Le point Vétérinaire n° 226 du 01/06/2002
 

CHIRURGIE OSSEUSE DES CARNIVORES DOMESTIQUES

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Nicolas Hecquet

11, rond-point Saint-Marc
22300 Lannion

La réduction d’une fracture de la sixième vertèbre lombaire chez un chien réalisée avec succès par un abord dorsal et l’application de vis, de broches et de ciment orthopédique.

Résumé

Un chien est traité chirurgicalement pour une fracture de la sixième vertèbre lombaire. Une voie d’abord dorsale est utilisée et des vis sont implantées dans les corps vertébraux de L6 et L7, ainsi que deux broches dans les apophyses articulaires (craniales pour L7 et caudales pour L6). L’ensemble est solidarisé avec le ciment orthopédique. Un excellent résultat fonctionnel est obtenu en trois semaines et la cicatrisation osseuse survient en moins de six mois. La fixation des fractures vertébrales par la pose de vis et/ou de broches dans les corps vertébraux avec solidification par ciment orthopédique, donne ainsi de bons résultats lorsque les lésions initiales ne sont pas trop étendues.

Un chien croisé fox âgé de deux ans, pesant 10 kg, est présenté à la suite d’un accident sur la voie publique (PHOTO 1).

L’animal est en décubitus latéral et tente de se relever malgré une douleur assez vive.

Cas clinique

1. Examen clinique

L’état général du chien est bon.

- L’auscultation cardiaque est normale.

- Une paralysie des membres postérieurs est observée.

- La conscience du chien n’est pas altérée.

- Un cliché radiographique pulmonaire réalisé ultérieurement ne montre pas de lésion thoracique.

Examen neurologique

L’animal présente une paralysie flasque des postérieurs ; les réflexes anal et périnéal sont absents, les réflexes rotuliens sont conservés. Non seulement le chien ne tient pas debout, mais le simple fait de bouger provoque une douleur intense, confirmée à la palpation/ pression d’une zone qui se situe entre la quatrième vertèbre lombaire et le sacrum.

La sensibilité douloureuse profonde est absente postérieurement à cette zone.

Examen radiologique

L’animal est tranquillisé (médétomidine : Domitor®) afin d’effectuer un examen radiographique le moins douloureux possible. Les clichés révèlent une fracture de la sixième vertèbre lombaire (L6), accompagnée d’une bascule cranioventrale de la septième vertèbre et du sacrum (PHOTO 2).

En raison de ce tableau clinique, en attendant une intervention chirurgicale réparatrice prévue environ douze heures après l’arrivée à la clinique, un protocole médical à base de succinate de méthylprednisolone (Solumédrol®) est mis en place, à raison de 30 mg/kg à T0, 15 mg/kg à T0 plus deux heures et 15 mg/kg à T0 plus huit heures [c].

La myélographie n’a pas été envisagée en raison de l’absence de suspicion de lésion antérieure à L6.

2. Traitement

Préparation et anesthésie

Le chien est placé en décubitus sterno-abdominal, les membres postérieurs repliés sous lui.

L’anesthésie consiste en une induction au thiopental sodique (Nesdonal® à raison de 10 mg/kg) et est entretenue par l’administration d’halothane (Fluothane®).

Une antibioprophylaxie est instaurée dès l’anesthésie (céfalexine : Rilexine®, à la dose de 30 mg/kg par voie intraveineuse).

Technique chirurgicale

• La voie d’abord dorsale du rachis est simple et rapide [c] : une incision cutanée dorso-médiane, qui se prolonge du processus épineux de la troisième vertèbre lombaire à la troisième vertèbre sacrée, est effectuée.

Les fascias superficiels et profonds sont incisés. Les muscles multifides des lombes et les muscles sacrococcygiens dorsaux, médiaux et latéraux sont détachés du périoste sur les apophyses épineuses et réclinés latéralement.

Les vertèbres lombaires sont directement accessibles.

• La réduction [a] s’effectue grâce à un écarteur de Holmann, qui prend appui sur la partie caudale de L6 et dont la pointe soulève avec précaution la partie craniale de la lame de L7 (PHOTO 3).

La réduction est maintenue grâce à des petits daviers à pointes placés, dans les apophyses articulaires de L6 et de L7. Ils sont remplacés ultérieurement par deux petites broches de 1,2 mm de diamètre.

La fracture ainsi réduite, le canal vertébral semble intact : la laminectomie dorsale n’est pas réalisée afin de ne pas altérer la moelle lors de l’implantation du ciment (échauffement lors de la solidification).

• Implantation des vis et des broches : en premier lieu, quatre vis de 2 mm et de 18 mm de longueur sont implantées dans la septième vertèbre lombaire. Les deux premières sont perpendiculaires au plan transversal de la vertèbre [4] et à la base du processus articulaire cranial. Les deux autres vis sont posées à travers les processus articulaires caudaux de L7, en direction des ailes iliaques. Au niveau de L6, deux vis de 2 mm sont implantées de chaque côté du plan médian, dans les corps vertébraux, et de part et d’autre du trait de fracture [6]. Deux petites broches de 1,2 mm remplacent les daviers à pointes à travers les processus articulaires craniaux et caudaux de L7 et L6 (PHOTOS 4 et 5).

• Pose du ciment : afin de stabiliser l’ensemble, un ciment chirurgical à haute viscosité est utilisé (40 g de ciment de Puy CMW1®). Il est additionné de 1 g de céfalexine (Rilexine® poudre). Le ciment est appliqué de part et d’autre du plan médian vertébral, de façon à englober toutes les vis et les broches [6].

En absence de laminectomie dorsale, il n’existe pas de risque d’échauffement de la moelle épinière. Le champ opératoire est toutefois rincé à l’aide d’un soluté de NaCl afin de limiter l’échauffement des tissus mous et de l’os.

3. Suivi et évolution

Phase postchirurgicale immédiate

Les clichés radiographiques de contrôle postopératoire immédiat (PHOTO 6) montrent que la réduction est bien obtenue malgré une implantation imparfaite des vis dans L6, qui ne pénètrent pas assez profondément dans les corps vertébraux.

Au réveil, la douleur a complètement disparu et le chien se tient assis.

Maintenu debout, il porte tout son poids sur l’avant et ses postérieurs s’entrecroisent. Il présente une incontinence fécale et urinaire (l’urine s’écoule goutte à goutte dès qu’il est déplacé). 48 heures après la chirurgie, il est rendu à ses propriétaires sous un traitement oralanti-inflammatoire (méloxicam : Metacam®, à raison de 0,1 mg/kg/j) et antibiotique (céfalexine : Rilexine®, à la dose de 30 mg/kg/j) pendant dix jours. Les propriétaires assurent la rééducation passive (bains tièdes, massages des membres postérieurs, marche forcée à l’aide d’une sangle abdominale), ainsi que la vidange manuelle de la vessie.

Lors du retrait des fils, douze jours après l’intervention chirurgicale, le chien se tient debout sans croiser les postérieurs, mais ne marche pas encore. La sensibilité douloureuse est rétablie des deux côtés. L’animal n’est plus incontinent urinaire, mais le réflexe anal est absent et l’incontinence fécale est encore présente. Les clichés radiographiques (PHOTO 7) montrent un début de cicatrisation osseuse et le ciment a une bonne tenue.

Un mois après l’intervention chirurgicale, le propriétaire signale que le chien marche bien, mais ne court pas encore. Il n’est plus incontinent fécal.

Six semaines après l’intervention chirurgicale, le chien se déplace parfaitement. L’examen radiographique révèle la formation d’un cal osseux cicatriciel (PHOTO 8). Une broche a cependant migré dorsalement sans influencer la réduction de la fracture, mais risque de nécessiter l’ablation.

Six mois après l’intervention chirurgicale, l’animal mène une vie normale. La migration de la broche s’est arrêtée. Les radiographies de contrôle montrent que la cicatrisation osseuse est obtenue et que le canal rachidien est parfaitement stable (PHOTO 9).

Discussion

1. Étiopathogénie

La jonction lombosacrée, à laquelle il est possible de considérer que la sixième vertèbre lombaire appartient (voir l’ENCADRÉ “Anatomie lombosacrée”), est une région souvent atteinte lors de traumatisme du bassin. La fracture de la sixième vertèbre lombaire (L6) pourrait résulter d’un traumatisme du bassin qui entraîne un mouvement d’hyperflexion de la colonne lombosacrée. Ceci provoque une compression, puis une fracture oblique du corps vertébral de L6, avec un déplacement cranioventral de l’ensemble L7-sacrum [a]. L6 est toutefois moins souvent atteinte que L7.

Le canal rachidien au niveau de L6 est constitué par le début de la queue de cheval : si la fixation des abouts osseux est correcte et qu’une bonne stabilité est obtenue, le pronostic reste favorable.

L’association lésionnelle disque (ou corps vertébral) + autre compartiment est à l’origine d’une stabilité critique, comme dans le cas décrit (atteinte du corps vertébral et des facettes articulaires) (voir l’ENCADRÉ : “Évaluer la stabilité d’une fracture vertébrale”).

2. Signes cliniques

Les troubles manifestés lors de fracture de L6 sont ceux des motoneurones périphériques correspondant aux nerfs atteints qui émergent des segments médullaires de L6 à Cd5. Ils se caractérisent par une atteinte motrice des groupes musculaires dont l’innervation est issue des racines nerveuses affectées (hypotonie, amyotrophie, aréflexie) et par une atteinte sensitive des dermatomes correspondants (absence de sensibilité) [1].

Les signes cliniques sont donc identiques à ceux qui sont observés lors d’une fracture de L7 : paralysie postérieure, perte de la proprioception et de la sensibilité superficielle. La sensibilité profonde est souvent altérée. Les réflexes anal et périnéal sont absents : les animaux sont incontinents urinaires et fécaux. Une douleur vive est également constatée à la palpation/ pression de la région lombosacrée.

Deux clichés radiographiques d’incidence orthogonale (incidences ventrodorsale et latérolatérale) permettent d’établir le diagnostic de certitude et de visualiser le déplacement des fragments [a].

3. Traitement

Lors de fracture partielle du corps de L6 ou de fracture complète du corps vertébral sans déplacement (ou avec un déplacement limité), et surtout si les troubles neurologiques sont peu intenses, il est possible d’envisager un traitement conservateur. L’animal est alors maintenu en cage pendant trois semaines, puis les mouvements sont limités pendant un mois supplémentaire. Malgré les précautions, un déplacement de la fracture est toujours possible pendant l’immobilisation de l’animal et une douleur intense peut persister pendant plusieurs semaines. Pour ces raisons, le traitement chirurgical est indiqué, même lors de fractures peu déplacées.

Principe

Les fractures de L6 sont, dans la plupart des cas, associées à un déplacement marqué.

Il s’agit souvent (comme pour L7) d’une fracture oblique du corps vertébral de L6, avec un déplacement cranioventral du fragment caudal du corps de L6, de L7 et du sacrum.

Le traitement est donc chirurgical. Il convient de réduire la fracture pour décomprimer la queue de cheval, rétablir l’axe du canal vertébral et stabiliser ainsi les fragments osseux.

Réduction

La réduction s’effectue grâce à un petit écarteur de Holmann qui prend appui sur la partie caudale de la lame dorsale de L6 et dont la pointe soulève avec précaution la partie craniale de la lame dorsale de L7.

Les apophyses articulaires craniales de L7 et les apophyses articulaires caudales de L6 sont mises en contact. Cette réduction est maintenue grâce à un petit davier à pointe placé dans ces apophyses articulaires.

Fixation

La fracture réduite, il convient de la stabiliser. Plusieurs techniques de stabilisation des fractures de L6 sont décrites :

- la pose de plaques de Lubbra associée à une fixation externe selon la méthode de Shores (voir la FIGURE “Combinaison d’une plaque de Lubbra en position dorsale et d’un fixateur externe de Kirschner”) [1, 6] ;

- la mise en place d’une barre métallique maintenue par des cerclages sur les apophyses épineuses (voir la FIGURE “Positionnement des cerclages dans les processus épineux”) [3, 6].

Ces deux techniques tendent actuellement à être abandonnées (difficultés de mise en place, déstabilisation possible des implants, rigidité sur une trop grande longueur du rachis), au profit de la fixation par plaque de soutien ou par ciment orthopédique [c].

• Plaque de soutien [c, 6] : après la résection de l’aile de l’ilium (voir la FIGURE “Voie d’abord latérale pour la fixation par plaque d’une fracture de L6”), la plaque est fixée sur un côté, en position dorsolatérale, par vissage dans chaque corps vertébral (voir la FIGURE “Position dorsolatérale de la plaque sur les corps vertébraux de L6-L7”).

Selon la taille de l’animal, des plaques de compression dynamique (DCP) pour vis de 3,5 ou 2,7 mm ou une plaque VCP (veterinary cut plate) pour vis de 2 mm, sont utilisées, avec des vis à os cortical.

Lors de fractures de L6, une plaque est apposée sur L6 et L7, voire sur L5 si le fragment de L6 est cranial ou de taille trop réduite pour insérer deux vis. La seule difficulté est la résection d’une partie de l’aile iliaque pour avoir un accès large sur les vertèbres L6 et L7 par voie latérale.

• Ciment orthopédique : des broches et/ou des vis sont implantées dans les corps vertébraux et sont solidarisées par du ciment orthopédique. La voie d’abord du rachis est dorsale. Mécaniquement, cette technique ne permet d’immobiliser qu’un court fragment, mais la résistance à la flexion dorsovertébrale du rachis est faible. Elle présente quelques inconvénients liés au ciment lui-même :

- risque d’échauffement (rincer le champ à l’aide d’un soluté physiologique) ;

- risque d’infection (il est préconisé d’ajouter un antibiotique en poudre comme la céfalexine, à raison de 1 g pour 40 g de ciment [4]) ;

- maîtrise délicate et appareillage volumineux qui gêne les structures musculaires.

Il convient enfin de veiller à courber le haut des broches avant la pose du ciment [6] pour éviter une migration dorsale, survenue dans le cas clinique.

Néanmoins, l’application de cette technique au cas décrit a été satisfaisante : la voie d’abord dorsale est aisée et le résultat a été rapide (trois semaines).

En outre, cette voie d’abord permet de réaliser une éventuelle laminectomie de décompression. De la graisse autologue est alors interposée entre la moelle et le ciment. L’échauffement lors du durcissement du ciment risque toutefois de causer des lésions iatrogènes irréversibles sur la moelle épinière ou sur les nerfs de la queue de cheval.

La laminectomie se révèle cependant pas indispensable à condition d’assurer un suivi attentif et une rééducation postopératoire correcte, et qu’aucun élément ne forme une saillie dans le canal vertébral.

4. Soins postopératoires

Après la chirurgie, l’animal est maintenu en cage pendant deux semaines. Dans le cas décrit, le chien a été confiné dans un parc à bébé. Les déplacements sont ensuite limités pendant deux mois. Il est préférable d’hospitaliser l’animal jusqu’à la restauration des fonctions urinaires et fécales. L’idéal est également de baigner l’animal, de le faire nager et de lui masser les muscles des postérieurs.

5. Pronostic

Le pronostic lors de fracture de L6 est variable. Il dépend de la durée d’évolution et de la gravité des lésions du tissu nerveux. Plus le traitement est mis en œuvre précocement, meilleur est le pronostic. Ainsi, même en présence de signes radiographiques qui semblent “catastrophiques”, le pronostic devient favorable lorsque l’animal conserve une sensibilité sur les membres postérieurs et une aptitude à contrôler la miction et la défécation. Dans les cas les plus défavorables (absence de sensibilité profonde et incontinence comme dans le cas décrit), une intervention chirurgicale peut apporter un résultat satisfaisant lorsqu’elle est réalisée dans les vingt-quatre heures qui ont suivi le traumatisme. Il convient toutefois de réserver le pronostic jusqu’à la guérison.

Conclusion

L’utilisation d’une technique d’ostéosynthèse par broches, vis et ciment orthopédique a permis de réaliser une excellente stabilisation de la fracture de la sixième vertèbre lombaire de ce chien. La récupération a été rapide : l’intervention a été précoce (dans les douze heures qui ont suivi l’arrivée à la clinique) et précédée d’un protocole médical à base de succinate de méthylprednisolone à doses élevées. Trois semaines plus tard, le chien se déplaçait seul et n’était plus incontinent urinaire, ni fécal.

Pour la récupération de la fonction locomotrice, le pronostic des fractures de L6 est bon lorsque l’intervention chirurgicale est rapide. En revanche, comme pour les fractures de L7, le pronostic urinaire et fécal est plus réservé et dépend de l’étendue de la lésion initiale au niveau de la queue de cheval.

Évaluer la stabilité d’une fracture vertébrale

La stabilité d’une fracture vertébrale s’apprécie à partir de l’évaluation de l’unité vertébrale fonctionnelle, qui correspond à l’ensemble de deux vertèbres et des structures de contention (ligaments et disque intervertébral).

Trois types de lésions permettent de classer les fractures vertébrales :

- les lésions stables d’emblée, lorsque le trait de fracture est simple, sans déplacement ;

- les lésions instables qui risquent de se déplacer de façon progressive et régulière (trait de fracture simple et lésion discoligamentaire) ;

- les lésions instables qui risquent de se déplacer à tout moment (trait de fracture complexe, lésions ligamentaires, luxation complète).

Trois compartiments sont en outre pris en compte :

- le compartiment vertébral associe le corps vertébral et le disque vertébral ;

- le compartiment moyen réunit l’arc vertébral, le pédicule et les facettes articulaires ;

- le compartiment dorsal regroupe le processus épineux, les ligaments interépineux et super-épineux.

Le canal vertébral au niveau de la jonction L6-L7 est composé du début de la queue de cheval (voir la FIGURE “Rapports entre les segments médullaires et les corps vertébraux chez le chien”) [3]. Les nerfs qui appartiennent à la queue de cheval ont une résistance mécanique beaucoup plus élevée que la moelle épinière. Une fracture de L6 entraîne donc les mêmes symptômes qu’une fracture de L7, c’est-à-dire un “syndrome de queue de cheval”.

Les racines nerveuses potentiellement atteintes sont celles qui émergent au niveau de L6-L7-S1-S2-S3 et les racines coccygiennes (voir la FIGURE “Structure du plexus lombo-sacré”).

Les nerfs impliqués sont alors le nerf obturateur, le nerf sciatique, le nerf honteux, le nerf pelvien et les nerfs coccygiens [a].

Points forts

Une fracture de la sixième vertèbre lombaire chez un chien atteint de paralysie postérieure post-traumatique s’accompagne d’un syndrome queue de cheval avec incontinence urinaire et fécale.

L’examen myélographique n’est pas utile en l’absence de signes évocateurs d’une atteinte antérieure à L6.

La chirurgie est le traitement de choix pour réduire les fragments osseux, stabiliser le rachis et décomprimer le canal rachidien.

L’utilisation conjointe de broches et de ciment orthopédique a permis une récupération fonctionnelle urinaire et fécale en moins de trois semaines.

Il est néanmoins indispensable d’intervenir dans les 24 heures qui suivent le traumatisme pour espérer améliorer le pronostic.

Congrès

a - Asimus E. Fracture de la septième vertèbre lombaire. Cours de perfectionnement à la méthode AO. Courchevel. 1997 : 4 p.

b - Autefage A. Les fractures du rachis : décisions. Cours de perfectionnement à la méthode AO. Courchevel. 1997 : 3 p.

c - Fontaine D. Fractures thoraco- lombaires : voie dorsale. Cours de perfectionnement à la méthode AO. Courchevel. 1997 : 2 p.

Bibliographie

  • 1 - Blaiset MA, Lowrie CT. Les plaques de Lubbra dans la chirurgie des instabilités du rachis thoracolombaire. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1992 ; 27 : 25-32.
  • 2 - Cauzinille L. Traumatisme de la moelle épinière : traitement médical de la lésion d’ordre secondaire. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1994 ; 29 : 361-366.
  • 3 - Duhautois B, Barreau P. Le syndrome de la queue de cheval. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1991 ; 26 : 85-97.
  • 4 - Meheust P. Une nouvelle technique de stabilisation lombo-sacrée : l’arthrodèse par vissage pédiculaire. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 2000 ; 35 : 193-199.
  • 5 - Piermattéi DL. Voies d’abord en chirurgie ostéo-articulaire du chien et du chat. Collection Médecine Vétérinaire 3e édition. Point Vétérinaire, Maisons-Alfort.1992 : 355 p.
  • 6 - Wheeler S, Sharp N. Small Animal Spinal Disorders. Diagnosis and surgery. London, Mosby-Wolfe co. 1994. Reprinted 1997 : 224 p.

PHOTO 1. Lors de la première consultation, le chien présente une paralysie des membres postérieurs.

Rapports entre les segments médullaires et les corps vertébraux chez le chien

D'après [3].

Structure du plexus lombosacré

D'après [a].

Combinaison d’une plaque de Lubbra en position dorsale et d’un fixateur externe de Kirschner

D'après [1].

Positionnement des cerclages dans les processus épineux

D'après [6].

Voie d’abord latérale pour la fixation par plaque d’une fracture de L6. Résection de l’aile de l’ilium

D'après [6]

Position dorsolatérale de la plaque sur les corps vertébraux de L6-L7. Il est parfois nécessaire d’utiliser une plaque plus longue avec une vis dans L5

D'après [6].

PHOTO 2. Cliché radiographique de la région lombosacrée : fracture de L6 avec bascule cranioventrale du sacrum et de L7.

PHOTO 3. Position du davier de Holmann.

PHOTO 4. Position des vis et des broches (traits discontinus) avant la mise en place du ciment orthopédique. Position du ciment orthopédique de part et d’autre du plan médian (zone hachurée).

PHOTO 5. Les vis et les broches sont en place avant l’application du ciment orthopédique.

PHOTO 6. Cliché radiographique : vue de face juste après l’intervention chirurgicale.

PHOTO 7. Vue de profil au retrait des fils, douze jours après l’intervention chirurgicale.

PHOTO 8. Six semaines après l’intervention chirurgicale, un cal osseux commence à se former au-dessus de la fracture (flèche).

PHOTO 9. Six mois après l’intervention chirurgicale, la cicatrisation osseuse est obtenue.