Le point Vétérinaire n° 228 du 01/09/2002
 

CHIRURGIE DU GLAUCOME CHEZ LE CHIEN

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NOUVEAUTÉS

Pierre-François Isard

Praticien exclusif en ophtalmologie vétérinaire
Les Grands Vignobles 74320 Sévrier/Annecy

L’opération du glaucome est souvent décevante chez les carnivores domestiques. Ce nouvel implant de drainage simplifie cette intervention chez le chien.

En fonction du choix de la technique utilisée, deux principes chirurgicaux différents peuvent être mis en œuvre lors de glaucome : créer une voie artificielle d’élimination de l’humeur aqueuse pour pallier le dysfonctionnement de l’écoulement naturel ou diminuer la production de l’humeur aqueuse.

Les diverses techniques utilisées lors de glaucome avec vision conservée font appel aux cicatrices filtrantes (trabéculectomie, sclérectomie, sclérokératectomie) ou à la mise en place de drains d’élimination (valve d’Ahmed et systèmes dérivés, shunts divers, etc.).

Les dénominateurs communs de ces montages sont la complexité technique de la chirurgie et leur propension à devenir rapidement inopérantes (envahissement par les fibroblastes cicatriciels). La destruction localisée des corps ciliaires (laser, cryothérapie) est citée pour mémoire comme traitement adjuvant : son efficacité est difficilement contrôlable et moyennement reproductible.

Le système Ex-PRESS®(1), commercialisé chez l’homme, remarquable par la simplicité de sa mise en place, fait ici l’objet d’une étude clinique dans la chirurgie du glaucome chez le chien.

Le terme de glaucome désigne une altération du champ visuel qui peut aboutir à la cécité, consécutive aux effets de l’hypertension intra-oculaire, sur les cellules ganglionnaires de la rétine dans un premier temps, puis sur l’ensemble des structures rétiniennes. Par extension, il est le plus souvent utilisé pour désigner l’hypertension intra-oculaire (voir la FIGURE “Dispositif de drainage Ex-PRESS®”).

Un drain miniature

L’Ex-PRESS® est un drain miniature destiné à diminuer la pression intra-oculaire dans les cas de glaucome. Le principe est de diriger l’humeur aqueuse à partir de la chambre antérieure de l’œil vers l’espace sous-conjonctival, où est réalisée une bulle de filtration.

Il est fabriqué en acier et consiste en un tube de 2,5 mm de long et de 0,4 mm de diamètre. Il comprend plusieurs éléments structurels majeurs :

- une canule d’évacuation de l’humeur aqueuse vers la bulle de filtration ;

- une collerette qui garantit une profondeur prédéterminée d’implantation et empêche une pénétration excessive ;

- un éperon pour prévenir l’extrusion hors de l’œil ;

- trois orifices annexes qui servent d’alternative en cas d’occlusion de l’orifice principal (par l’iris notamment).

La structure hydrodynamique originale du dispositif contrôle automatiquement l’importance du drainage et, par conséquent, la pression intra-oculaire.

L’Ex-PRESS® est monté sur un introducteur jetable conçu à cet effet dont l’extrémité a une base femelle Luer montée sur une seringue. Le tout est stérilisé par exposition au rayonnement gamma.

Gestion de la bulle de filtration

La gestion de la bulle de filtration est primordiale pour la fiabilité de la filtration : c’est dans cet espace sous-conjonctival créé par le chirurgien que s’établit le gradient de pression de la chambre antérieure, et c’est à partir de la bulle que l’humeur aqueuse sera éliminée. La bulle doit être anatomiquement conservée pour que la conjonctive ne vienne pas obturer l’orifice de filtration, et il convient de prévenir sa fibrose, qui l’empêcherait de fonctionner. Les antimitotiques ont d’abord été utilisés (5-fluoro-uracile(2), mitomycine(2)) en application directe ou dans des dispositifs à libération contrôlée ; ces molécules, cytostatiques ou cytocides, sont quelque peu agressives et les dérivés de l’acide hyaluronique leur sont maintenant préférés. Ces derniers sont utilisés pour leurs propriétés plastiques (maintien de la bulle par effet de volume) et anti-inflammatoires (donc limitant la fibrose réactionnelle). L’inconvénient majeur de l’acide hyaluronique pour cette utilisation est son temps de résorption relativement court. Le développement de produits réticulés, obtenus par fermentation cellulaire et destinés dans un premier temps à la chirurgie esthétique (Juvéderm®(3)), permet une persistance supérieure à trois mois et une tolérance locale optimisée.

Technique d’implantation

L’animal est anesthésié et l’œil est préparé comme pour toute intervention endo-oculaire en microchirurgie.

Une incision conjonctivale est réalisée à 12 heures à 5 mm du limbe et le lit de la bulle de filtration est disséqué sur environ 1 cm, en respectant soigneusement la vascularisation sous-conjonctivale (veines vorticineuses notamment) (PHOTO 1). Une hémostase par diathermie est réalisée sur les petits vaisseaux.

Une préincision est effectuée à l’aiguille 25G, à 1 mm environ en avant du limbe, et la chambre antérieure est rincée à l’aide d’une solution isotonique héparinée (Balancing Salt Solution ou BSS(2) hépariné à 100 UI/ml).

Le site d’implantation est ainsi précisé (PHOTO 2.)

L’implant Ex-PRESS® est alors introduit jusqu’à la collerette de limitation et l’introducteur est retiré par simple traction (PHOTO 3). La bulle de filtration est ensuite remplie d’acide hyaluronique réticulé et suturée avec un fil résorbable 5 ou 6/0 (PHOTO 4).

Aucun traitement postopératoire n’est instauré.

Le résultat est immédiatement appréciable et contrôlé dans les jours qui suivent l’intervention : contrôles tous les jours pendant trois jours, puis à une semaine, quinze jours et un mois.

Contrôle de la pression intra-oculaire

L’étude préliminaire a été réalisée sur cinq chiens présentant un glaucome primaire unilatéral. Les cas anciens déjà traités ont été volontairement éliminés, ainsi que les glaucomes secondaires.

La pression intra-oculaire pour les cas sélectionnés (5 yeux), mesurée par aplanation (Tonopen XL), était supérieure à 40 mm Hg (moyenne 47,3, écart type 6,9).

Il s’agissait de trois jagt terriers (deux mâles et une femelle) âgés de quatre à sept ans, d’un fox poil dur mâle de cinq ans et d’un cocker américain mâle âgé de trois ans (qui présentait en outre une subluxation secondaire du cristallin traitée dans le même temps par phaco-émulsification sans implantation).

Le suivi tonométrique a duré un mois (voir le TABLEAU “Suivi tonométrique”). Cinq mois plus tard, aucune complication n’est à déplorer.

Contre-indications et limites de la technique

Comme pour toutes les chirurgies de filtration, l’utilisation du dispositif Ex-PRESS® doit être discutée en présence d’une inflammation endo-oculaire (uvéite hypertensive notamment). Sans être une contre-indication formelle, la présence de protéines en concentration élevée dans l’humeur aqueuse est en effet de nature à induire un échec, par coagulation et obturation de la lumière du dispositif. Un examen biomicroscopique minutieux et un éventuel dosage des protéines de l’humeur aqueuse, réalisé en routine par les laboratoires d’analyse à partir d’un prélèvement d’humeur aqueuse (0,3 à 0,5 ml), sont autant de facteurs à intégrer dans le pronostic. L’utilisation de solution héparinée dans le temps d’implantation et de TPA (activateur du plasminogène tissulaire : Actilyse®(4)) lors de la phase postopératoire immédiate peut limiter les conséquences de la présence de fibrine.

En outre, l’administration prolongée de collyres est également à prendre en compte dans la mesure où l’agent conservateur habituel (chlorure de benzalkonium) est réputé favoriser la fibrose tissulaire.

Déjà validé pour l’œil humain, le dispositif Ex-PRESS® peut prétendre à une place de choix en ophtalmologie vétérinaire en raison de la fiabilité du système comme de la facilité de sa mise en place. Qu’il soit utilisé en première intention lors de glaucome primaire, en seconde intention après l’échec du traitement topique ou en urgence lors de glaucome aigu, il permet un contrôle immédiat de la pression intra-oculaire et, à la condition d’une bonne gestion de l’espace de filtration, reste fonctionnel à long terme. Son utilisation dans les cas compliqués par l’inflammation doit toutefois faire l’objet d’une étude complémentaire. En outre, compte tenu du faible traumatisme engendré par l’opération, le dispositif peut être facilement retiré ou remplacé en cas de problème de perméabilité.

Il est actuellement onéreux dans sa version humaine (300e environ), mais une version simplifiée devrait être développée chez le chien.

Remerciements : S.F.E.R.O.V. (Société Française d’Etudes et de Recherche en Ophtalmologie Vétérinaire) Fondation Ophtalmologique A. de Rotschild. 25, rue Manin. 75940 Paris Cedex 19.

(1) Laboratoire Optonol. Communication Center. Neve. 90 850 Israël. www.optonol.com. Futur distributeur en France : DIOPTRIX Ophtalmologie Vétérinaire (3).

(2) Médicament à usage humain.

(3) DIOPTRIX Ophtalmologie Vétérinaire. 2, rue des Mouettes, 31400 Toulouse. tél./fax : 33 (0)5 61 55 55 00.

(4) Médicament à usage humain réservé à l'usage hospitalier.

Remerciements : S.F.E.R.O.V. (Société Française d’Etudes et de Recherche en Ophtalmologie Vétérinaire) Fondation Ophtalmologique A. de Rotschild. 25, rue Manin. 75940 Paris Cedex 19.

PHOTO 1. Dissection de la bulle de filtration (respect de la vascularisation épisclérale).

FIGURE “Dispositif de drainage Ex-PRESS®”

PHOTO 2. Site d'implantation.

PHOTO 3. Après l'implantation, seule la collerette limitante reste visible dans l'espace sous-conjonctival.

PHOTO 4. Bulle de filtration prête à être refermée par suture.

Suivi tonométrique