Le point Vétérinaire n° 226 du 01/06/2002
 

RUPTURE BILIAIRE ET THROMBO-EMBOLIE PULMONAIRE CANINE

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Juan Hernandez*, Nicolas Granger**, Isabelle Weber***, Jean-François Salomon****, Delphine Rault*****, Valérie Chetboul******, Dominique Tessier*******, Séverine Leloud ********, Juliette Besso*********


*Unité pédagogique de médecine
ENVA
7, avenue du Général de Gaulle
94704 Maisons-Alfort

Alors qu’une dyspnée restrictive évocatrice d’une thrombo-embolie pulmonaire est traitée en urgence, une péritonite biliaire est diagnostiquée et résolue chirurgicalement avec succès.

Résumé

Un cocker mâle âgé de quatorze ans est présenté en urgence pour une discordance d’apparition aiguë. Les premiers examens complémentaires orientent le diagnostic vers une thrombo-embolie pulmonaire. Trente-six heures après le début de l’hospitalisation, le chien présente une douleur abdominale d’apparition brutale due à une rupture du tractus biliaire. Un traitement médical et chirurgical est mis en œuvre. La coexistence d’une cholécystite et d’une thrombo-embolie est discutée.

Un cocker mâle entier âgé de quatorze ans est présenté à la consultation en urgence pour des difficultés respiratoires d’apparition aiguë. L’anamnèse fait état d’un amaigrissement et d’un abattement depuis huit jours.

Cas clinique

1. Examen clinique

Le chien présente une dyspnée restrictive caractérisée par l’association d’une tachypnée et d’une discordance marquées. Un souffle systolique apexien gauche d’intensité 5/6 (frémissement cataire), une tachycardie (180 battements par minute) et une hyperthermie (39,9 °C) sont constatés. L’auscultation pulmonaire est normale. La palpation abdominale est souple et non douloureuse.

2. Hypothèses diagnostiques

Les hypothèses diagnostiques correspondent aux causes de dyspnée restrictive d’apparition aiguë, sans obstruction des voies aériennes supérieures, ni bruit pulmonaire surajouté, mais associées à une hyperthermie.

• Une thrombo-embolie pulmonaire (TEP) est suspectée en premier lieu.

• Un épanchement pleural inflammatoire (pleurésie) ou un pneumothorax spontané sont moins probables. La percussion thoracique ne montre effectivement pas de matité ou d’hyperclarté et l’intensité des bruits cardiaques et respiratoires n’est pas atténuée en région déclive.

• Une lésion pulmonaire étendue (pneumonie par fausse déglutition, corps étranger ou affection virale notamment) est ensuite évoquée malgré l’absence de toux, de jetage et de bruit respiratoire surajouté.

• La possibilité d’une anomalie diaphragmatique (paralysie, tumeur, inflammation ou rupture) est également retenue.

3. Examens complémentaires effectués en urgence

Un examen radiographique thoracique (face et profil) est réalisé afin de rechercher l’origine de la discordance. Il ne met en évidence qu’une cardiomégalie globale modérée. Les hypothèses d’anomalies pleurales et de pneumonie sont alors écartées.

4. Traitement d’urgence

L’intensité des symptômes respiratoires et l’absence d’image radiographique anormale orientent le diagnostic vers une TEP.

Le traitement consiste en l’administration d’héparine (200 UI/kg par voie intramusculaire, puis 100 UI/kg par voie sous-cutanée toutes les six heures), de céfalexine (15 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les douze heures) et de méthylprednisolone (0,5 mg/kg par voie intraveineuse). Le chien est installé dans une cage à oxygène. Quelques heures plus tard, la tachypnée a disparu. En revanche, la discordance et l’hyperthermie persistent.

5. Examens complémentaires : recherche de l’origine de la TEP

Des examens complémentaires pour identifier un ou plusieurs facteurs prédisposant aux phénomènes thrombotiques sont réalisés (voir l’ENCADRÉ “Principales affections associées aux TEP chez le chien”).

• L’absence de protéinurie (bandelette urinaire) et de modification biochimique sanguine (voir le TABLEAU “Examen biochimique sanguin”) permet d’écarter un syndrome néphrotique (protéines totales : 69 g/l, albumine : 30 g/l, cholestérol : 1,3 g/l). Les paramètres classiquement modifiés lors d’hypercorticisme (phosphatases alcalines : 104 UI/l et cholestérol : 1,3 g/l) sont dans l’intervalle des valeurs usuelles.

• L’examen échocardiographique révèle une insuffisance mitrale (endocardiose mitrale) sans dilatation atriale. Une image en grelot rattachée à la paroi de l’atrium gauche évoque un thrombus (PHOTO 1). La partie droite du cœur n’est que modérément modifiée (endocardiose tricuspidienne sans conséquence). Le tronc pulmonaire est discrètement dilaté (PHOTO 2) et la pression artérielle pulmonaire systolique mesurée par la méthode du reflux tricuspidien au doppler continu, est augmentée (40 mmHg [norme < 30 mmHg]).

• La numération et la formule sanguines (voir le TABLEAU “Numération et formule sanguines”) révèlent une leucocytose par neutrophilie segmentée (19 907 granulocytes neutrophiles/mm3 [2 500 à 12 800/mm3]), ce qui évoque la présence d’un processus inflammatoire non localisé à ce stade des examens.

6. Évolution

Trente-six heures après le début de l’hospitalisation, l’examen clinique est brutalement modifié : le chien manifeste une douleur intense à la palpation de l’abdomen cranial.

• Des clichés radiographiques abdominaux sont réalisés, mais aucune anomalie n’est visualisée.

• L’examen échographique de la cavité abdominale met en évidence une lithiase biliaire et une perte marquée du contraste (PHOTOS 3 et 4), localisée autour de la vésicule biliaire. La graisse mésentérique et omentale présente une hyperéchogénicité. De discrets lisérés anéchogènes, visibles entre les lobes hépatiques, signent la présence d’un petit épanchement. Ces anomalies échographiques évoquent l’existence d’une péritonite.

• Un lavage péritonéal est réalisé. 120 ml (10 ml/kg) de soluté de chlorure de sodium à 0,9 % tiède sont injectés dans la cavité péritonéale. Un liquide ambré est recueilli. Une goutte de liquide déposée sur une bandelette urinaire fait virer la plage de détection de la bilirubine (PHOTO 5). L’analyse cytologique immédiate (coloration type Diff-Quick®) du culot de centrifugation met en évidence de nombreux polynucléaires neutrophiles non segmentés (PHOTO 6). Les paramètres biochimiques dosés ne sont que discrètement modifiés (ALAT : 61 UI/l, PAL : 104 UI/l, bilirubine totale : 2,5 mg/l, urée : 0,14 g/l, créatinine : 8 mg/l).

Le diagnostic de péritonite d’origine biliaire est alors établi.

7. Traitement

Traitement chirurgical

Une laparotomie exploratoire est réalisée en urgence. Une oxygénation au masque est effectuée pendant une dizaine de minutes, puis l’anesthésie est induite par l’administration de thiopental (Nesdonal®, 10 mg/kg par voie intraveineuse). Un relais gazeux est instauré avec de l’isoflurane.

La graisse est extrêmement friable. La péritonite est limitée à la partie craniale de l’abdomen. La présence d’adhérences rend la dissection difficile. À la palpation, le canal cholédoque contient un volumineux calcul qui l’obstrue. La vésicule biliaire et le canal cystique sont friables et perforés (PHOTO 7). Le contenu de la vésicule biliaire a un aspect purulent. Le canal cholédoque est cathétérisé et l’injection de soluté de chlorure de sodium à 0,9 % permet de vérifier l’intégrité de la portion distale des voies biliaires (jusqu’à la papille duodénale). Une cholécystectomie est réalisée : le canal cystique est doublement ligaturé avec du fil irrésorbable (nylon déc. 3), puis sectionné sous le point de rupture. Le péritoine est abondamment rincé avec un soluté de chlorure de sodium à 0,9 % tiédi.

Traitement postchirurgical

L’animal est perfusé avec un soluté “d’entretien” (mélange de deux tiers de glucose à 5 % et d’un tiers de chlorure de sodium à 0,9 % à raison de 50 ml/kg/j) et une association d’antibiotiques à élimination biliaire est administrée en deux prises quotidiennes (amoxicilline 20 mg/kg/j et métronidazole 50 mg/kg/j). Vingt-quatre heures après l’intervention chirurgicale, le chien reçoit un aliment pauvre en graisse (Hill’s w/d®).

8. Suivi postopératoire et analyse des prélèvements

• L’analyse histologique de la vésicule biliaire révèle une cholécystite chronique suppurée et nécrotique avec une péritonite viscérale exsudative. L’analyse bactériologique aérobie du liquide contenu dans la vésicule met en évidence Escherichia coli, germe sensible à l’amoxicilline.

• Le chien est normopyrétique quarante-huit heures après l’intervention chirurgicale. L’état général est alors bon, l’appétit conservé et la respiration est normale. Il est rendu à ses propriétaires sous un traitement antibiotique (amoxicilline à la dose de 20 mg/kg/j et métronidazole à la posologie de 50 mg/kg/j en deux prises quotidiennes pendant un mois). Un anti-aggrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, à raison de 10 mg/kg/48 h pendant deux mois) et un régime diététique pauvre en matières grasses (Hill’s w/d®) sont également prescrits.

• Le contrôle clinique réalisé dix jours plus tard est normal. La surface du thrombus dans l’atrium gauche mesurée sur la même coupe est réduite de 40 % à J60.

Discussion

1. Cholécystite, cholélithiase et rupture biliaire : une entité rare chez le chien

L’association d’une cholécystite, d’une cholélithiase et d’une rupture du tractus biliaire constitue une triade rarement décrite chez le chien.

• L’origine de la rupture des voies biliaires est mal connue. Il semble exister une relation entre le site de rupture et sa cause [1]. Un traumatisme est impliqué dans 98 [2] à 100 % [1] des cas de rupture des conduits biliaires, alors que dans 94 % [2] des cas de rupture de la vésicule biliaire, une origine non traumatique est avancée : calcul biliaire, parasitisme (ascaris), contamination bactérienne, tumeur pancréatique [1]. Il est difficile de préciser si la cholécystite prédispose à la formation des calculs biliaires ou si ces derniers sont la cause d’une inflammation chronique de la vésicule. Les deux phénomènes pourraient apparaître simultanément. Selon certains auteurs, l’inflammation de la paroi de la vésicule limiterait la réabsorption du calcium, ce qui provoquerait la formation de calculs [3]. En outre, lors de contaminations, certaines bactéries (E. coli) produisent une bêta-glucuronidase, enzyme qui prédispose à la formation de calculs radio-opaques [3]. Dans le cas décrit, les calculs ne sont pas visualisés lors de l’examen radiographique malgré la contamination par E. coli.

La colonisation bactérienne peut avoir lieu par voie ascendante digestive ou par voie hématogène. Les bactéries les plus fréquemment isolées sont : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas et Campylobacter [3, 4]. Dans le cas, la mise en évidence d’E. coli est en faveur d’une contamination ascendante. Le prélèvement n’a toutefois fait l’objet que d’une mise en culture en milieu aérobie. La contamination par des germes anaérobies est plus rare, mais Clostridium perfringens et Fusobacterium sp sont parfois identifiés [3].

• La prévalence des lithiases biliaires est faible chez le chien. Certains auteurs l’expliquent par : une réabsorption accrue du calcium libre par la paroi de la vésicule biliaire [5], une plus faible concentration en choléstérol biliaire et par une présence d’agents solubilisants du choléstérol [6].

• Le diagnostic radiographique des lithiases biliaires est possible lorsque celles-ci sont minéralisées. La sensibilité de détection de l’examen échographique est plus élevée.

• La contamination bactérienne, le site de rupture et le délai d’intervention sont autant de facteurs pronostiques. Une péritonite septique est de pronostic défavorable (la médiane de la durée de survie est de six mois selon une étude de 29cas) [3]. Le traitement consiste en un drainage abdominal ouvert. Dans le cas présenté, le germe a été isolé à partir du contenu de la vésicule biliaire, ce qui ne préjuge pas du caractère septique de la péritonite.

Si la rupture concerne la vésicule ou le canal cystique, la cholécystectomie est le traitement de choix et le pronostic est réservé.

En revanche, une rupture plus distale (canal cholédoque) est de pronostic plus défavorable [7]. La rapidité d’intervention conditionne une part essentielle du pronostic. En effet, en raison de leur action cytotoxique [3, 7], il convient d’éliminer rapidement les sels biliaires par rinçage péritonéal.

2. Thrombo-embolie pulmonaire : un diagnostic difficile

• L’apparition brutale d’une dyspnée restrictive sans modification radiographique a orienté le diagnostic d’urgence vers une thrombo-embolie pulmonaire (voir le TABLEAU “Modifications radiographiques lors de thrombo-embolie pulmonaire”) [8]. Ce diagnostic a été conforté par la découverte d’une hypertension artérielle pulmonaire [9] et d’un élément échogène en grelot dans l’atrium gauche. En outre, des facteurs qui favorisent les phénomènes de thrombose ont été identifiés chez ce chien :

- un phénomène septique semble impliqué dans 19 à 38 % des cas selon les études [10, 11] : une cholécystite septique a été diagnostiquée dans le cas décrit ;

- des modifications de la turbulence sanguine sont fréquemment mis en cause [9] : chez ce chien, un reflux atrioventriculaire gauche et droit a été détecté.

• Pour établir un diagnostic de thrombo-embolie avec davantage de certitude, un dosage de l’anti-thrombine III aurait pu être réalisé (norme > 70 %) [9]. Son activité n’est cependant pas systématiquement modifiée.

• La gazométrie artérielle aurait mis en évidence une hypoxémie et une hypocapnie [12].

• Le dosage des D-dimères (un produit de dégradation de la fibrine) est en revanche très sensible. Chez l’homme, une élévation significative est mise en évidence dans près de 92 % des cas de thrombo-embolie. La spécificité de ce dosage est cependant faible : une élévation peut être mise en évidence lors d’autres affections respiratoires. Le dosage des D-dimères constitue donc un excellent examen d’exclusion des thrombo-embolies pulmonaires [13]. Chez le chien, aucune étude à grande échelle n’a été menée.

• La scintigraphie est l’examen dont la sensibilité est la plus élevée pour le diagnostic de cette affection [14], mais elle n’était pas disponible au moment de la gestion du cas.

• Le traitement d’urgence des thrombo-embolies pulmonaires consiste en une oxygénothérapie et une corticothérapie (succinate de méthylprednisolone : 2 mg/kg par voie intraveineuse).

Le traitement anticoagulant (héparine ou warfarine) vise à prévenir la formation de nouveaux thrombi. La posologie le plus utilisé pour le protocole d’administration de l’héparine est de 200 à 300 UI/kg toutes les huit heures par voie sous-cutanée.

Chez les animaux atteints d’un déficit en antithrombine III (cas du syndrome néphrotique), une transfusion sanguine peut être nécessaire. Chez l’homme, des substances thrombolytiques (streptokinase et thrombolytine) sont utilisées pour détruire les thrombi. En médecine vétérinaire, le champs d’action de ces médicaments est beaucoup plus réduit, compte tenu de leur coût élevé et de leur faible marge thérapeutique [15].

3. Rupture biliaire et suspicion de thrombo-embolie pulmonaire : une présentation clinique originale

Le tableau clinique du cas décrit est original, puisque la discordance était le signe clinique dominant. Deux affections peuvent expliquer ce signe :

- initialement suspectée, la thrombo-embolie pulmonaire est classiquement responsable d’une dyspnée restrictive avec discordance. De nombreux arguments (dont la mise en évidence d’une hypertension artérielle pulmonaire) sont réunis en faveur de cette hypothèse. Le diagnostic de certitude n’a cependant pas été établi ;

- l’inflammation du péritoine en région hépatique, en particulier du péritoine diaphragmatique, peut avoir provoqué une “paralysie algique” du diaphragme. La discordance pourrait donc s’expliquer par un défaut de mobilisation du diaphragme au cours du cycle respiratoire. La douleur péritonéale n’était néanmoins pas détectable initialement lors de la palpation abdominale.

Dans le cas présenté, l’une ou/et l’autre des deux explications peuvent être admises.

Principales affections associées aux thrombo-embolies pulmonaires chez le chien

- Cardiopathies : endocardiose mitrale, endocardite tricuspidienne, insuffisance cardiaque droite, cardiomyopathie dilatée (15/47).

- Tumeurs (14/47).

- Endocrinopathie : hypercorticisme, hypothyroïdie, diabète (10/47).

- Septicémie (9/47).

- Hyperviscosité sanguine (8/47).

- Affections rénales : syndrome néphrotique (amyloïdose, glomérulonéphrite).

- Anémie hémolytique auto-immune.

- Intervention chirurgicale.

- Coagulation intravasculaire disséminée.

- Idiopathique.

- Pancréatite.

- Parasitose : angiostrongylose, dirofilariose.

- Syndromes inflammatoires.

- Traumatisme.

D'après [10].

Points forts

L’apparition brutale d’une dyspnée restrictive sans modifications radiographiques conduit à suspecter une thrombo-embolie pulmonaire.

Une douleur abdominale d’apparition secondaire incite à réaliser un examen échographique abdominal, des examens sanguins et un lavage péritonéal.

La péritonite due à une rupture du canal biliaire pourrait expliquer la discordance respiratoire.

Une cholécystotomie permet de traiter la cholécystite, la cholélithiase et la rupture biliaire.

PHOTO 1. Élément échogène en grelot dans l’atrium gauche (flèche).

PHOTO 2. Examen échographique. Le tronc pulmonaire est discrètement dilaté (flèche).

PHOTO 3. Perte de contraste échographique en région abdominale craniale.

PHOTO 4. Élément échogène avec un cône d’ombre évoquant une lithiase biliaire (flèches).

PHOTO 5. Le liquide de lavage péritonéal fait virer la case détection de la bilirubine (flèche).

PHOTO 6. L’examen cytologique du liquide de lavage péritonéal montre de nombreux polynucléaires neutrophiles.

PHOTO 7. Le canal cystique est perforé.

Examen biochimique sanguin

Numération et formule sanguines

Modifications radiographiques lors de thrombo-embolie pulmonaire

D'après [8].