Le point Vétérinaire n° 227 du 01/07/2002
 

GESTE DE BASE

Pratiquer

EN IMAGES

Emmanuelle Garnier*, Marc Giry**


*consultante en chirurgie, place de la Liberté, 05700 Serres
**Clinique vétérinaire, place de la gare, 69260 Charbonnières-les-Bains

La structure histologique du tube digestif, le mode de cicatrisation et le diamètre final de l’intestin grêle conditionnent la technique de suture.

Les sutures intestinales sont réalisées lors d’entérotomie ou d’entérectomie. Les indications sont nombreuses : obstruction intestinale, traumatisme (perforation, ischémie), malposition, diagnostic (biopsie intestinale), mise en place de sonde d’alimentation. Le mode de cicatrisation, la structure histologique de la paroi intestinale et les conséquences des différents types de sutures utilisés sur le diamètre de l’intestin grêle expliquent le choix du matériel (du fil de suture en particulier) et celui de la technique (voir l’ENCADRÉ « Les trois phases de cicatrisation intestinale »).

Choix du matériel

Outre la trousse chirurgicale de base, les instruments nécessaires aux sutures intestinales sont :

– un écarteur abdominal autostatique : écarteur de Gosset ou de Balfour ;

– une pince atraumatique : pince de De Bakey ;

– des pinces intestinales atraumatiques ou des clamps vasculaires ;

– des compresses abdominales ;

– un aspirateur chirurgical ;

– un soluté de rinçage tiédi : NaCl 0,9 % ou Ringer lactate.

Les règles de chirurgie atraumatique permettent d’améliorer la cicatrisation : instruments fins, incision de la paroi intestinale à l’aide d’une lame de bistouri et non de ciseaux, qui peuvent écraser les tissus, manipulation douce des organes avec des fils de traction ou les doigts plutôt qu’avec une pince, etc.

Choix du matériel de suture

• L’aiguille doit être ronde plutôt que triangulaire car elle pénètre facilement la sous-muqueuse. Le développement récent des aiguilles « Tapercut » (section globale ronde et à pointe triangulaire) ou à pointe laser améliore encore la pénétration atraumatique dans la paroi intestinale.

• Les décimales 1,5 à 2 sont utilisées chez les chats et chez les chiens de petite taille ; les décimales 2 (à 2,5) chez les chiens de grande taille.

Les trois phases de cicatrisation intestinale

La paroi intestinale est composée de quatre couches : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse.

La séreuse est intimement liée à la musculeuse et ne peut être dissociée.

La sous-muqueuse, riche en fibres élastiques et en collagène, est l’élément de solidité : elle doit donc obligatoirement être prise dans les sutures.

La cicatrisation intestinale comprend trois phases.

La première phase ou phase de détersion dure trois à quatre jours après l’intervention chirurgicale et correspond à la période de plus grande fragilité des tissus. La solidité de la plaie dépend de l’apposition des marges de la plaie et de la solidité du fil de suture.

Les déhiscences des sutures intestinales interviennent le plus souvent pendant cette phase. Toute inflammation (en raison d’une technique traumatique ou de l’utilisation d’un fil inadéquat) en augmente la durée.

La deuxième phase se déroule du 4e au 14e jour postopératoire et correspond à une accélération de la prolifération fibroblastique, avec une augmentation exponentielle de la solidité de la plaie.

La résistance du site cicatriciel approche celle de l’intestin normal dix à dix-sept jours après l’intervention chirurgicale.

La troisième phase ou phase de maturation, du 14e au 180e jour postopératoire, correspond à une maturation des fibres de collagène (organisation des fibres de collagène et diminution de la taille de la cicatrice).

Limiter les contaminations peropératoires

Il convient de limiter les contaminations peropératoires. La chirurgie intestinale comprend un temps septique, lorsque l’intestin est ouvert. Différentes mesures permettent de limiter les contaminations de la cavité abdominale :

– isoler le segment intestinal du reste de la cavité abdominale par des compresses abdominales et un champ imperméable ;

– retour au temps aseptique après réalisation de la suture intestinale : changement de gants, d’instruments chirurgicaux, de fils de suture ;

– rinçage abdominal peropératoire à l’aide d’un soluté tiédi de NaCl 0,9 % ou de Ringer lactate. Il permet d’éliminer les bactéries et les caillots sanguins par décollement mécanique, mise en suspension et aspiration du liquide de rinçage. Plusieurs cycles de rinçage et aspiration sont réalisés : le dernier liquide aspiré doit être parfaitement clair.

En savoir plus

– Garnier E. La colopexie chez les carnivores domestiques.

Point Vét. 2000 ; 31(211): 615-617.

– Garnier E. Techniques d'entérotomie et d’entérectomie. Point Vét. 2000 ; 31(204): 11-16.

– Garnier E. Technique de pose de la sonde naso-œsophagienne. Point Vét. 2000 ; 31(204): 69-71.

– Garnier E. Technique de pose d'une sonde d’œsophagostomie. Point. Vét. 2000 ; 31(205): 173-175.

– Garnier E, Giry M. Technique de pose d’une sonde de jéjunostomie. Point Vét. 2000 ; 31(206): 165-167.

Bibliographie

    Point de suture apposant perforant

    D'après Fossum 1 La technique de suture de choix est une suture en un seul plan de points simples apposants, qui inclut la sous-muqueuse : points séparés ou surjet. Ces points peuvent être perforants (passage à travers la muqueuse) ou non perforants (les points traversent la sous-muqueuse et ressortent entre la muqueuse et la sous-muqueuse). Les sutures inversantes sont étanches dès leur réalisation mais sont sténosantes, algogènes et perturbent la motilité intestinale. Les sutures éversantes sont également sténosantes en raison de l’inflammation péri-cicatricielle qu’elles génèrent et ont une résistance moindre pendant la phase de détersion. Ces deux types de sutures sont donc à proscrire au profit des sutures par affrontement direct ou « bord à bord » : l’apposition exacte des plexus artérioveineux de la sous-muqueuse permet une épithélialisation dès le 3e jour et la formation précoce de collagène. En outre, elles respectent le diamètre intestinal et entraînent peu de réaction inflammatoire, donc peu d’adhérences.

    Suture d’une entérotomie

    D'après Fossum. 2 Les points de suture doivent être posés et non serrés. Ils sont séparés de 2 à 3 mm et posés à 2 mm des marges de la plaie. L’augmentation du nombre de points et de leur serrage entraîne une dévascularisation et majore le risque de déhiscence de la plaie. Les sutures doivent être réalisées sans tension pour éviter l’ischémie et la fibrose cicatricielle. Les fils utilisés doivent assurer la résistance pendant la phase de détersion et éviter les réactions inflammatoires. Ces deux conditions sont remplies par les fils résorbables synthétiques. L’utilisation d’un monofilament est préférable à celle d’un fil tressé en raison de sa réaction inflammatoire limitée, de son absence de capillarité qui permet une meilleure résistance en milieu septique (dégradation plus lente, moinsd’adhésion bactérienne) et de sa résistance utile : glyconate (Monosyn®), polydioxanone (PDS®),polyglyconate (Maxon®), polyglécaprone 25 (Monocryl®). Lors de péritonite ou d’hypoprotéinémie (risque de retard de cicatrisation), un monofilament à résorption lente (PDS®, Maxon®) ou bien un monofilament irrésorbable sont choisis.

    Suture transverse d'une entérotomie pour éviter le risque de sténose

    D'après Fossum. 3 Application à l’entérotomie • L’incision a lieu en tissu sain sur le bord antimésentérique. • La muqueuse éversée est excisée. • La fermeture s’effectue à l’aide de points séparés ou d’un surjet perforant. • Les incisions d’entérotomie peuvent être suturées transversalement pour éviter le risque de sténose intestinale si le diamètre intestinal est faible.

    Anastomose intestinale lors d'entérectomie

    D'après Fossum. 4 Application à l’entérectomie • Le contenu digestif est refoulé. • Les pinces à coprostase ou les doigts de l’assistant sont positionnés. • Les vaisseaux mésentériques sont ligaturés, puis sectionnés au bistouri. • La muqueuse éversée est excisée. • L’anastomose intestinale commence par la mise en place de quatre points cardinaux : le premier point est posé sur le bord mésentérique, le deuxième sur le bord antémésentérique. Les chefs de ces deux points sont laissés temporairement longs pour manipuler facilement l’intestin et la zone d’anastomose. La fermeture entre les points cardinaux s’effectue en points simples ou en surjet.

    Anastomose intestinale lors d'entérectomie

    D'après Fossum. 4 Application à l’entérectomie • Le contenu digestif est refoulé. • Les pinces à coprostase ou les doigts de l’assistant sont positionnés. • Les vaisseaux mésentériques sont ligaturés, puis sectionnés au bistouri. • La muqueuse éversée est excisée. • L’anastomose intestinale commence par la mise en place de quatre points cardinaux : le premier point est posé sur le bord mésentérique, le deuxième sur le bord antémésentérique. Les chefs de ces deux points sont laissés temporairement longs pour manipuler facilement l’intestin et la zone d’anastomose. La fermeture entre les points cardinaux s’effectue en points simples ou en surjet.

    Spatulation intestinale

    D'après Fossum. 5 Lors de différence de diamètre entre les deux segments intestinaux, une spatulation du segment le plus fin est réalisée : incision longitudinale sur le bord antémésentérique qui permet d’ouvrir, donc d’augmenter le diamètre du segment le plus fin

    Spatulation intestinale

    D'après Fossum. 5 Lors de différence de diamètre entre les deux segments intestinaux, une spatulation du segment le plus fin est réalisée : incision longitudinale sur le bord antémésentérique qui permet d’ouvrir, donc d’augmenter le diamètre du segment le plus fin

    Mesures complémentaires

    6 • L’épiploïsation du site de suture intestinale consiste en la mise en place d’un lambeau d’épiploon sur le site de suture : l’anse concernée par la suture est emballée (un point de suture peut être effectué entre l’épiploon et la séreuse intestinale). Grâce à sa vascularisation, l’épiploon permet la protection, le drainage et la nutrition du site d’anastomose, ce qui diminue le risque de déhiscence de plaie ou de péritonite localisée (voir l’encadré « Limiter les contaminations peropératoires »). • Une antibioprophylaxie (céphalosporine par voie intraveineuse) est toujours instaurée en phase préopératoire. Elle est poursuivie au-delà de 24 heures après l’intervention chirurgicale en cas de risque septique. • La réalimentation précoce est un point essentiel. En l’absence de vomissement, l’eau est proposée 8 à 12 heures et les aliments 24 heures après le réveil : alimentation spontanée ou bien à l’aide d’une sonde (naso-œsophagienne, d’œsophagostomie ou de jéjunostomie).

    Complications

    7 • La principale complication est la déhiscence des sutures intestinales qui entraîne une péritonite. Elle se produit le plus souvent pendant la première phase de cicatrisation intestinale (dans les quatre jours qui suivent l’intervention). Son traitement fait appel à la réanimation médicale et à une nouvelle intervention chirurgicale : exploration avec reprise des anastomoses (résection élargie), rinçage abdominal, épiploïsation des sutures. • Il n’existe pas de traitement efficace contre les adhérences mais uniquement des mesures de prophylaxie : respect des règles de chirurgie atraumatique, manipulation douce des tissus et absence de suture sur les petites plaies péritonéales.