d’inflammation et de fibrose, ce qui favorise la cicatrisation et diminue l’incidence de la sténose cicatricielle. Cette dérivation urinaire est laissée en place cinq à sept jours après l’intervention chirurgicale. Différentes méthodes sont utilisables. La sonde urétrale à demeure permet à l’uroépithélium de combler les déficits tissulaires mineurs de la plaie et évite l’extravasation urinaire. La sonde sert de guide pour la cicatrisation par seconde intention de la muqueuse urétrale.

2 Le choix de la sonde est essentiel. Elle doit être souple (les sondes d’alimentation naso-œsophagiennes sont souvent mieux tolérées) et son diamètre adapté : une sonde trop large entraîne une distension urétrale à l’origine d’une inflammation et d’un retard cicatriciel. Il convient également de limiter le risque d’infection ascendante lors de sa mise en place, puis par un système clos de collecte de l’urine.

3 La capacité de la muqueuse urétrale à cicatriser par seconde intention est utilisée pour le traitement de nombreux traumatismes urétraux. En cas de déchirures de moins des deux tiers du diamètre urétral, l’urètre peut cicatriser sans traitement chirurgical, par seconde intention autour d’une sonde. Cette dernière sert de guide à la cicatrisation par seconde intention. Elle est laissée en place une à trois semaines selon l’étendue du traumatisme. Une sonde de cystotomie antépubienne peut être placée par mesure complémentaire de dérivation urinaire, pour éviter tout contact entre l’urine et la zone de cicatrisation.

4 La technique employée est la même que pour la suture de lacération ou de déchirure, ou pour la réalisation d’anastomose (résection de zones sténotiques ou néoplasiques, avulsion traumatique). • Le fil utilisé est un monofilament résorbable de déc. 1 à 1,5 : polydioxanone (PDS®), polyglyconate (Maxon®), glyconate (Monosyn®). Les monofilaments résorbables présentent des avantages par rapport aux fils tressés : ils induisent moins de réaction inflammatoire, conservent leur solidité plus longtemps en milieu infecté (dégradation plus lente, moins d’adhésion bactérienne) et sont moins lithogènes. • Une aiguille ronde est choisie pour limiter le traumatisme tissulaire.

5 La suture s’effectue en points simples, apposants, perforants. L’apposition parfaite de l’uroépithélium permet de limiter les risques de réaction inflammatoire donc de sténose.

6 Pour les urétrostomies, des monofilaments irrésorbables peuvent également être utilisés, car ils entraînent une réaction inflammatoire minime. Une apposition correcte de l’uroépithélium et de l’épithélium cutané permet d’éviter la formation d’un tissu de granulation à l’origine des sténoses cicatricielles.

7 La complication principale est la sténose urétrale dont les facteurs favorisants sont : - une mauvaise apposition de la muqueuse urétrale sur le site de suture ; - une tension excessive sur les sutures ; - un mauvais choix du fil et de la technique de suture ; - le contact entre l’urine et la zone d’anastomose. Il entraîne une inflammation, une fibrose, un retard de cicatrisation et un risque de sténose cicatricielle. Les symptômes cliniques apparaissent pour une sténose supérieure à 60 % du diamètre urétral. Le diagnostic est établi grâce à une urétrographie (radiographie avec contraste positif). Le traitement est chirurgical : résection de la zone sténosée et anastomose urétrale.

8 Une fuite d'urine peut survenir au niveau des sutures urétrales. Les symptômes varient selon sa localisation  - uropéritoine en cas de lésion de la portion intrapéritonéale de l'urètre proximal ; - œdème périnéal ou scrotal, changement de coloration cutanée, nécrose cutanée lors de lésion de l'urètre non péritonéal. - Le traitement nécessite la mise en place d'une sonde urinaire, qui permet une cicatrisation par seconde intention, et la création d'une dérivation urinaire par une sonde de cystotomie antépubienne. Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas de persistance de la fuite après sept jours.