Le point Vétérinaire n° 227 du 01/07/2002
 

PROCTOLOGIE DES CARNIVORES DOMESTIQUES

Se former

COURS

Véronique Clerc

Clinique vétérinaire du Pré
28, avenue Jean-Jaurès
93310 Le Pré-Saint-Gervais

Outre la présence des signes cliniques caractéristiques, le diagnostic des fistules périanales nécessite une exploration complète de la lésion afin d’évaluer la gravité et d’adapter le traitement à chaque cas.

Résumé

Les fistules périanales du chien constituent une affection suppurative chronique essentiellement décrite chez le berger allemand. De nombreuses étiologies ont été avancées, mais l’hypothèse immunitaire est la plus probable. Les symptômes et les lésions macroscopiques sont caractéristiques et diagnostiques.

Les fistules périanales constituent une affection suppurative chronique des tissus périanaux. Par extension, elles peuvent inclure l’anus et, exceptionnellement, le rectum. Elles s’étendent parfois largement à la peau, sur plusieurs centimètres autour de l’anus. Elles atteignent plus particulièrement les bergers allemands, mais d’autres chiens de races de grande taille ou de taille moyenne sont affectés de façon ponctuelle.

Les signes d’appel sont fortement évocateurs en consultation (les propriétaires rapportent le léchage intempestif de la région périanale, la douleur lors de la défécation, l’irritabilité du chien, etc.). Le traitement est développé dans un article à paraître prochainement.

Épidémiologie

1. Race

Les fistules périanales sont préférentiellement décrites chez les chiens de race berger allemand [1, 3, 5, 14, 30] (voir les tableaux « Consultations à l’Université vétérinaire de Pennsylvanie entre 1966 et 1971 » et « Consultations à l’Université vétérinaire de Pennsylvanie entre 1973 et 1980 »). Selon une étude, sur 305cas de chiens atteints, 84 % étaient des bergers allemands [5]. Dans notre essai, en France, 82 % des animaux étaient des bergers allemands [4].

2. Sexe

Selon certains auteurs, cette affection touche indifféremment les deux sexes [14]. Pour d’autres, elle concerne majoritairement les mâles [3, 25, 30]. Dans notre étude, 76 % des chiens atteints étaient des mâles [4].

3. Âge

Cette maladie concerne généralement des animaux âgés de plus de deux ans et de moins de dix ans ; la moyenne se situe entre trois et huit ans selon certains auteurs [14], vers sept ans [8, 25] ou entre sept et dix ans pour d’autres [12]. Dans notre étude, les animaux concernés sont majoritairement âgés de quatre à huit ans.

Étiologie

De nombreuses hypothèses sont proposées comme causes d’apparition des fistules périanales. Actuellement, l’étiologie communément admise est d’ordre immunitaire.

1. Facteurs anatomiques

La queue

Chez le chien, en particulier chez le berger allemand, la ventilation de la zone périanale est faible lorsque la queue est large et portée basse [15, 32]. Celle-ci favorise alors l’accumulation de sécrétions des sacs anaux, de bactéries fécales, d’agents de mycoses et à une éventuelle inflammation périphérique des glandes apocrines sécrétantes. Lors de diarrhée, l’anatomie de la queue prédispose la présence d’un film fécal en région périanale. Ce dernier serait à l’origine de l’inflammation.

Suite à ces constatations, l’amputation de la queue a été proposée pour prévenir ou pour guérir les fistules périanales. Cependant, cette particularité anatomique n’explique pas totalement leur apparition. En effet, d’une part, la majorité des bergers allemands ne développe pas cette affection, d’autre part, les autres races qui ont le même type de conformation de la queue présentent rarement des fistules périanales.

Il convient donc de considérer le port et la largeur de la queue comme un facteur favorisant mais non déterminant.

Les sacs anaux

La formation d’abcès des sacs anaux a été considérée comme une origine possible des fistules périanales, par infection de voisinage. Cependant, l’ablation seule des sacs anaux n’évite pas l’apparition ultérieure de fistules. Ils sont, en outre, parfois parfaitement sains en « milieu fistulisé » [5]. Lorsqu’ils sont très enflammés, il s’agit d’une extension locale du processus : l’inflammation des sacs est alors secondaire à l’apparition des fistules [4, 18, 19, 28, 29].

Cela explique également les raisons pour lesquelles les stades d’inflammation des sacs anaux sont différents selon les prélèvements, ainsi que l’existence de stades lésionnels distincts pour chaque sac chez un même animal atteint de fistules [5, 19].

Il convient alors de considérer les abcès des sacs anaux comme un facteur le plus souvent secondaire, qui favorise le développement et l’extension de fistules périanales. Les affections des sacs anaux sont en outre très fréquentes chez les chiens de races de petite taille, qui ne présentent pas ou très peu de fistules périanales.

Les glandes circumanales et/ou les follicules pileux

L’influence des glandes circumanales dans cette affection peut être considérée de la même façon que celle des sacs anaux. Le nombre supérieur de glandes circumanales présent chez le berger allemand par rapport aux autres races est, selon les auteurs, significatif [3] ou non [5].

Les cryptes anales

Chez les bergers allemands, ni la taille, ni le nombre des cryptes anales ne sont supérieurs à ceux des autres races [3]. A la suite de l’accumulation de fécalomes, les cryptes anales s’irritent, s’infectent, et des fistules se forment. Cependant, très peu de fistules périanales débouchent dans le canal anal. L’infection de cryptes pourrait toutefois être à l’origine de fistules lors de cicatrisation rapide (possible par sa nature muqueuse) de l’orifice initial. Leur inflammation doit ainsi être considérée comme un facteur favorisant [3].

2. Facteurs bactériens

Une étude sur la population bactérienne en région périanale chez 44 chiens porteurs de fistules a montré la présence de bactéries chez 93 % des animaux suivis (voir le tableau « Résultats des cultures bactériennes de tissus périanaux ») [21], alors que la formation des fistules périanales est un processus stérile. Ces fistules sont alors contaminées secondairement, lorsque l’épiderme est ulcéré. Les bactéries sont donc un facteur favorisant et aggravant mais non déterminant [21].

3. Facteurs hormonaux

Le lien entre les fistules périanales et l’hypothyroïdie n’est pas significatif [22].

4. Facteurs immunitaires

Différents travaux mettent en évidence une relation entre la survenue des fistules périanales et un déficit immunitaire [5, 6, 22]. Un déficit en IgA, en IgM et en IgG sériques a ainsi été constaté chez certains chiens, quelle que soit leur race [22]. Les taux redeviennent normaux un mois après la disparition des fistules périanales. Une élévation du taux d’IgG et d’IgA a également été observée, ainsi qu’une activation normale des lymphocytes T, chez les bergers allemands comme pour les autres races [5].

Trois études majeures sur l’administration d’un traitement immunosuppresseur (corticoïdes, cyclosporine(1) [23, 24], tacrolimus(1) [26]) laissent supposer une cause immunitaire en raison de l’efficacité de cette prescription, quelle que soit la race.

Chez le berger allemand, les fistules périanales sont fréquemment associées aux colites. Les dosages d’anticorps anti-Staphylococcus intermedius et la présence d’une folliculite permettent, en outre, de rapprocher cette affection de la folliculite généralisée et métatarsale ou métacarpale du berger allemand [5].

Symptômes

1. Symptômes et signes cliniques généraux

Les premières manifestations des fistules périanales sont le léchage de la région périanale et la douleur. Des signes inconstants peuvent ensuite survenir : ténesme, dyschésie (parfois hémorragique), constipation ou diarrhée, allant parfois jusqu’à l’incontinence fécale [1, 9, 14, 15] (voir le tableau « Signes cliniques lors de fistules périanales chez le chien »).

Au stade où l’animal est présenté à la consultation, la défécation est le plus souvent douloureuse (ténesme), ce qui se manifeste par :

– le signe du traîneau ;

– des mordillements et/ou un léchage de la région périanale ;

– le refus de l’examen de la région périanale ou de la manipulation de la queue.

En raison de cette douleur, l’examen rapproché nécessite fréquemment une tranquillisation ou une anesthésie.

Au terme de l’évolution de l’affection, le chien maigrit et devient léthargique, anorexique, voire plus rarement agressif.

2. Symptômes et signes cliniques locaux

Localement, la région périanale présente des plaies souillées par un exsudat mucopurulent, nauséabond et parfois hémorragique. Les poils s’agglutinent en périphérie de la région périanale et à la base de la queue. L’étendue de la plaie est variable. Elle peut être localisée à quelques centimètres jusqu’à encercler l’anus et s’étendre à la jonction entre les régions glabre et pileuse [7, 11, 15, 27].

Lésions

1. Lésions macroscopiques

Il est possible de décrire les lésions macroscopiques en fonction du stade et du degré d’extension afin d’établir la gravité de l’atteinte et de choisir le traitement le plus approprié (voir l’encadré « Classification des lésions de fistule périanale »).

Outre leur aspect macroscopique, les fistules peuvent être de quatre types [20] :

– les fistules des sinus anaux, présentes dans 36 % des cas selon une étude [20]. Elles partent de la zone des cryptes et débouchent à la surface de la peau. Leur ouverture est parfois difficile à différencier de celle des conduits excréteurs (des sacs) ;

– les fistules (ou abcès) des sacs anaux (40 % des fistules périanales [20]). Lorsque les sacs sont atteints, l’infection s’étend le long des fascias et des plans musculeux et produit de nombreux conduits fistuleux et des cavités abcédées ;

– les fistules sous-muqueuses et des culs-de-sac rectaux aboutissent à la sous-muqueuse rectale et forment des culs-de-sac. Elles atteignent quelques millimètres à quelques centimètres de profondeur et incluent souvent les glandes circumanales. Elles représentent 28 % des cas de fistules périanales et sont toujours associées aux deux types précédents ;

– les fistules rectales, quand elles sont présentes, sont situées à une distance de 2 à 6cm de l’anus. Difficiles à mettre en évidence, elles expliquent les échecs thérapeutiques observés lorsqu’elles ne sont pas traitées en même temps que les autres lésions. Les fistules rectales sont en général de couleur rouge, tuméfiées et parfois pigmentées dans leur trajet et leur orifice cutané. L’épithélium de la muqueuse colonise et tapisse le trajet fistuleux, ce qui explique la pigmentation. Des abcès périrectaux peuvent se vidanger par l’orifice cutané. L’orifice au niveau de la paroi rectale peut être étendu ou n’être qu’une petite fente difficile à découvrir. En raison de la rareté de ces fistules rectales (5 % des cas), il convient de les rechercher systématiquement lors de l’examen clinique.

2. Lésions histocytologiques

La classification histologique des fistules périanales [21] comprend trois stades : précoce, intermédiaire et tardif, qui dépendent de la sévérité et de la nature de l’inflammation, ainsi que de la fibrose et de la profondeur des trajets fistuleux. Ces stades, identifiés par l’analyse histopathologique de fragments de pièce d’exérèse chirurgicale [21], sont cependant souvent présents simultanément chez un chien. L’aspect des lésions est le même, quels que soient le sexe et la race.

Stade précoce

Lorsque les lésions sont localisées et peu étendues, le stade précoce (observé sur 38 % des biopsies d’une étude [21]) associe :

– des villosités épidermiques, de nombreux lymphocytes, des macrophages et des polynucléaires neutrophiles ;

– une inflammation périvasculaire superficielle et profonde clairsemée ;

– des vaisseaux lymphatiques dilatés et enflammés.

Stade intermédiaire

Le stade intermédiaire est caractérisé par l’atteinte des éléments périphériques de l’anus avec :

– une hidrosadénite (adénite sudoripare) et une adénite des glandes sébacées et circumanales qui se traduisent par une dilatation des glandes apocrines et une fibrose des éléments à leur périphérie. Les glandes apocrines se rompent et sont détruites ;

– une folliculite et une obstruction des follicules pileux par de la kératine ;

– des comédons ;

– une hyperplasie de l’épiderme ;

– une ulcération des villosités épidermiques enflammées ;

– des conduits sinueux non arborisés et suppuratifs dans la moitié supérieure du derme ;

– une inflammation pyogranulomateuse ;

– une lymphangite ;

– une régénération de l’épiderme de part et d’autre de chaque ulcération formant les lignes épithéliales ;

– un nombre élevé de cellules neutrophiles.

Stade tardif

Le stade tardif est caractérisé par :

– une cellulite arborisée du stroma périrectal ;

– des zones d’inflammation pyogranulomateuse qui contiennent également des nodules lymphoïdes périphériques et de la fibrose granuleuse. Elles sont bordées par un épithélium squameux stratifié et kératosique ;

– une fibrose des grosses artères (21 observations sur 31 biopsies [21]).

Diagnostic

Le diagnostic est établi en fonction de l’épidémiologie, des symptômes et des lésions observés.

Il convient d’explorer les fistules chez l’animal anesthésié à l’aide d’un dissecteur mousse ou d’une sonde cannelée. Cet examen permet d’évaluer le type des fistules et leur profondeur, et oriente le traitement et le pronostic de l’affection.

Il est nécessaire d’inclure dans le diagnostic différentiel les abcès des sacs anaux, qui atteignent préférentiellement les races de petite taille, ainsi que les tumeurs périanales abcédées ou fistulisées.

Conclusion

Les chiens de race berger allemand semblent particulièrement prédisposés à développer des fistules périanales. La cause initiale de celles-ci est inconnue mais l’origine immunitaire semble être l’hypothèse prédominante. Cette dernière a modifié l’approche thérapeutique des fistules périanales, qui sera abordée dans un second article.

Le stade et l’extension lésionnels guident le choix du traitement. L’examen histologique est rarement réalisé, excepté si un doute persiste sur l’origine de la lésion : affections tumorale, dermatologique avec d’autres sites lésionnels, etc.

  • (1)Médicament à usage humain.

Classification des lésions de fistule périanale

Première classification en fonction du stade lésionnel

• Stade du ou des « pertuis » : en début d’évolution, un ou plusieurs petits orifices suintants sont diversement répartis autour de l’anus, mais sans remaniements tissulaires périphériques (voir la figure « Stades lésionnels lors de fistule périanale ») [13]. Les fistules apparentes peuvent soit rester à ce stade superficiel, soit s’étendre profondément (sur plusieurs centimètres) dans les tissus périrectaux. Les lésions profondes sont toujours plus sévères que ne le laissent supposer les lésions superficielles (PHOTO 1).

Le processus s’aggrave ensuite. Les fistules anciennes se caractérisent par des remaniements tissulaires marqués. La peau se nécrose par endroits et devient noirâtre. Elle laisse place à un tissu sous-cutané remanié, rose, suintant et très villeux.

• Stade de la « dentelle » : les fistules sont nombreuses et séparées par un tissu inflammatoire remanié [13] (PHOTO 2).

• Stade des « cavernes » ou « stade délabrant » ou « stade de coalescence » : les fistules deviennent coalescentes et forment des cavités qui mesurent près de 1 cm de diamètre, diversement réparties autour de l’anus [13]. L’extension des lésions peut atteindre des zones éloignées de l’anus (quelques centimètres) [9] (PHOTO 3 et PHOTO 4).

La base de la queue présente souvent une dépilation associée à une inflammation marquée [27].

Deuxième classification en fonction de l’extension lésionnelle

Outre la classification en fonction du stade lésionnel, il convient de préciser la surface occupée par les fistules. Pour faciliter la description, la zone périanale est arbitrairement divisée en « quartiers périanaux » (voir la figure « Extension lésionnelle lors de fistule périanale ») [13] :

– stade 1 : un des quartiers est atteint ;

– stade 2 : deux quartiers sont atteints ;

– stade 3 : trois quartiers sont atteints ;

– stade 4 : quatre quartiers sont atteints.

Troisième classification : classement synthétique

Les fistules périanales sont alors décrites en fonction du stade et de l’extension lésionnels (classification de Hall et Baron) [13], par exemple :

– fistules périanales en pertuis et stade 1 ;

– fistules périanales coalescentes et stade 2 ;

– fistules périanales en dentelle et stade 4.

Points forts

Plus fréquemment décrites chez le berger allemand, les fistules périanales sont souvent associées à une colite.

Les signes d’appel sont le léchage de la région périanale et la douleur.

Lors du diagnostic, il convient d’explorer la lésion sous tranquillisation en raison de la douleur.

Les causes de l’apparition des fistules périanales ne sont pas connues, mais elles sont probablement d’ordre immunitaire.

En savoir plus

– Arpaillange C. La diarrhée chronique chez le chien : étude clinique et étiopathogénique. Point Vét. 1997 ; 28(186): 1705-1711.

– Arpaillange C, N’Guyen P, Loukil L. Conduite à tenir devant une diarrhée chronique chez le chien. Point Vét. 1998 ; 29(189): 153-160.

– Garnier E. La colopexie chez les carnivores domestiques. Point Vét. 2000 ; 31(211): 615-617.

Bibliographie

  • 4 - Clerc V. Contribution à l’étude du traitement des fistules périanales du chien. Étude rétrospective. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude-Bernard, Lyon : 87 p.
  • 5 - Day MJ, Weaver BMQ. Pathology of surgically resected tissue from 305 cases of anal furunculosis in the dog. J. Small Anim. Pract. 1992 ; 33(12) : 583-589.
  • 13 - Hall EF, Baron M. Traitement chirurgical des fistules périanales évoluées chez le chien. Point Vét. 1985 ; 16(86): 643-655.
  • 15 - Haudiquet PR. Pathologie chirurgicale des glandes anales du chien : étude bibliographique. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Paul-Sabatier. 1992. Toulouse : 154 p.
  • 20 - Johnston NDE. Surgical diseases (of the rectum and anus. In : Slatter DH. Textbook of Small Animal Surgery, 2nd ed. WB Saunders compagny, Philadelphia, 1985 : 770-794.
  • 21 - Killingworth CR, Walshaw R, Punstan RW. Bacterial population and histologic changes in dogs with perianal fistula. Am. J. Vet. Res. 1988 ; 49(10): 1736-1741.
  • 22 - Killingworth CR, Walshaw R, Reimann KA. Thyroïd and immunologic status of dogs with perianal fistula. Am. J. Vet. Res. 1988 ; 49(10): 1742-1746.
  • 23 - Mathews KA, Aynes SA, Riley SM. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs. Can. Vet. J. 1997 ; 38 : 39-41.
  • 24 - Mathews KA, Sukhiani HR. Randomized controlled trial of cyclosporine for treatment of périanal fistulas in dogs J. Amer. Vet. ? ? ?
  • 26 - Misseghers BS et coll. Clinical observations of the treatment of canine périanal fistulas with topical tacrolimus in 10 dogs. Can. Vet. J. 2000 ; 41 : 623-627.

PHOTO 1. Fistules périanales chez un chien berger allemand âgé de huit ans. Stade 2 et stades de la dentelle et des pertuis.

Stades lésionels lors de fistule périanale

D'après [13]

Extension lésionnelle lors de fistule périanale

Les « quartiers périanaux » sont centrés sur l’anus.

PHOTO 2. Fistules périanales chez un mâle berger allemand âgé de quatre ans. Stade 2 à 3 et stade de la dentelle.

PHOTO 3. Fistules périanales chez un chien épagneul breton âgé de neuf ans. Stade 4 et stades de la dentelle, des pertuis et des cavernes.

PHOTO 4. Fistules périanales chez un chien berger allemand. Stade 4 et stade de la caverne.

Consultations à l'Université vétérinaire de Pennsylvanie entre 1966 et 1971

Consultations à l'Université vétérinaire de Pennsylvanie entre 1973 et 1980

Résultats des cultures bactériennes de tissus périanaux

Signes cliniques lors de fistules périanales chez le chien