Le point Vétérinaire n° 225 du 01/05/2002
 

PATHOLOGIE RESPIRATOIRE DES CARNIVORES DOMESTIQUES

Pratiquer

CAS CLINIQUE

Fabrice Hébert

Clinique vétérinaire
de Venteaux
69, rue Victorien Sardou
87000 Limoges

Un chylothorax peut être provoqué par une torsion de lobe pulmonaire, mais l'inverse est également possible. Un diagnostic précis est nécessaire pour adapter le traitement à la cause initiale.

Résumé

La torsion de lobe pulmonaire associée à un chylothorax est une affection rare, le plus souvent diagnostiquée chez des lévriers afghans. Le mécanisme exact, responsable de la concomitance de ces deux affections, n'est pas élucidé à l'heure actuelle. Le traitement nécessite de faire appel à la lobectomie et éventuellement, à la résolution du chylothorax lorsque la torsion est une lésion secondaire. Le pronostic est réservé.

Une chienne de race barzoï, âgée de cinq ans et pesant 38 kg, est référée pour une suspicion de chylothorax.

Cas clinique

1. Anamnèse

La chienne présente depuis deux mois des troubles respiratoires d'apparition rapide (tachypnée et discordance), traités dans un premier temps par une antibiothérapie (enrofloxacine à raison de 5 mg/kg/jour par voie orale). Quelques semaines avant l'apparition des troubles respiratoires, la chienne a été “coincée” dans l'entrebaillement d'une porte.

Devant l'absence d'amélioration clinique, un examen radiographique du thorax a été réalisé : un épanchement pleural a été mis en évidence. La thoracocentèse a permis de prélever un liquide de couleur “lait fraise”. Malgré plusieurs thoracocentèses, celles-ci n'ont apporté qu'une amélioration passagère.

2. Examen clinique

Selon le propriétaire, la chienne présente un appétit normal. Aucun trouble digestif n'est rapporté. Lors de son admission, l'animal manifeste une discordance et une tachypnée. L'hydratation et la couleur des muqueuses sont normales. L'auscultation thoracique met en évidence un assourdissement des bruits cardiaques, qui conduit à suspecter un épanchement thoracique ou péricardique.

3. Examens complémentaires

• Des clichés radiographiques de face et de profil du thorax montrent la présence d'une densité liquidienne qui masque la silhouette cardiaque. La présence de scissures interlobaires est en faveur d'un épanchement pleural. Le médiastin n'est pas visible et seule une partie des lobes diaphragmatiques est observable, ce qui fait suspecter un épanchement pleural (PHOTO 1).

• L'échographie thoracique par abord parasternal droit met en évidence une masse hyperéchogène mesurant 8 cm de long sur 4 cm d'épaisseur dans la région du lobe pulmonaire moyen droit. Le cœur et les feuillets médiastinaux sont entourés de zones anéchogènes.

Ces images sont compatibles avec une masse pulmonaire et avec un épanchement pleural. L'image de masse pulmonaire est compatible avec une tumeur ou une consolidation d'un lobe (torsion, bronchopneumonie). Aucune image cardiaque anormale n'est visualisée.

• Les analyses sanguines (biochimie, numération et formule sanguines et ionogramme) ne révèlent aucune modification des paramètres explorés (voir le TABLEAU “Résultats des examens sanguins”).

• Une thoracocentèse permet de récupérer à nouveau un liquide de couleur “lait fraise” dont les résultats d'analyses cytologique et chimique sont spécifiques d'un chylothorax (voir le TABLEAU “Caractères physiques, biochimiques et cellulaire de l'épanchement pleural”) : le taux de triglycéride est plus élevé que la triglycéridémie sanguine, la cholestérolémie est supérieure au taux de cholestérol et les lymphocytes sont les cellules prédominantes.

Ces résultats sont en faveur d'un chylothorax. En raison de la masse thoracique visible à l'échographie, une thoracotomie est envisagée, car il s'agit du traitement de choix en cas de torsion de lobe pulmonaire. Celle-ci est suspectée en raison de la prédisposition raciale et de la présence du chylothorax. Les premières phases du traitement consistent à soulager l'animal d'un point de vue respiratoire : un drain thoracique est posé.

4. Thérapeutique

Dans un premier temps, en raison de la détresse respiratoire, une sonde nasale est posée pour une oxygénothérapie. Cette technique permet d'apporter une quantité d'oxygène satisfaisante et la pose nécessite peu de contraintes, alors que l'animal est en détresse respiratoire. Le débit d'oxygène est de 5 l/min pendant 24 heures en attendant de poser le drain thoracique.

Drainage thoracique

La fonction respiratoire s'étant améliorée le lendemain, un drain thoracique est mis en place afin d'éliminer l'épanchement thoracique et d'effectuer un nouvel examen radiographique du thorax pour rechercher l'origine du chylothorax.

L'animal est anesthésié par une injection intraveineuse de propofol à la dose de 6 mg/kg par voie intraveineuse, puis placé sous un relais gazeux (halothane) avec une respiration assistée. Le drain thoracique est posé du côté droit (PHOTO 2) : deux litres de liquide sont récoltés.

La radiographie thoracique de face montre dans l'hémithorax droit, une image de densité liquidienne de forme triangulaire, dont la base est en contact avec le bord droit de la silhouette cardiaque et dont la pointe se dirige vers les côtes. La vue de profil montre aussi une image de densité liquidienne de forme ovale qui se superpose à la silhouette cardiaque ; sa partie haute est en regard de la base du cœur et sa partie basse est située à 3 cm en regard de l'apex cardiaque. Cette image est compatible avec une tumeur pulmonaire, une broncho-pneumonie ou une torsion de lobe. En raison de la localisation, le lobe moyen droit semble concerné.

Le drainage thoracique, réalisé pendant cinq jours, permet de recueillir, en moyenne, un litre de liquide par jour sans réduire le volume ponctionné. En raison de l'image de consolidation du lobe pulmonaire moyen droit et de la persistance du chylothorax, une thoracotomie exploratrice est proposée et acceptée par le propriétaire.

Thoracotomie

La thoracotomie est pratiquée du côté droit, où se situe la masse, au niveau du cinquième espace intercostal. Elle confirme la torsion du lobe pulmonaire moyen droit (PHOTOS 3 et 4). Ce lobe de couleur vert brun présente un aspect nécrotique et est totalement consolidé.

Une lobectomie est pratiquée sans détordre le pédicule : une double ligature transfixante est appliquée avec un fil irrésorbable (Prolène(r) 3-0). La bronche est suturée par un surjet.

L'inspection de l'ensemble de la cavité pleurale ne révèle aucune anomalie. Un nouveau drain est mis en place avant la fermeture de la plaie. Le lobe reséqué est soumis à une analyse histopathologique.

Traitement postopératoire

Les soins postopératoires consistent à drainer deux fois par jour la cavité pleurale et à administrer une antibiothérapie préventive par voie sous-cutanée (enrofloxacine à la dose de 5 mg/kg une fois par jour).

• Le lendemain de l'intervention, 200 ml de liquide d'épanchement sont récoltés, ainsi que 100 ml d'air.

• Les trois jours suivants, 200 à 300 ml de liquide sont drainés quotidiennement, ainsi que 300 à 500 ml d'air. En raison du risque de développement d'un pneumothorax secondaire dû à un défaut d'étanchéité au niveau du drain, ce dernier est retiré le quatrième jour. Un drain est à nouveau posé dans l'hémithorax gauche.

• Le cinquième jour, le pneumothorax est totalement résorbé.

• Dans les trois jours qui suivent, environ 300 ml de liquide de couleur “lait fraise” sont drainés.

• Le liquide est brun le neuvième jour et la chienne présente une hyperthermie (40,1 °C). Un examen cytobactériologique est effectué à partir du liquide pleural et met en évidence la présence d'Escherichia coli. Il est possible que l'antibiothérapie instaurée ait sélectionné cette souche uniquement sensible à la colistine et aux quinolones de troisième génération. En outre, l'examen cytologique révèle la présence de leucocytes (1 110/mm3) etd'hématies (9 000/mm3). Malgré l'instauration d'une antibiothérapie à base de norfloxacine(1) (Noroxine(r) 20 mg/kg deux fois par jour par voie orale), l'état de la chienne se dégrade. À la demande des propriétaires, l'euthanasie est pratiquée mais pas l'autopsie.

L'analyse histopathologique du lobe pulmonaire confirme la lésion de nécrose. La présence de remaniements nécrotiques ischémiques sévères, associés à une pleurésie aiguë, fibrinoleucocytaire et réactionnelle, est compatible avec l'infarcissement de ce lobe pulmonaire.

Discussion

1. Épidémiologie et pathogénie

• La torsion de lobe pulmonaire et le chylothorax sont deux affections qui peuvent atteindre un même animal. 36 % des chiens chez lesquels une torsion de lobe pulmonaire a été diagnostiquée avaient un chylothorax [6]. Cependant, il est très difficile de déterminer laquelle des deux lésions est responsable de la seconde.

• Les chiens dont le thorax est profond et étroit représentent 68 % des animaux atteints de torsion de lobe pulmonaire [6]. Les lévriers afghans sont les plus souvent affectés [3, 5, 6, 7]. Des cas ont été décrits chez des chiots, mais cela reste exceptionnel [4] ; il en est de même chez le chat [1].

• Les torsions de lobe pulmonaire semblent survenir lorsque le mouvement d'un lobe autour de son pédicule est permis par une condition pathologique. Un épanchement pleural, un pneumothorax, une chirurgie thoracique, un traumatisme, une pneumonie ou une masse pulmonaire, peuvent ainsi être une cause de torsion [5]. Une torsion peut aussi survenir sans cause apparente.

Les lobes les plus fréquemment atteints sont, par ordre de fréquence décroissante : le lobe moyen droit, le lobe cranial gauche, le lobe cranial droit, les lobes craniaux droit et moyen de façon simultanée et enfin, le lobe caudal gauche [6]. Selon certains auteurs, la mobilité du lobe moyen droit, due à la taille réduite de son pédicule, facilite sa torsion en présence des conditions prédisposantes précitées [6, 7].

• Lors de la torsion, les vaisseaux et la bronche se collabent ; le retour veineux est bloqué avant le flux artériel, ce qui entraîne une exsudation alvéolaire et une consolidation. Par la suite, l'air emprisonné dans les alvéoles est absorbé et le lobe se consolide. En absence de vascularisation, le lobe pulmonaire se nécrose.

2. Signes cliniques

Lors de torsion, les motifs de consultation sont généralement une dyspnée d'apparition aiguë et une toux associée à une hémoptysie.

Lorsque la torsion est présente depuis plusieurs jours, l'animal peut être présenté pour un abattement, de la fièvre ou de l'anorexie.

Le motif de consultation est parfois directement lié à la cause responsable de la torsion : discordance lors d'épanchement pleural ou de pneumothorax, état de choc lors de traumatisme thoracique grave.

3. Diagnostic

Les hypothèses diagnostiques sont établies dans un premier temps à partir du recueil de l'anamnèse, du motif de consultation et de l'examen clinique. Lorsqu'un animal est présenté pour une dyspnée d'apparition brutale avec ou sans traumatisme thoracique, il convient d'inclure la torsion de lobe pulmonaire parmi les hypothèses diagnostiques.

Imagerie

L'imagerie permet d'obtenir de précieux renseignements diagnostiques.

• La radiographie thoracique met en évidence des modifications qui diffèrent selon le temps écoulé depuis la présence de la torsion et selon la cause responsable de cette torsion. Un épanchement pleural, toujours présent [6], peut masquer la consolidation du lobe. Lorsque le liquide est éliminé, l'hépatisation du lobe atteint est visible si la torsion est présente depuis plusieurs jours. L'image radiologique pathognomonique d'une torsion de lobe est une trajectoire anormale d'une bronche et de ses vaisseaux adjacents [5] : en raison de la torsion, la bronche principale du lobe atteint est en effet déviée de sa position habituelle.

• L'examen fibroscopique respiratoire met en évidence un collapsus par torsion de la bronche principale du lobe atteint. Des sécrétions séro-hémorragiques peuvent s'écouler de la bronche. Dans le cas décrit, la fibroscopie respiratoire n'a pas été pratiquée, principalement en raison du coût. La thoracotomie exploratoire aurait en outre été inéluctable pour établir un diagnostic précis, quelle que soit l'image obtenue.

Thoracocentèse

• L'épanchement pleural secondaire à la torsion de lobe est en général un exsudat aseptique (taux de protéines > 30 g/l et cellularité >5 000/ml, essentiellement constituée de neutrophiles, de macrophages, d'éosinophiles et de lymphocytes).

• En revanche, si la torsion est secondaire à un épanchement, ce dernier peut être de nature multiple : des cas de torsion pulmonaire associée à des épanchements éosinophiliques ont été décrits [2].

Thoracotomie ou thoracoscopie

La thoracotomie ou la thoracoscopie peuvent également permettre un diagnostic définitif de torsion lorsque les autres examens, hormis la fibroscopie, n'ont pas permis d'établir un diagnostic.

4. Traitement

Traitement de première intention

Le traitement de première intention consiste à stabiliser la fonction respiratoire et l'état de choc de l'animal. Une thoracocentèse est pratiquée avant l'examen radiographique chez les animaux sévèrement dyspnéiques, un drain thoracique est installé lorsque l'épanchement persiste ou lorsqu'il est massif, une oxygénothérapie est mise en place (cage, sonde nasale) et une fluidothérapie pré- et peropératoire est instaurée afin de maintenir une perfusion tissulaire adéquate [5].

La cause de la torsion de lobe est traitée parallèlement lorsqu'elle est connue d'après les antécédents ou les examens effectués (pneumonie, pneumothorax).

Traitement chirurgical

La seconde étape du traitement consiste à réaliser une thoracotomie, afin de pratiquer la résection du lobe affecté.

• L'anesthésie est précédée d'une oxygénation au masque, administrée pendant environ 5 minutes si l'animal ne s'agite pas.

L'induction est effectuée avec un principe actif qui permet d'intuber rapidement l'animal en raison de la défaillance respiratoire (propofol ou barbituriques).

L'anesthésie est ensuite maintenue avec de l'halothane ou de l'isoflurane.

• L'abord thoracique se fait du côté où la torsion est présente, au niveau de l'espace intercostal, en regard du pédicule vasculaire du lobe (voir le TABLEAU “Choix de l'espace intercostal lors de thoracotomie”). Le lobe est isolé des autres lobes avec des champs ou des compresses humides. Il convient de ne pas détordre le pédicule : du tissu nécrotique risque de circuler vers les autres bronches ou d'emboliser dans la circulation sanguine. La bronche est clampée, puis l'artère située contre la face externe de la bronche (la veine est localisée contre la face interne) est isolée par dissection mousse.

Il convient de réaliser une double ligature avec un fil irrésorbable décimale 2 ou 3 sur l'artère et d'en poser une troisième, transfixante, entre les deux premières. L'artère est sectionnée entre la ligature transfixante et la ligature la plus distale. La ligature de la veine est effectuée de la même manière. Deux pinces hémostatiques sont ensuite appliquées sur la bronche, qui est sectionnée entre les deux. La pince fixée sur la bronche est laissée en place : la bronche est alors suturée avec un surjet en U proximalement au clamp, puis par un surjet simple, distalement au clamp. La plaie thoracique est refermée plan par plan.

Le lobe est soumis à une analyse histopathologique afin de rechercher la cause de la torsion. Lorsqu'un chylothorax est présent, un drain thoracique est mis en place afin de savoir si la torsion est responsable de l'épanchement.

Traitement postopératoire

Les soins postopératoires consistent à aspirer quotidiennement le liquide et l'air collectés dans la cavité pleurale, par l'intermédiaire du drain posé avant ou pendant l'intervention. En cas d'anorexie, l'animal doit être alimenté par une sonde naso-œsophagienne, de pharyngostomie ou de gastrotomie. Si une hypokaliémie était présente lors du diagnostic de chylothorax, il est nécessaire de la corriger et de suivre son retour à la normale.

En raison de la douleur générée par ce type d'intervention, il est conseillé d'administrer des antalgiques de type morphinique ou de pratiquer des anesthésies locales le long des nerfs intercostaux ou des injections intrapleurales de bupivacaïne. Une antibiothérapie préventive est en outre conseillée (pénicilline, sulfamides-triméthoprime, quinolone ou céphalosporine). En cas de suspicion d'épanchement septique, un échantillon de ce liquide est analysé pour une recherche bactériologique et la détermination d'un antibiogramme, à partir duquel l'antibiotique est choisi.

Traitement du chylothorax

Si la torsion est responsable du chylothorax, ce dernier se dissipe après la résolution de la torsion. En revanche, si le chylothorax persiste malgré le traitement chirurgical de la torsion, le chylothorax était vraisemblablement la cause de la torsion. De nombreuses affections peuvent être à l'origine d'un chylothorax (voir l'ENCADRÉ “Causes de chylothorax chez les carnivores domestiques”). Dans ce cas, le traitement est adapté pour éliminer la cause du chylothorax (voir le TABLEAU “Traitement du chylothorax en fonction de l'affection causale”).

5. Pronostic

Une étude portant sur une série de 22 chiens atteints de torsion de lobe montre que le pronostic reste réservé après lobectomie. En effet, sur ces 22 chiens, l'un a été euthanasié avant l'intervention et les 21 autres ont subi une lobectomie. Parmi ces 21 chiens, 15 animaux ont récupéré après l'intervention chirurgicale, mais 3 sont morts d'affections thoraciques qui se sont développées ensuite et ont eu des complications graves dans les deux mois qui ont suivi (mésothéliome médiastinal, chylothorax, torsion de lobe et dilatation gastrique) et 6 sont morts dans les deux semaines qui ont suivi la chirurgie (détresse respiratoire aiguë, pneumonie, choc septique, pneumothorax et chylothorax). Ainsi, sur 22 chiens, 10 sont morts de complications postchirurgicales immédiates ou d'une autre affection thoracique [6].

Dans notre cas, l'origine de la persistance de l'épanchement est inconnue. Il peut s'agir :

- d'un processus infectieux lié à l'intervention chirurgicale et entretenu par une antibiorésistance ;

- ou d'une torsion d'un lobe adjacent ;

- ou d'un chylothorax idiopathique responsable de la torsion.

Une lymphangiographie aurait certainement permis d'infirmer une rupture du canal thoracique.

Conclusion

Affection rare, la torsion de lobe associée à un chylothorax reste un véritable défi diagnostique et thérapeutique pour le praticien. Laquelle de ces deux affections est responsable de l'autre ? La réponse est toujours délicate à établir. Les complications et le taux de mortalité considérablement élevé après le traitement chirurgical font de cette entité pathologique une affection grave dont le pronostic est réservé.

  • (1) Médicament à usage humain.

ATTENTION

L'image radiologique pathognomonique d'une torsion de lobe est une trajectoire anormale d'une bronche et de ses vaisseaux adjacents.

Causes de chylothorax chez les carnivores domestiques

- Idiopathique

- Affections cardiaques (insuffisance cardiaque congestive, insuffisance cardiaque droite, épanchement péricardique, dirofilariose)

- Néoplasiethoracique (lymphome médiastinal chez le chat, tumeur pulmonaire, autre tumeur intrathoracique)

- Torsion de lobe pulmonaire

- Traumatisme (rupture du canal thoracique, hernie diaphragmatique)/chirurgie thoracique

- Congénital

- Granulomes fongiques

- Thrombose de la veine cave caudale

Points forts

Il convient de suspecter une torsion de lobe pulmonaire lors de dyspnée aiguë, de toux, d'hémoptysie et/ou en présence d'un chylothorax.

En première intention, il est nécessaire de compenser la détresse respiratoire par une oxygénothérapie et par un drainage thoracique.

La thoracotomie est le traitement de choix lors de torsion de lobe pulmonaire.

Les torsions de lobe pulmonaire sont plus fréquentes chez les lévriers et chez les animaux dont le thorax est profond.

En savoir plus

- Belin P, Paillassou P, Poisson L. Traitement d'un chylothorax chez un chat. Transposition omentale transdiaphragmatique. Point Vét. 2001 ; 32(215)  : 58-65.

- Mitaux-Maurouard S. La thoracocentèse et le drainage thoracique. Point Vét. 1998 ; 29(n° spécial « Urgences »)  : 555-560.

- Monnet E. Chirurgie thoracique des carnivores domestiques. La chirurgie pulmonaire chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2001 ; 32(216)  : 24.

- Silberstein A, Mercier M, Jaafar M et coll. Une complication rare de chirurgie thoracique chez le chien : la torsion d'un lobe pulmonaire. Point Vét. 1991 ; 23(138)  : 433-438.

  • 1 - Dye TL, Teague HD, Poundstone ML. Lung lobe torsion in a cat with chronic feline asthma. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1998 ; 34(6)  : 493-495.
  • 2 - Fossum TW, Wellman M, Relford RL et coll. Eosiniphilic pleural or peritoneal effusions in dogs an cats : 14 cases (1986-1992). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1993 ; 202(11)  : 1873-1876.
  • 3 - Gelzer AR, Downs MO, Newell SM et coll. Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan hound. J. Amer. Anim. Hosp. Assn. 1997 ; 33(2)  : 171-176.
  • 4 - Hoover JP, Henry GA, Panciera RJ. Bronchial cartilage dysplasia with multifocal lobar bullous emphyseme and lung torsions in a pup. J. Amer. Vet. Med. Assn. 1992 ; 201(4)  : 599-602.
  • 5 - Moon M, Fossum TW. Lung lobe torsion. In : Kirk's current veterinary therapy, small animal practice XII. Philadelpia, WB Saunders Co. 1995 : 919-921.
  • 6 - Neath PJ, Brockman DJ, King LG. Lung lobe torsion in dogs : 22 cases (1981-1999). J. Amer. Vet. Med. Assn. 2000 ; 217(7)  : 1041-1044.
  • 7 - White RN, Corzo-Menedez N. Concurrent torsion of the right cranial and right middle lung lobes in a Whippet. J. Small Anim. Pract. 2000 ; 41(12)  : 562-565.
  • 8 - Williams JH, Duncan NM. Chylothorax with concurrent right cardiac lung lobe torsion in an Afghan hound. J. S. Afr. Vet. Assn. 1986 ; 57(1)  : 35-37.

PHOTO 1. Radiographie thoracique de profil mettant en évidence un épanchement pleural.

PHOTO 2. Drain thoracique posé et seringue remplie de chylothorax. Remarquer l'aspect « lait fraise »du liquide.

PHOTO 3. Vue peropératoire de la thoracotomie mettant en évidence le lobe moyen droit en voie de nécrose.

PHOTO 4. Vue peropératoire rapprochée : visualisation de la torsion du pédicule du lobe pulmonaire moyen droit.

Résultats des examens sanguins

Caractères physiques, biochimiques et cellulaire de l'épanchement pleural

Choix de l'espace intercostal lors de thoracotomie

Traitement du chylothorax en fonction de l'affection causale