Le point Vétérinaire n° 224 du 01/04/2002
 

PRINCIPES DE CHIRURGIE VÉSICALE

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Emmanuelle Garnier

consultante en chirurgie, Place de la Liberté, 05700 Serres

Lors de cystorraphie, un choix raisonné de la technique de suture, qui tient compte des particularités de la cicatrisation vésicale, est indispensable pour obtenir un bon résultat.

Les indications de la chirurgie vésicale sont nombreuses : lithiases urinaires, rupture vési­cale, tumeurvésicale, mise en place d'une sonde decystotomieantépubienne etplusrarement, traite­ment d'affec­tions congé­nitales, commel'uretère ecto­pique ou la persistance d'un diverticuleducanalde l'ouraque.

L'actechirurgicaldoit cepen­danttoujoursêtre replacédanslecontexte médical, car cer­tains facteurs peuvent entraîner un retard de cicatrisation ou une déhis­cence de plaie (infection, hypoprotéi­némie, etc.).

La cicatrisation vésicale

Le choix de la technique de suture est conditionné par le mode de cicatrisation de la vessie. Comme le côlon proximal, cet organe fait partie des plus fragiles, mais possède de grandes capacités cicatricielles. La vessie récupère ainsi 80 % de sa résistance en tension dès quatorze jours après une suture et 100 % en vingt et un jours.

La cicatrisation vésicale comprend trois phases :

- la première phase dure trois à quatre jours après la chirurgie et correspond à la période de plus grande fragilité des tissus. La formation d'un caillot de fibrine apporte une solidité minimale. La solidité de la plaie dépend alors de l'apposition de ses marges et de la résistance du fil de suture ;

- ladeuxièmephasese déroule du 4e au 14e jour postopératoire et correspond à une accélération de la prolifération fibroblastique, avec une augmentation exponentielle de la solidité de la plaie. À la fin de cette phase, la vessie a retrouvé 80 % de sa solidité ;

- la troisième phase, ou phase de maturation, a lieu du 14e au 70e jour postopératoire et correspond à une maturation des fibres de collagène qui se réorganisent, ce qui entraîne une diminution de la taille de la cicatrice.

Complication

La principale complication est la déhiscence de la plaie, qui entraîne une libération d'urine dans l'abdomen (uropéritoine). Elle peut se produire dans les quatorze jours qui suivent l'intervention.

• Les symptômes sont la diminution de l'état général, une douleur abdominale, un épanchement abdominal (uropéritoine), l'hématurie et la dysurie (signes inconstants), voire une insuffisance rénale.

• Le diagnostic repose sur les commémoratifs, l'examen clinique et la réalisation d'examens complémentaires :

- biochimiesanguine : augmentation de l'urémie et de la créatininémie ;

- cystographie : mise en évidence de la fuite vésicale ;

- échographie : mise en évidence de l'épanchement abdominal ;

- paracentèse abdominale positive avec la présence d'urée et de créatinine dans l'épanchement abdominal (taux de créatinine de l'épanchement > créatininémie).

• Le traitement de la déhiscence de suture vésicale fait appel à la réanimation médicale et à une nouvelle intervention chirurgicale : parage des marges de la plaie vésicale, suture vésicale, épiploïsation.

Lors de lésion étendue de la paroi vésicale, une dérivation temporaire de la diurèse doit être réalisée (sonde de cystotomie antépubienne).

En savoir plus

- Christie BA. Principles

of urinary tract surgery.

In : Slatter, Textbook of small animal surgery, 2nd edition. Philadelphia, Saunders co. 1993 : 1415-1426.

- Fossum TW. Surgery of the urinary bladder and urethra. In : Textbook of small animal surgery. Philadelphia, Mosby. 1997 : 481-514.

- Radasch RM. Cystotomy closure. Vet. Surgery. 1990 ; 19(4) : 283-288.

1 Le matériel de suture vésicale comprend, outre la trousse chirurgicale standard (de gauche à droite) : un écarteur autostatique, une pince atraumatique (de De Bakey), des ciseaux de Metzembaum, des champs imperméables pour isoler la vessie du reste de la cavité abdominale, une canule d'aspiration et un soluté isotonique stérile pour le rinçage.

2 La vessie est isolée du reste de la cavité abdominale par des compresses humidifiées. Le respect des règles de chirurgie atraumatique permet de limiter les traumatismes tissulaires, le risque infectieux, la douleur postopératoire et ainsi, d'améliorer la cicatrisation. Toutefois, aucune technique de suture ne peut compenser une dévascularisation tissulaire, dont les conséquences sont un risque infectieux accru, un possible retard de cicatrisation ou de déhiscence de la plaie. Les recommandations lors de chirurgie vésicale sont : - d'humidifier les tissus en permanence à l'aide d'un soluté de chlorure de sodium à 0,9 % (protection contre la déshydratation et les contaminations internes et externes) ; - d'utiliser des instruments fins, notamment des pinces atraumatiques ; - de réaliser une dissection douce qui respecte la vascularisation.

3 La vessie est maintenue ouverte. Il convient alors : - de manipuler la vessie à l'aide de fils de traction et non de pinces ; - d'inciser la paroi vésicale avec une lame de bistouri et non des ciseaux, qui écrasent les tissus ; - d'éviter d'utiliser le bistouri électrique sur la vessie en raison du risque de nécrose ; - de veiller au choix raisonné du matériel et de la technique de suture. Le matériel de suture constitue un corps étranger qui interfère avec la vascularisation. Mieux vaut donc employer un fil et une aiguille ronde, de petit calibre ; - de réaliser des sutures sans tension pour éviter l'ischémie et la fibrose cicatricielle.

4a Fils de suture recommandés pour la cystorraphie (monofilament résorbable) : Monosyn(r) (B Braun Aesculap) et Maxon(r) (Davis/Geck). Le choix du fil de suture est conditionné par la pression intravésicale de miction, qui est de 20 à 40 mm Hg chez le chien, et par la rapidité de la cicatrisation vésicale. La majorité des fils résorbables conservent leur solidité pendant les 14 à 21 jours qui sont nécessaires à la cicatrisation vésicale. La solidité des fils synthétiques résorbables tressés, comme le polyglactine 910 (Vicryl(r) Ethicon(r)) ou l'acide polyglycolique (Dexon plus(r) Davis/Geck), est suffisante pour suturer le tractus urinaire, mais ceux-ci induisent une réaction inflammatoire non négligeable. En outre, leur perte de résistance est rapide en cas d'infection (expérimentalement, lors d'immersion dans de l'urine infectée par Proteus, ces fils perdent leur solidité en 24 heures). Les monofilaments synthétiques résorbables, tels que le polydioxanone (PDS(r) Ethicon), le polyglyconate (Maxon(r) Davis/Geck), le glyconate (Monosyn(r) B Braun Aesculap) et le polyglécaprone (Monocryl(r)) ont des avantages par rapport aux fils tressés : ils induisent une réaction inflammatoire moindre et conservent leur solidité plus longtemps en milieu infecté (dégradation plus lente, moins d'adhésion bactérienne). Ainsi, dans la même expérimentation que précédemment, ces fils conservent leur solidité pendant 7 jours. Ils sont en outre moins lithogènes en cas de contact fil-urine. Le fil de suture de choix pour la cystorraphie est donc un monofilament résorbable (Monosyn(r) Maxon(r), PDS(r)) à aiguille ronde (pour limiter le traumatisme tissulaire), déc. 1,5 (4/0) pour les chats et les chiens de petite taille, déc. 2 (3/0) pour les chiens de taille moyenne et déc. 3 (2/0) pour ceux de grande taille.

4a Fils de suture recommandés pour la cystorraphie (monofilament résorbable) : Monosyn(r) (B Braun Aesculap) et Maxon(r) (Davis/Geck). Le choix du fil de suture est conditionné par la pression intravésicale de miction, qui est de 20 à 40 mm Hg chez le chien, et par la rapidité de la cicatrisation vésicale. La majorité des fils résorbables conservent leur solidité pendant les 14 à 21 jours qui sont nécessaires à la cicatrisation vésicale. La solidité des fils synthétiques résorbables tressés, comme le polyglactine 910 (Vicryl(r) Ethicon(r)) ou l'acide polyglycolique (Dexon plus(r) Davis/Geck), est suffisante pour suturer le tractus urinaire, mais ceux-ci induisent une réaction inflammatoire non négligeable. En outre, leur perte de résistance est rapide en cas d'infection (expérimentalement, lors d'immersion dans de l'urine infectée par Proteus, ces fils perdent leur solidité en 24 heures). Les monofilaments synthétiques résorbables, tels que le polydioxanone (PDS(r) Ethicon), le polyglyconate (Maxon(r) Davis/Geck), le glyconate (Monosyn(r) B Braun Aesculap) et le polyglécaprone (Monocryl(r)) ont des avantages par rapport aux fils tressés : ils induisent une réaction inflammatoire moindre et conservent leur solidité plus longtemps en milieu infecté (dégradation plus lente, moins d'adhésion bactérienne). Ainsi, dans la même expérimentation que précédemment, ces fils conservent leur solidité pendant 7 jours. Ils sont en outre moins lithogènes en cas de contact fil-urine. Le fil de suture de choix pour la cystorraphie est donc un monofilament résorbable (Monosyn(r) Maxon(r), PDS(r)) à aiguille ronde (pour limiter le traumatisme tissulaire), déc. 1,5 (4/0) pour les chats et les chiens de petite taille, déc. 2 (3/0) pour les chiens de taille moyenne et déc. 3 (2/0) pour ceux de grande taille.

5 La technique de suture vésicale de choix est une suture en un seul plan de points simples apposants.

6 Les points ne doivent pas traverser la muqueuse pour éviter le contact fil-urine (risque lithogène). Ils doivent donc ressortir entre la sous-muqueuse et la muqueuse. Lorsque l'aiguille traverse la paroi vésicale, il est indispensable de suivre son rayon de courbure en effectuant une rotation du poignet pour limiter le traumatisme tissulaire.

7 Une suture en un seul plan apposant. Comparée à une suture en deux plans inversants, cette suture en un seul plan apposant apporte la même résistance de la plaie aux différents stades de la cicatrisation. En outre, la suture apposante permet un gain de solidité plus rapide dans la phase postopératoire immédiate : la microvascularisation de la plaie est préservée et le rétablissement d'une continuité des muqueuses (apposition) permet à la fibrine produite par les marges de la plaie de créer une anastomose étanche.