Le point Vétérinaire n° 227 du 01/07/2002
 

Orthopédie des carnivores domestiques

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Nicolas Hecquet

11, rond-point Saint-Marc
22300 Lannion

Chez une chienne atteinte de luxation traumatique incoercible du coude, une prothèse ligamentaire permet de stabiliser l’articulation et d’obtenir une récupération fonctionnelle correcte.

Résumé

Résumé

→ Chez le chien, la luxation traumatique du coude est une affection assez rare. Généralement, la réduction est orthopédique et une immobilisation pendant quinze jours permet la guérison. Une chienne est toutefois présentée pour une luxation incoercible malgré ce traitement. Cette situation traduit une atteinte ligamentaire marquée. Il convient alors d’effectuer une réduction chirurgicale à l’aide d’une prothèse ligamentaire montée sur deux vis (une vis humérale et une vis radiale). Dans tous les cas, la luxation du coude entraîne une arthrose à moyen terme.

Une chienne bichon frisé âgée de sept ans est référée pour une luxation du coude gauche survenue à la suite d’un accident de la voie publique. L’animal, alors en état de choc, est hospitalisé : quarante-huit heures plus tard, l’état de l’animal le permettant, la luxation du coude est réduite manuellement et un pansement de Robert-Jones a été mis en place. Au retrait du pansement quinze jours après, la luxation se révèle incoercible : le coude s’est aussitôt reluxé.

Cas clinique

1. Examen clinique et orthopédique

La chienne présente une boiterie de soutien : le membre est fléchi à la hauteur du coude et est maintenu en abduction et en rotation interne (PHOTO 1).

La douleur à la flexion et à l’extension est peu marquée, mais ces mouvements sont limités.

La palpation permet de mettre en évidence un épicondyle médial proéminent ; le radius et l’ulna sont déplacés vers l’extérieur. Un hématome au niveau latéral du coude et un œdème étendu sont observés.

2. Examen radiologique

Les clichés radiographiques en vues de face et de profil de l’articulation du coude permettent de mettre en évidence la luxation (voir la PHOTO 2 et voir la FIGURE « Luxation latérale du coude »).

3. Traitement

La luxation incoercible du coude est le signe d’une rupture ou d’une désinsertion ligamentaire étendue. En effet, le coude est une arti-culation congruente qui reste généralement stable après une réduction orthopédique, ceci grâce aux ligaments collatéraux, à la capsule articulaire et au réseau musculaire (voir la FIGURE « Anatomie des ligaments collatéraux du coude »). Une intervention chirurgicale est décidée.

Arthrotomie

L’animal est anesthésié (induction à l’aide de thiopenthal ; Nesdonal®, 10 mg/kg et entretien avec de l’halothane). Il est placé en décubitus latéral sur le côté sain.

Un antibiotique est administré par voie intraveineuse (céfalexine : Rilexine® à la dose de 30 mg/kg), ainsi qu’un anti-inflammatoire (méloxicam : Metacam® à raison de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse).

L’articulation du coude est atteinte par une voie d’abord latérale classique (voir la figure « Abord de l’épicondyle et du condyle latéral de l’humérus »).

Une désinsertion complète du ligament collatéral latéral (avec impossibilité de le suturer) est alors visualisée, ainsi qu’une rupture abrasive de la capsule articulaire, sans possibilité de réinsertion. Un tissu fibreux abondant est également présent (la luxation est survenue quinze jours plus tôt).

Après un nettoyage de l’articulation (élimination des caillots, des lambeaux de ligament, des fragments de capsule et du tissu fibreux), la luxation est facilement réduite.

Un décollement de l’insertion périostée de l’extenseur radial du carpe est également constaté sur l’humérus.

Ce tableau clinique explique l’incoercibilité de la luxation. Le tissu fibreux est dû à une mobilité articulaire sous le pansement de Robert-Jones.

Réparation ligamentaire

Devant ce tableau lésionnel, une ligamentoplastie est réalisée à l’aide d’un ruban de nylon de 6 mm (Ethicon® ruban de nylon 6 9mm x 70 cm) noué en 8 autour de deux vis de 2,7 mm et de deux rondelles crantées (voir la FIGURE « Mise en place de la prothèse ligamentaire ») [c].

Une vis est insérée sur le condyle huméral latéral et l’autre est placée sur la tête radiale en face latérale, selon une orientation latéromédiale dans les deux cas. En l’absence d’autre moyen de contention, le tissu conjonctif et le tissu cutané sont suturés.

Soins postopératoires

Le contrôle radiologique postopératoire est favorable (PHOTO 3).

Devant l’instabilité de l’articulation et les lésions articulaires observées, un pansement de Robert-Jones est mis en place pendant quinze jours et une restriction d’exercice est instaurée durant les deux mois suivants. Un anti-inflammatoire est également prescrit (méloxicam à raison de 0,1 mg/kg par voie orale).

4. Évolution

Au retrait des fils et du pansement, une ankylose du coude est présente. L’amplitude de la flexion maximale n’est en effet que de 45° alors que la norme est de 20°.

Deux mois après l’intervention chirurgicale, un premier contrôle radiologique est réalisé. L’animal montre une boiterie modérée. Lors de la manipulation de l’articulation, l’hypertension du coude est limitée, mais il n’existe aucune douleur, ni craquement articulaire.

Un pincement articulaire est visible sur les clichés radiographiques, sans toutefois être associé à des signes d’arthrose marqués (PHOTO 4). Le résultat est alors jugé convenable en regard de l’étendue des lésions ligamentaires et articulaires.

Cinq mois après l’intervention chirurgicale, lors du second contrôle, le chien boite légèrement quand il marche et la boiterie s’estompe quand il court. L’amplitude des mouvements articulaires de flexion/extension est correcte : en extension maximale, l’angle formé entre le bras et l’avant-bras est d’environ 160° ; en flexion maximale, il est d’environ 20°. Une légère douleur est cependant présente à l’extension forcée. Les clichés radiographiques révèlent des signes d’arthrose relativement marquée (PHOTO 5) :

– pincement articulaire ;

– ostéophytes sur le bec de l’olécrane.

La récupération fonctionnelle est meilleure que lors du premier contrôle (deux mois après l’intervention), mais l’arthrose constitue une complication à long terme.

Discussion

1. Pathogénie

Chez le chien, les luxations traumatiques du coude sont rares et généralement latérales. En effet, l’épicondyle médial volumineux de l’humérus empêche le déplacement médial de l’ulna vers l’intérieur [b].

Toutefois, lorsqu’un choc violent est appliqué sur le coude en flexion à plus de 90°, le processus anconé peut franchir la crête de l’épi-condyle latéral.

Chez le chat, il s’agit le plus souvent d’une luxation médiale.

La luxation se traduit cliniquement par une boiterie de soutien, avec un membre fléchi à la hauteur du coude. La douleur est vive.

2. Traitement

Dans la plupart des cas, une réduction à foyer fermé est possible lorsque la lésion est récente (moins d’une semaine) et en l’absence de lésions ligamentaires. Un traitement chirurgical est indiqué lorsque la lésion est ancienne et que la réduction est impossible, ou quand la lésion est récente, mais incoercible. Dans ce dernier cas, il est envisageable de réparer les ligaments ou d’effectuer une ligamentoplastie.

Examen des ligaments collatéraux

Si la réduction est possible et si elle semble stable, l’intégrité des ligaments collatéraux est étudiée par la méthode de Campbell [a]. Après la réduction, le carpe et le coude sont fléchis à 90°. La rotation de la main vers l’intérieur et vers l’extérieur entraîne une rotation semblable du radius et de l’ulna, qui se trouve limitée au niveau du coude par les ligaments collatéraux. Si ces ligaments sont intacts, une rotation de la main de 45° environ vers l’extérieur et de 70° environ vers l’intérieur est possible. Si le ligament collatéral latéral est rompu, la main peut être tournée d’environ 140° vers l’intérieur. Si le ligament collatéral médial est lésé, la main peut être tournée d’environ 90° vers l’extérieur. Une mobilité excessive indique donc une lésion des ligaments collatéraux.

Si l’articulation est stable après la réduction orthopédique, avec des résultats corrects aux tests de Campbell, un pansement de Robert-Jones est posé pendant une semaine [c].

Si l’articulation est stable et que les résultats des tests de Campbell sont mauvais, le pansement est laissé quinze jours.

Si l’articulation se luxe de nouveau après la réduction orthopédique, une réparation ligamentaire est nécessaire [d].

Réparation des ligaments

La cicatrisation des ligaments est relativement lente (environ un an), en raison de la faible vascularisation de ces structures, et il reste en outre une zone de fragilité. Après une simple contention articulaire externe sans suture précoce, la cicatrisation ligamentaire est encore plus lente et ses propriétés mécaniques sont moins favorables.

• Si la capsule articulaire et les ligaments sont intacts, il est possible de les suturer (déchirure), de les réinsérer (arrachement) ou de les raccourcir par plicature (distension) (voir la FIGURE « Suture du ligament collatéral ») [1].

• La ligamentoplastie est nécessaire lors de lésions étendues des ligaments. Si les ligaments collatéraux sont inexistants (ce qui est rarement le cas) [c], il convient de les remplacer au moyen de matériaux synthétiques (Dacron® ou Nylon®) montés sur deux vis équipées de rondelles crantées, comme dans ce cas clinique.

3. Choix thérapeutique

La luxation de coude est une urgence thérapeutique : il est en effet difficile de la réduire après une semaine. Suite à la réduction, il convient de toujours vérifier l’intégrité des ligaments collatéraux grâce au test de Campbell. Si une rupture ligamentaire est constatée, il est conseillé de réaliser une suture ou une plastie du ligament rompu. Chez des chiens de petite taille, lorsque l’articulation est stable après réduction, il est possible d’espérer une réparation ligamentaire après une immobilisation par fibrose des tissus périarticulaires.

Si, comme dans le cas décrit, la réduction est incoercible et que les tissus périarticulaires sont détruits (capsule, ligament collatéral), la ligamentoplastie avec vis, rondelles crantées et bandelettes de nylon, apporte une bonne stabilité articulaire et évite aussi une immobilisation du coude excessivement longue. Celle-ci risque en effet d’entraîner une ankylose irréversible, même si des séances de « kinésithérapie » passive quotidienne (mobilisation de l’articulation en extension et en flexion) sont assurées.

Conclusion

Quelles que soient les lésions initiales, la facilité de réduction, etc., la luxation du coude entraîne une arthrose dans tous les cas à moyen terme [c]. Le pronostic des luxations du coude correspond à celui de l’arthrose. Afin de limiter l’évolution de cette dernière, il est recommandé d’administrer des glycosaminoglycanes polysulfatés sous forme de cures de deux mois à renouveler.

Dans le cas clinique décrit, la ligamentoplastie a permis de sauver le membre, c’est-à-dire de ne pas avoir à choisir entre une arthrodèse du coude ou l’amputation, même si une légère boiterie et une arthrose relativement marquée sont déjà constatées cinq mois après l’intervention chirurgicale.

Points forts

Les luxations du coude sont généralement traitées orthopédiquement (pansement de Robert-Jones pendant quinze jours).

Si la luxation est incoercible après un traitement orthopédique, le traitement de choix est chirurgical.

Lorsque la capsule articulaire et les ligaments le permettent, il est possible d’effectuer une réparation ligamentaire.

Lors de lésion étendue, une ligamentoplastie est indispensable.

À moyen terme et dans tous les cas, l’arthrose de l’articulation est inévitable.

En savoir plus

– Ruel Y. Radiographie du coude du chien : anatomie normale et technique radiographique. Point Vét. 1999 ; 30(197) : 167-173.

– Viguier E. La sémiologie des boiteries du coude : 1 - Examen orthopédique. Point Vét. 1999 ; 30(199) : 293-299.

– Viguier E. La sémiologie des boiteries du coude

2 – Examens complémentaires. Point Vét. 1999 ; 30(200): 385-390.

Congrès

a – Asimus E. Le coude : examen clinique et radiologique. CES de traumatologie, Toulouse. 1-5 mars 1999.

b – Autefage A. Affections non fracturaires du coude. CES de traumatologie ostéo-articulaire et orthopédique animale, Toulouse. 1-5 mars 1999.

c – Chancrin JL. Entorses graves du coude et du grasset. CES de traumatologie, Toulouse. 5-9 avril 1999.

d – Durville A. Les traumatismes articulaires graves. CES de traumatologie, Toulouse. 5-3 avril 1999.

e – Sautet J. Anatomie de l’épaule et du coude du chien. CES de traumatologie. Toulouse. 18-22 janvier 1999.

Bibliographie

  • 1 - Brinker WO, Piermattéi DI, Flo GL. Manuel d’orthopédie et de traitement des fractures des petits animaux. 2e édition. Éd. du Point Vét. Maisons-Alfort. 1994 : 560 p.
  • 2 - Piermattéi DL. Voies d’abord en chirurgie ostéo-articulaire du chien et du chat. Éd. du Point Vét. Maisons-Alfort.1992 : 336 p.

PHOTO 1. Boiterie de soutien : le membre est fléchi à la hauteur du coude.

Anatomie des ligaments collatéraux du coude

D’après [1, e].

Anatomie des ligaments collatéraux du coude

D’après [1, e].

Luxation latérale du coude

D’après [1].

Luxation latérale du coude

D’après [1].

Abord de l’épicondyle et du condyle latéral de l’humérus

D’après [2].

Mise en place de la prothèse ligamentaire

D'après [1].

Suture du ligament collatéral

D'après [1].

Suture du ligament collatéral

D'après [1].

PHOTO 2. Clichés radiographiques en vues de face et de profil de l’articulation du coude.

PHOTO 3. Contrôle radiologique postopératoire.

PHOTO 4. Contrôle deux mois après l’intervention chirurgicale : noter le pincement articulaire.

PHOTO 5. Contrôle cinq mois après l’intervention chirurgicale. Pincement articulaire et ostéophyte sur l’olécrane (signes d’arthrose).