Le point Vétérinaire n° 227 du 01/07/2002
 

CHIRURGIE THORACIQUE chez les bovins

Se former

CONDUITE À TENIR

Nicolas Sattler

Clinique vétérinaire Saint-Vallier,
Saint-Vallier GOR 4J0, Québec
(Canada)

La ponction du péricarde, ou péricardiocentèse, est facile à réaliser et présente peu de risques. À l’inverse, la péricardiostomie est une intervention lourde, dont le pronostic est réservé.

Résumé

Les étapes essentielles

Etape 1 : Préparation de l’animal  : position debout, tranquillisation éventuelle.

Etape 2 : Préparation du site d’intervention :

4e et 5e espaces intercostaux gauches

Etape 3 : Temps opératoires :

• ponction de la peau

• tunnellisation

• ponction des muscles intercostaux et de la plèvre

• ponction du péricarde

• aspiration du liquide péricardique

Etape 4 : Réalisation éventuelle d’une péricardiostomie.

La ponction du péricarde, ou péricardiocentèse, est un acte à visée essentiellement diagnostique, facile à réaliser chez les bovins. Elle permet de confirmer l’existence d’un épanchement péricardique et de déterminer son origine tumorale, traumatique, inflammatoire ou infectieuse. Dans le cas d’une péricardite traumatique, la péricardiocentèse peut être suivie d’une péricardiostomie, à visée curative. Le pronostic de cette intervention, nettement plus lourde à mettre en œuvre, est assez réservé. Cependant, si l’animal passe avec succès la période postopératoire, les résultats peuvent être excellents, y compris en termes de retour en production.

Péricardiocentèse

1. Indications

Une péricardiocentèse est indiquée pour déterminer la nature d’un épanchement péricardique détecté à l’auscultation cardiaque et/ou à l’échographie (voir l’ENCADRE « Signes d’appel d’un épanchement péricardique »). L’analyse du liquide obtenu peut permettre de confirmer la présence d’une tumeur (lymphosarcome avec infiltration de l’atrium cardiaque droit, hémangiosarcome) ou d’une inflammation septique, lors de réticulopéricardite traumatique (voir l’ENCADRE « Signes d’appel d’une réticulopéricardite traumatique ») ou de péricardite due à une pleuropneumonie. Elle va permettre dans ce cas de caractériser la (ou les) bactérie(s) présente(s) et d’obtenir un antibiogramme.

Le liquide obtenu peut aussi être un transsudat (lors d’insuffisance cardiaque terminale) ou un transsudat modifié (en cas de traumatisme avec hémorragie).

2. Matériel nécessaire

Le matériel nécessaire à la péricardiocentèse se compose :

– d’une corde d’environ 1,5 m ;

– du matériel classique pour la préparation du site opératoire ;

– de 5 ml de lidocaïne à 2 % ;

– de gants stériles ;

– d’une aiguille spinale stérile (9 cm x 18 G) avec mandrin, ou d’une sonde urinaire métallique stérile pour chienne et d’une lame de bistouri n° 15 ;

– de seringues stériles de 5, 20 et 60 ml ;

– d’une valve à trois voies ou d’un autre dispositif afin de bloquer le passage d’air ou de liquide pendant les manipulations (rallonge de cathéter, tubulure de perfusion) ;

– d’un tube sec stérile, d’un tube avec EDTA et d’une lame pour frottis sanguin.

3. Préparation de l’animal

La péricardiocentèse ne nécessite pas de préparatifs particuliers. L’animal est opéré debout. Le membre antérieur gauche est maintenu vers l’avant à l’aide d’une corde, afin de dégager les 4e et 5e espaces intercostaux gauches. S’il est très nerveux, de la xylazine permet de le tranquilliser.

4. Temps opératoires

Préparation du site opératoire

Le site de ponction se trouve dans le 4e espace intercostal, à l’intersection avec une ligne horizontale située à mi-hauteur entre la pointe du coude et celle de l’épaule (voir la FIGURE « Péricardiocentèse et péricardiostomie : sites d’intervention »). Un carré d’environ 20 cm de côté, centré sur le 4e espace intercostal gauche, est préparé chirurgicalement. La peau, qui recouvre une partie du coude et du triceps brachial, est donc incluse dans cette préparation. L’anesthésie locale est réalisée avec 5 ml de lidocaïne à 2 % (volume ajusté selon la taille de l’animal).

Ponction

• L’aiguille spinale est introduite sous la peau, environ 1,5 cm ventralement par rapport au site de ponction souhaité. Si un cathéter urinaire de chienne est utilisé, la peau est ponctionnée avec la lame n° 15, 1,5 cm ventralement au site choisi.

• L’aiguille spinale (ou le cathéter urinaire de chienne), montée avec une valve à trois voies en position fermée vers l’aiguille, permet de cheminer sous la peau jusqu’au site de ponction choisi. L’intérêt de ce « tunnel » est d’empêcher l’entrée d’air dans la cavité pleurale une fois que l’aiguille est retirée. Il est important d’avoir placé un dispositif pour empêcher l’air d’entrer par l’aiguille dans la cavité pleurale avant de ponctionner.

• Les muscles intercostaux sont traversés juste cranialement à la 5e côte, afin d’éviter les vaisseaux et les nerfs qui cheminent caudalement aux côtes. En général, une baisse de la résistance est perçue au moment où la cavité pleurale est pénétrée (après avoir enfoncé l’aiguille de 3 cm environ).

• La progression se poursuit ensuite lentement sur 1 ou 2 mm, pour traverser le péricarde. Lorsque l’aiguille a traversé le péricarde, elle bouge de manière synchrone avec les battements cardiaques.

• Une seringue vide de 10 ml est placée sur la valve à trois voies, puis la communication entre la seringue et l’aiguille spinale est ouverte. Il est alors possible de déterminer si une accumulation de liquide s’est produite, et de le prélever dans un tube sec stérile et un tube avec EDTA. L’angle de l’aiguille et la seringue utilisée peuvent être modifiés, afin de faire varier la pression négative. Si une tumeur solide est ponctionnée, il est possible de réaliser un frottis de l’aspiration.

• L’aiguille est alors retirée, en réalisant une compression au site de ponction.

Péricardiostomie

1. Indications

Lorsque la péricardiocentèse confirme la présence d’un exsudat septique, une péricardiostomie est indiquée. En général, la péricardiostomie est préférable à une vidange avec un drain, car les bovins ont tendance à développer beaucoup de fibrine, ce qui crée des logettes et rend un drainage simple peu efficace.

La péricardiostomie est une intervention lourde, dont le pronostic est réservé (taux de succès de l’ordre de 25 à 33 %). Les facteurs associés à un mauvais pronostic sont la présence de signes d’insuffisance cardiaque, une gestation avancée, la présence d’une péricardite « sèche » et/ou restrictive (beaucoup de fibrine, peu de liquide). L’absence d’adhérences entre le péricarde et la plèvre est un facteur aggravant. Les chances de retour en production après cette intervention sont faibles : l’engraissement et l’abattoir sont alors visés. Cependant, d’après notre expérience, les échecs surviennent souvent pendant l’intervention, ou dans la demi-journée qui suit. En revanche, si l’animal survit à cette période, ses chances de retour en production sont de 75 %.

2. Matériel spécifique

En plus du matériel nécessaire pour la péricardiocentèse, il convient de disposer pour la péricardiostomie :

– d’un cathéter jugulaire (13 cm x 14 G) et de 3 litres de soluté hypertonique à 6 % (180 g de NaCl dans 3 l d’eau) et/ou de 20 litres de soluté isotonique (NaCl à 0,9 %) ;

– d’un champ opératoire stérile ;

– d’une scie-fil et de ses poignées stériles ;

– éventuellement d’un élévateur à périoste et d’écarteurs ;

– de fil résorbable monté sur une aiguille mousse : Vicryl® ou Dexon® USP 1 ou 2 (déc. 4 ou 5) ;

– de fil irrésorbable : Supramid® 2 USP (déc. 5);

– d’une pompe, d’un tube et de 20 litres de liquide (si possible, isotonique et stérile ; sinon de l’eau potable dans un récipient propre, légèrement teintée avec de l’iode) afin de réaliser un lavage de la cavité péricardique.

3. Préparation de l’animal

Avant l’intervention, il convient de mettre en place un cathéter jugulaire et une perfusion avec au moins 20 litres de soluté de NaCl isotonique. Le bovin est gardé debout, le membre antérieur gauche tiré vers l’avant de manière à bien dégager la 5e côte. Il n’est pas recommandé de tranquilliser l’animal, car cela augmente les risques d’hypotension peropératoire.

Il est indiqué d’administrer une dose d’antibiotique avant de commencer l’intervention (pénicilline cristalline sodique, à raison de 22 000 UI/kg par voie intraveineuse, ou pénicilline procaïne, à la dose de 22 000 UI/kg par voie intramusculaire, une heure avant), mais après avoir obtenu un échantillon de liquide péricardique par péricardiocentèse.

Il est également nécessaire d’administrer un anti-inflammatoire avant l’intervention : aspirine (45 g/600 kg par voie orale), kétoprofène (2,2 mg/kg par voie intraveineuse) ou flunixine méglumine (1,1 mg/kg par voie intraveineuse).

4. Temps opératoires

L’objectif de la péricardiostomie est le même que celui du drainage d’un abcès ou de la marsupialisation d’une veine ombilicale infectée : il s’agit d’établir un drainage permanent, afin de pouvoir « laver » le péricarde une à deux fois par jour, de façon à limiter la formation de fibrine et l’apparition d’une péricardite restrictive.

Préparation du site opératoire

Un carré de 50 cm de côté, centré sur la 5e côte gauche, est préparé chirurgicalement. Une partie du membre antérieur gauche se trouve donc incluse dans le site préparé.

Une anesthésie locale (infiltration sous-cutanée et intramusculaire en superficie de la 5e côte gauche) est réalisée sur une longueur de 25 cm. Il est en outre possible de réaliser des blocs intercostaux de part et d’autre de la 5e côte : anesthésie traçante avec 10 à 15 ml de lidocaïne à ?? %, dans l’espace intercostal, à la hauteur de l’intersection entre une ligne allant de la pointe de l’épaule à celle de l’ilium et la 5e côte (voir la FIGURE « Péricardiocentèse et péricardiostomie : sites d’intervention »).

Temps opératoires proprement dits

• La peau est incisée sur 20 cm de long. L’incision doit être suffisamment longue pour ne pas manquer d’espace au niveau du péricarde.

• Le muscle dentelé ventral est incisé sur la 5e côte.

• Le périoste est incisé et élevé sur toute la face latérale de la côte, puis sur toute sa circonférence, au niveau des points de passage de la scie-fil (commissures ventrale et dorsale de la plaie) (PHOTO 1). L’objectif est d’enlever une longueur de côte d’environ 15 cm. Il est possible d’utiliser un élévateur à périoste ou un ciseau de Mayo.

• La scie-fil est passée sous la côte, au niveau de la commissure dorsale de la plaie, et la côte est sectionnée (voir la figure « Péricardiostomie : temps opératoires », partie A) (PHOTO 2). La scie-fil est alors passée sous la côte à la commissure ventrale de la plaie, pour la seconde section (il est également possible de désarticuler la côte à la jonction costochondrale). Le périoste est alors récliné sur tout le reste de la circonférence de la côte, en mobilisant le segment de côte coupé.

• Si l’examen clinique et les examens complémentaires préopératoires n’ont pas révélé d’adhérence entre le péricarde et la plèvre pariétale, le périoste, la plèvre pariétale et le péricarde sont suturés par des points en U horizontaux avec le fil résorbable monté sur une aiguille courbe à pointemousse. Cependant, le péricarde étant souvent rendu friable par le processus inflammatoire, la suture est difficile à réaliser et à rendre étanche. C’est à ce stade que la majorité des échecs surviennent : si la suture n’est pas parfaite, l’effondrement du vide pleural droit conduit l’animal à ne pouvoir utiliser que son poumon gauche, ce qui crée une hypoxie aiguë, souvent fatale (voir la FIGURE « Péricardiostomie : temps opératoires », partie B).

• Le périoste est suturé à la peau, afin de limiter le contact entre le liquide péricardique et les tissus sous-cutanés, par des points en U horizontaux avec le fil irrésorbable monté sur une aiguille courbe tranchante (voir la FIGURE « Péricardiostomie : temps opératoires », partie B).

• Le périoste, la plèvre pariétale et le péricarde sont incisés sur une longueur au moins suffisante pour pouvoir entrer la main (voir la FIGURE « Péricardiostomie : temps opératoires », partie C).

• La cavité péricardique est débridée et lavée (PHOTO 3) : la fibrine accumulée est retirée en prenant soin de ne pas provoquer la rupture d’un vaisseau coronarien. Le lavage s’effectue avec la solution préparée, jusqu’à ce que le liquide qui s’évacue soit exempt de fibrine.

• La plaie est laissée ouverte.

5. Soins postopératoires

Après l’intervention, la vache peut être maintenue dans une stalle ou dans un box propre, sur de la paille (éviter la sciure ou le sable). L’administration des anti-inflammatoires doit être poursuivie (aspirine à raison de 45 g/600 kg, deux à trois fois par jour par voie orale), ainsi que celle des antibiotiques (choisis selon les résultats de l’antibiogramme, ou pénicilline G procaïne, à la dose de 22 000 UI/kg par voie intramusculaire, deux fois par jour) jusqu’à ce que le lavage du sac péricardique ne soit plus nécessaire.

Il convient en effet de laver la cavité péricardique et d’enlever la fibrine formée de la même manière que pendant l’intervention chirurgicale, une à deux fois par jour pendant une à deux semaines. Si une mauvaise odeur persiste après soixante-douze heures (présence de bactéries anaérobies) et si l’état de la plaie ne s’améliore pas, il est possible de remplir le sac péricardique avec du sucre en poudre, deux à trois fois par jour. En effet, le milieu hyperosmotique créé par le saccharose détruit la flore bactérienne. De plus, il semble que l’afflux des macrophages et la croissance des fibroblastes soient aussi stimulés. Il convient alors de fermer la plaie, par-dessus le sucre, avec un morceau de tissu roulé et attaché à la peau, de façon à pouvoir l’enlever et le remettre facilement.

6. Complications et évolution

Complications

La complication la plus fréquente est la mort par insuffisance respiratoire, à cause du développement d’un pneumothorax aigu. Il est impossible de pallier efficacement le pneumothorax sans intubation trachéale, ni ventilation assistée.

Si le débridement du sac péricardique est réalisé sans précaution, une hémorragie majeure peut survenir par rupture d’une artère coronarienne. Une pleurésie est toujours associée à l’ouverture du sac péricardique. Si elle est localisée, elle contribue à l’étanchéité de la plaie. Si un épanchement pleural en résulte, il convient de le drainer.

Évolution

Lorsque l’animal survit à l’opération, la guérison totale de la plaie survient en un mois. Il est fréquent que la plaie s’infecte (infiltration de pus sous la peau, au moment du drainage). Il est alors nécessaire d’enlever les points de la suture peau-périoste et les tissus nécrosés et de laisser cicatriser par deuxième intention.

Un retour en production peut être obtenu si la quasi-totalité de la fibrine accumulée dans le sac péricardique a pu être enlevée. Il est fréquent, cependant, qu’une insuffisance cardiaque congestive persiste, à des degrés divers. Elle est due à la persistance d’adhérences entre le péricarde et le myocarde. Elle n’a pas forcément des conséquences notables sur la productivité de l’animal. Une échocardiographie par le côté droit peut être réalisée afin de déterminer s’il reste des logettes de liquide et/ou beaucoup de fibrine dans le sac péricardique.

Une évolution défavorable à long terme peut être due au développement d’une péricardite restrictive. Cela survient surtout si l’organisation de la fibrine, au moment de la péricardiostomie, n’a pas permis qu’elle soit complètement éliminée. La vache présente alors des signes d’insuffisance cardiaque congestive sévère (présence d’œdème). L’administration de diurétiques (furosémide à raison de 1 mg/kg, deux fois par jour) peut être tentée, mais elle a peu de chances de réussir à long terme.

Signes d’appel d’un épanchement péricardique

La présence d’un épanchement péricardique peut être détectée à l’auscultation cardiaque si les battements cardiaques semblent assourdis et/ou si un bruit de « clapotis » surajouté. Un épanchement est suspecté s’il existe des signes d’insuffisance cardiaque congestive (distension des veines jugulaires et mammaires, œdème sous-mandibulaire, diarrhée).

L’échographie cardiaque avec une sonde linéaire de 5 MHz, réalisée au niveau des espaces intercostaux 3, 4 et 5, du côté droit, est un moyen facile de confirmer la présence d’un épanchement péricardique.

Signes d’appels d’une réticulopéricardite traumatique

Tout animal atteint de réticulopéritonite traumatique est susceptible de développer une réticulopéricardite. Une réticulopéricardite traumatique doit être suspectée face à l’association de fièvre, de douleur abdominale craniale, d’hypomotricité ou d’atonie ruminale et d’insuffisance cardiaque congestive avec bruits cardiaques assourdis.

L’auscultation d’un son de « clapotis », surajouté aux battements cardiaques, est quasi pathognomonique d’une réticulopéricardite traumatique.

PHOTO 1. La côte dénudée.

Péricardiocentèse et péricardiostomie  : sites d'intervention

Péricardiostomie  : temps opératoires

PHOTO 2. Section de la côte avec la scie-fil.

PHOTO 3. Débridement de la cavité péricardique.