Le point Vétérinaire n° 228 du 01/09/2002
 

PATHOLOGIE LOCOMOTRICE

Se former

CONDUITE À TENIR

Bérangère Ravary*, Simon Bouisset**


*Unité de chirurgie, ENVA, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort Cedex
**15, allée de la Garonnette, 31770 Colomiers

Bien que devenus rares, les cas d’“accrochement” de la rotule sont faciles à diagnostiquer. Ils peuvent être traités efficacement grâce à un geste chirurgical simple.

Résumé

Les étapes essentielles

Étape 1 : Diagnostic

• Raidissement subit du membre postérieur, porté en arrière, boulet fléchi, onglons traînant sur le sol.

Puis, projection soudaine vers l'avant et vers le haut, accompagnée d'un claquement.

Étape 2 : Desmotomie

• Préparation de l'animal et du site opératoire.

• Incision en avant du bord cranial du ligament patellaire médial et dissection du fascia.

Repérage et section du ligament patellaire médial à l'aide d'un desmotome courbe.

L’accrochement de la rotule peut être assimilé à une subluxation proximale : à cause d’une laxité anormale des ligaments patellaires, la rotule se déplace vers la partie proximale de la trochlée fémorale et peut rester “accrochée” dans la fossette supratrochléaire.

Plus couramment rencontrée chez les chevaux, cette affection existe aussi chez les bovins. Elle est généralement diagnostiquée sur des sujets âgés de plus de deux ans [1, 4, 6, 10, 11, 13], surtout chez les femelles en période péri-partum [8].

Elle est devenue rare dans les troupeaux d’Europe et d’Amérique du Nord depuis la disparition des bovins de trait [1, 3, 6, 8]. Quelques cas ont été décrits en Angleterre [6, 13], aux Etats-Unis et au Canada [1, 5], chez des vaches laitières en fin de gestation. Elle se rencontre sporadiquement en France (observations personnelles non publiées). Sa prévalence semble en revanche non négligeable chez les animaux de travail en Inde [8, 11]. La race brahmane semble prédisposée [1], mais l’affection est aussi rapportée individuellement chez quelques sujets d’autres races (holstein, simmental, etc.) [1, 3, 13]. En Inde, l’affection aurait tendance à être plus fréquente en hiver [8, 12].

Étiologie

L’accrochement de la rotule chez les bovins peut être unilatéral (il n’y a pas d’atteinte préférentielle d’un des membres postérieurs par rapport à l’autre) [1, 13] ou bilatéral [6, 8, 11]. Il n’est associé à aucune anomalie anatomique de la rotule ni des condyles fémoraux. Il aurait pour origine une laxité des ligaments patellaires, prédisposition primaire qui pourrait être aggravée par des facteurs secondaires (hérédité, âge, stress mécaniques excessifs des muscles, ligaments et articulations, déplacement sur un sol accidenté, travail de labour, d’irrigation, sous-alimentation) [8, 10, 11, 12]. Toutefois, aucun de ces facteurs n’a pu être retrouvé dans les cas européens [6]. Selon Patro et coll. [10], une dégradation imparfaite des nucléoprotéines provoque la formation des produits de dégradation tels que l’acide urique et l’allantoïne. Ces produits se déposent au niveau des surfaces articulaires, ce qui entraîne une modification des mouvements articulaires, comme c’est le cas chez l’homme lors de goutte. En effet, les animaux qui souffrent de luxation de la rotule présentent un niveau d’acide urique sanguin légèrement plus élevé que les sujets non affectés. Une disposition héréditaire à la dégradation imparfaite des nucléoprotéines existerait.

Symptômes et diagnostic

Au début, seule une raideur des membres postérieurs peut être observée [4, 6, 13], suivie d’un mouvement saccadé d’un ou des postérieurs. Le membre atteint se raidit subitement. Il est porté en arrière, le boulet fléchi, les onglons traînant sur le sol. Pour avancer, l’animal exécute un léger saut sur le membre postérieur valide. Puis le membre touché est projeté soudainement vers l’avant et vers le haut de façon exagérée, comme si le sujet marchait soudainement sur un objet pointu [3, 4, 10, 13, 14]. Ce mouvement s’accompagne d’un claquement parfaitement audible.

Le pas anormal peut s’intercaler entre plusieurs pas normaux ou être observé au cours de plusieurs pas successifs. Quand le bovin est contraint à reculer de plusieurs pas, le membre se bloque temporairement en extension, son extrémité traînant sur le sol jusqu’à ce que la flexion se produise [4, 14].

Ces signes cliniques d’abord intermittents ont tendance à évoluer, en un mois ou plus, vers la persistance d’un port anormal du membre (membre maintenu en extension) à cause d’un accrochement permanent de la rotule.

Lors de cet accrochement permanent, le membre reste étendu vers l’arrière, les onglons traînant sur le sol [4, 13, 14]. La palpation du grasset révèle une position haute de la rotule et une tension de ses ligaments. La rotule ayant été se loger dans la fossette supratrochléaire (dorsalement à la lèvre médiale de la trochlée), il est possible de sentir le ligament rotulien médial accroché sur la lèvre médiale de la trochlée. Il est alors impossible de fléchir le membre à la main quand la rotule est ainsi luxée vers le haut [4, 10, 14].

Chez les vaches gravides, la gêne locomotrice aurait tendance à s’aggraver graduellement à l’approche du part, puis à disparaître peu à peu après le vêlage sans que le moindre traitement soit entrepris [8].

Le diagnostic différentiel comprend la luxation du muscle biceps fémoral (glissement du muscle en arrière du grand trochanter suite à une déchirure du fascia lata), la parésie spastique et la gonite aiguë (inflammation de l’articulation du grasset) [4].

Traitement

L’évolution de l’affection est variable. Chez de jeunes animaux, une guérison spontanée est fréquente, notamment si ces derniers sont maintenus au pâturage. Les cas incurables sont rares, la plupart répondent au traitement chirurgical. Si la luxation de la rotule est diagnostiquée chez une vache en fin de gestation, il est conseillé de retarder l’intervention un mois après le vêlage.

1. Desmotomie patellaire médiale

Contention

La desmotomie patellaire médiale peut se faire sur un animal maintenu debout après sédation et anesthésie locale de la région du grasset [1, 3, 4, 5, 6, 14]. L’idéal est de placer l’animal dans un travail, maintenu par des sangles. Le membre postérieur sain est maintenu en suspension arrière afin de faire supporter le poids du corps par le membre à opérer.

On peut aussi réaliser l’intervention sur un animal en décubitus latéral [1]. Toutefois, dans ce cas, on ne peut pas apprécier le résultat avant que le bovin ne se soit relevé [4].

Préparation du site d’intervention

Le ligament patellaire médial peut être repéré à la main, sur tout son trajet. Le site d’intervention est situé au niveau de la partie basse du ligament, au-dessus de son insertion sur la tubérosité tibiale, à 3 cm environ au-dessus du condyle médial du tibia [4, 5]. Une préparation chirurgicale classique de la face médiale de la cuisse est réalisée avant d’accomplir une infiltration sous-cutanée à l’aide de 5 à 10 ml d’anesthésique local (lidocaïne à 2 %) [3, 4, 5].

Temps opératoires

Une incision verticale de 3 [4, 5, 14] à 10 cm [3, 6, 13] de hauteur est faite juste en avant du bord cranial du ligament patellaire médial. Après dissection du fascia, le ligament patellaire médial tendu est facilement palpable [6]. Il est alors sectionné au moyen d’un ténotome ou d’un desmotome courbe(1). L’instrument est introduit, sa partie tranchante étant maintenue dirigée vers le bas (voir la FIGURE “Desmotomie du ligament patellaire médial”). Lorsque l’extrémité est perceptible au doigt au-delà du bord caudal du ligament, l’opérateur exerce une rotation de son poignet de 90° afin de placer la lame à la perpendiculaire du ligament. Le desmotome est alors retiré en exerçant une pression, forte mais contrôlée, de la pulpe de l’index de l’autre main sur la peau, en face de l’instrument.

La section doit être pratiquée au plus près du plateau tibial.

On peut apprécier aussitôt le succès de l’intervention, la libération de la tension est immédiate. De plus, la rotule vient se placer sous la trochlée fémorale lorsqu’on étend manuellement le membre [4, 6, 13]. Suite à la section du ligament, il n’est normalement plus possible de palper ses deux extrémités, ce qui permet de vérifier qu’il a bien été entièrement sectionné [3, 5, 6].

L’incision cutanée est suturée de façon classique.

2. Ténectomie de l’insertion du muscle vaste médial

Lorsque la desmotomie seule ne donne pas un résultat suffisant, apprécié en cours d’intervention, certains auteurs [1, 2] réalisent en plus une ténectomie : la section transversale de l’insertion tendineuse du muscle vaste médial (voir la FIGURE “Ténotomie du tendon du muscle vaste médial suite à la desmotomie du ligament patellaire médial”). Cette intervention nécessite que le sujet soit maintenu en décubitus latéral. La dissection est plus difficile que dans le cas de la desmotomie.

Une incision curviligne parapatellaire médiale de 20 cm de longueur est réalisée à travers la peau et le rétinaculum pour permettre la visualisation du ligament patellaire médial et du muscle vaste médial [1]. La partie musculaire du muscle vaste médial entoure complètement l’insertion tendineuse sur la rotule. Après avoir palpé la base de la rotule, les fibres du muscle vaste médial sont alors séparées les unes des autres selon leur axe longitudinal à l’aide d’une pince hémostatique, pour permettre l’identification de l’insertion du tendon du muscle vaste médial sur la rotule. Le tendon est ensuite sectionné le plus près possible de son insertion [1].

Suites opératoires et complications

L’anomalie de la démarche disparaît immédiatement. Il est conseillé de maintenir quelque temps le bovin opéré dans un espace restreint [13].

Quelques complications peuvent toutefois avoir lieu :

- pénétration accidentelle de l’articulation fémoro-patellaire lors de la section du tendon et risque d’arthrite septique ;

- hémorragie ;

- infection de plaie (sous forme d’abcès sous-cutané péri-articulaire ou de phlegmon) [4] ;

- atteinte accidentelle du ligament patellaire intermédiaire [9].

Lors de desmotomie accidentelle du ligament patellaire intermédiaire, l’animal présente une boiterie temporaire ou permanente d’intensité plus ou moins marquée selon le degré d’atteinte du ligament, ainsi qu’un déplacement dorsal de la rotule [9].

De rares cas de récidive de la subluxation de la rotule après desmotomie patellaire médiale ont été rapportés chez les bovins [7] : les animaux présentaient alors un ligament patellaire médial épais, tendu et partiellement ossifié. Une nouvelle intervention avec exérèse de la partie ossifiée du ligament a été entreprise avec succès [7].

De plus, certains sujets opérés d’un membre ont tendance à présenter quelques mois plus tard une luxation dorsale de la rotule au niveau du membre controlatéral [1, 8]. Il serait donc recommandé de réaliser l’intervention sur les deux membres, même si les signes cliniques de luxation ne sont qu’unilatéraux [1, 8].

(1) Il est important d’utiliser un ténotome ou un desmotome, et non un bistouri à lame interchangeable, car il y a, dans ce cas, un risque de casser la lame pendant le mouvement de rotation et d’en perdre des fragments dans la zone opératoire [4, 5, 14].

À lire également

- Ravary B. Traitement chirurgical de la laxité patellaire chez le veau. Point Vét. 2001 ; 32 (n° spécial “Chirurgie des ruminants, tome II”): 92-96.

Desmotomie du ligament patellaire médial (grasset droit, vue médiale)

Ténotomie du tendon du muscle vaste médial suite à la desmotomie du ligament patellaire médial (vue médiale)