Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
ANALGÉSIE CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT
Se former
COURS
Auteur(s) : Stéphanie Kéroack*, Béatrice Langevin**, Éric Troncy***
Fonctions :
*ENVL, unité du Siamu
1, avenue Bourgelat, BP 83
69280 Marcy-L'Étoile
Un protocole analgésique adapté favorise un rétablissement rapide, en minimisant les complications comme l'automutilation ou le retard de guérison de plaie, voire le choc circulatoire et la mort.
L'analgésie a été, et demeure, l'un des domaines thérapeutiques les moins exploités en médecine vétérinaire [23]. La simplicité des techniques d'administration, l'accessibilité des connaissances, mais aussi la disponibilité et l'innocuité des antalgiques, sont des arguments actuels en faveur d'une prise en charge de la douleur plus étendue en pratique courante. Plus que tout, un protocole analgésique adapté favorise un rétablissement rapide, en minimisant les complications comme l'automutilation ou le retard de guérison de plaie, voire le choc circulatoire et la mort. Des études en médecine humaine [22] montrent ainsi qu'une analgésie adaptée permet de réduire significativement la mortalité et la morbidité lors d'intervention chirurgicale. Cet article passe en revue les différents agents et techniques d'administration accessibles au praticien. Il fait suite à un article(1) traitant des applications pratiques de l'administration des analgésiques en situation périopératoire chez le chien et chez le chat.
Par opposition aux morphiniques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol sont des antalgiques qualifiés de “périphériques”, c'est-à-dire que leur cible d'action se situe au niveau du système nerveux périphérique, soit directement sur l'inflammation responsable de la sensibilisation des nocicepteurs. Ces agents sont employés depuis longtemps et en grand nombre en médecine vétérinaire pour leur action antipyrétique ou pour soulager des douleurs chroniques ou faibles, en particulier celles qui sont associées à des affections myoarthrosquelettiques [21]. Néanmoins, leur action analgésique est considérée comme limitée et leur administration isolée est recommandée uniquement pour le traitement de douleurs faibles à modérées.
L'existence de l'enzyme cyclo-oxygénase (COX), cible pharmacologique des AINS, a été découverte en 1972 [5]. Par leur mode d'action, les AINS inhibent le catabolisme de l'acide arachidonique, et par conséquent la synthèse desprostaglandines (PGs), principaux médiateurs de l'inflammation et de la sensibilisation périphérique des nocicepteurs. En 1991, plusieurs groupes de chercheurs ont rapporté la découverte d'une enzyme avec une activité de type COX, une isoforme dénommée COX-2. Cette dernière découverte a permis de définir une dualité d'action de ces enzymes : la COX-1 constitutive, naturellement présente dans la plupart des tissus, permettrait la synthèse des PGs cytoprotectrices de la muqueuse gastrique, de l'endothélium vasculaire, des thrombocytes et du rein ; la COX-2 inductible produirait les médiateurs de l'inflammation responsables de la douleur.
Des AINS COX-2 préférentiels (acide tolfénamique, méloxicam, nimésulide, carprofène, védaprofène, etc.) ou sélectifs (rofécoxib(2)) ont été élaborés dans l'espoir que le maintien de l'activité COX-1 favoriserait une réduction des effets secondaires indésirables, notamment les atteintes gastro-intestinales, rénales et hémo-statiques, tout en conservant les qualités anti-inflammatoires et analgésiques des AINS traditionnels : acide acétylsalicylique, ibuprofène, kétoprofène, phénylbutazone (AMM chez le chien seulement), flunixine, etc. Les études épidémiologiques chez l'homme suggèrent une réduction de toxicité avec les inhibiteurs COX-2 préférentiels [9], mais des controverses existent, car la néphrotoxicité ou les troubles gastro-intestinaux restent possibles [10]. À ce jour, les études en médecine vétérinaire concernant les AINS COX-2 préférentiels sont en nombre limité et portent uniquement sur de petits échantillons. L'innocuité des AINS COX-2 reste donc à prouver, notamment parce que des effets liés à une variabilité individuelle ou spécifique d'espèce ne sont pas exclus et sont susceptibles d'engendrer des résultats divergents [7, 21]. En particulier chez le chat, les études concernant l'innocuité des AINS COX-2 préférentiels sont rares et, en raison du métabolisme hépatique de cette espèce, les effets toxiques de certains AINS ne sont pas toujours prévisibles.
Outre les AINS traditionnels et les COX-2 sélectifs, certains AINS (tépoxalin(2), etc.) présentent une inhibition de la synthèse de prostaglandines, mais aussi de celles des leucotriènes produites par la 5-lipoxygénase, autre enzyme impliquée dans le processus inflammatoire. Certains AINS ont aussi, outre leur effet périphérique, un effet central prouvé (diclofénac(3), indométacine(3), kétoprofène, carprofène, védaprofène, ibuprofène) ou suspecté (nimésulide, méloxicam) [4]. Cette action centrale, dont le mécanisme n'est pas totalement élucidé, expliquerait la synergie d'action avec les morphiniques [11].
Les AINS ont toutefois de nombreuses contre-indications, dont la déshydratation, l'hypotension (lors d'état de choc ou d'anesthésie), les troubles de l'hémostase, l'insuffisance rénale (aiguë ou chronique) et certaines affections du tube digestif (dilatation-volvulus de l'estomac, ulcères, entérotomie ou entérectomie, etc.). Les AINS sont contre-indiqués dans tous ces cas, du moins jusqu'à la correction de l'anomalie. Les effets secondaires possibles sont nombreux et concernent en particulier la vascularisation de certains organes (rein, tube digestif, etc.), qui se trouve automatiquement diminuée. L'hypotension est systématique lors d'anesthésie générale, sauf si une perfusion adéquate est mise en place (il peut être difficile d'être certain de son efficacité sans monitoring adapté). Aussi, le temps d'agrégation plaquettaire est-il augmenté, parfois de façon irréversible (acide acétylsalicylique), jusqu'à un renouvellement des plaquettes en circulation. Les agents COX-2 préférentiels ou sélectifs peuvent également provoquer ces complications et leurs contre-indications doivent être respectées.
• Les morphiniques sont dits “faibles” lorsqu'ils ont une faible puissance d'action, soit bien inférieure à celle de la morphine. Les morphiniques faibles aisément disponibles en France sont la codéine(3), la dihydrocodéine(3) (Dicodin®), le dextropropoxyphène(3) (Antalvic®) et le tramadol(3) (Topalgic®, Contramal®) (PHOTO1). Ils s'adressent aux douleurs de faible ou moyenne intensité, mais leur formulation par voie orale les rend plus utiles lors d'usage chronique (ostéosarcome, arthrose, etc.) ou pendant quelques jours à la suite d'un épisode aigu (traumatisme, intervention chirurgicale, etc.). Ils sont particulièrement efficaces lors de douleur par excès de nociception. Ce type de douleur est consécutif à la stimulation des nocicepteurs (cutanés, articulaires, musculaires ou viscéraux) par un ou plusieurs processus d'origine mécanique, lésionnelle, inflammatoire ou ischémique. De périphérique à l'origine, il se produit ensuite un phénomène central : l'afflux massif de messages douloureux provenant de la lésion entraîne une “saturation” des systèmes de modulation et d'intégration centrales de la douleur. Une hyperalgie (seuil de réponse nociceptive diminué), voire une allodynie (mise en jeu du système nociceptif même en face d'un stimulus non douloureux), sont alors observées. La cause de la douleur par excès de nociception est donc une stimulation, puis une sursensibilisation des nocicepteurs, qui entraînent une réaction centrale exagérée à un stimulus ultérieur. Les douleurs dites “neuropathiques” requièrent quant à elles un traitement plus spécifique(4).
• Les morphiniques forts ont en commun leur structure opiacée et une action antalgique plus puissante qui permet l'emploi du terme “analgésique”. Ces composés présentent une efficacité analgésique performante et une innocuité marquée dans le contrôle de la douleur péri-opératoire ; leur coût est en outre faible à modéré. Les morphiniques forts les plus courants sont la morphine(3), le fentanyl(3) et la pentazocine(3) (Fortal®). Le butorphanol(2), morphinique à usage vétérinaire spécifique, pourrait être disponible en France dans les années à venir.
Les morphiniques peuvent être classés selon leur affinité pour les récepteurs. En effet, des récepteurs morphiniques spécifiques sont localisés au niveau des tissus périphériques, de la moelle épinière et des structures supraspinales (voir la figure “Sites d'action comparés des AINS et des morphiniques”), en particulier les récepteurs mu et kappa. Les morphiniques sont classés selon leurs affinités pour chaque type de récepteurs, comme agonistes (fixation sur le récepteur entraînant une action pharmacologique maximale), agonistes partiels (fixation sur le récepteur n'entraînant jamais une action maximale, quelle que soit la dose) ou antagonistes (fixation sur le récepteur sans action).
Les morphiniques constituent la pierre angulaire de la prise en charge de la douleur périopératoire (voir le TABLEAU “Posologie et durée de l'analgésie avec les principaux morphiniques”). Ils existent sous différentes formes (injectable, orale, transdermique, suppositoire) et peuvent être administrés par de nombreuses voies (épidurale, intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée), en utilisant différentes techniques (analgésie multimodale, titration, potentialisation) (voir l'ENCADRÉ “Lexique de termes utilisés en anesthésie et analgésie vétérinaires”). L'administration des morphiniques par des voies d'administration loco-régionales (épidurale, intra-articulaire, etc.) peut être facilement intégrée en clientèle.
L'agent, ainsi que sa dose, sont choisis selon la situation douloureuse(1).
Les effets secondaires des morphiniques sont dose-dépendants et patient-dépendants (de même que l'analgésie induite). Il est possible de rencontrer :
- une bradycardie d'origine vago-mimétique, surtout visible avec les agonistes mu puissants et aisément contrôlée par l'emploi d'un anticholinergique ;
- une hypotension, particulièrement avec la morphine(3) lors d'injection intraveineuse trop rapide (libération d'histamine) ;
- une dépression respiratoire liée à la diminution de sensibilité au CO2, facilement contrée par la ventilation mécanique ;
- de la constipation et un iléus lors d'administration prolongée : motilité intestinale non propulsive (contractions segmentaires), salivation, nausées, vomissements ;
- des interactions avec le métoclopramide.
Ces effets secondaires rapportés chez l'homme [13] sont toutefois rares en médecine vétérinaire [21], surtout si une douleur est présente. En effet, celle-ci stimule la respiration, ce qui compense la dépression respiratoire due à l'administration de morphiniques, même à fortes doses. En outre, si les effets secondaires sont sévères, souvent parce qu'ils sont aggravés par l'utilisation concomitante d'autres agents dépresseurs, ils peuvent être facilement contrés par l'administration d'un antagoniste, la naloxone(3).
La “folie morphinique” décrite chez le chat n'est pas un effet secondaire commun, mais correspond plutôt à une toxicité de la morphine lors de surdosage (PHOTO 2) ET (PHOTO 3). Elle a été décrite dans une publication datant de 1925 après l'administration de 20 mg/kg de morphine, ce qui correspond à plus de cent à deux cents fois les doses thérapeutiques recommandées [2, 3, 8].
Il convient toutefois d'administrer prudemment les morphiniques dans certaines situations :
- un animal qui présente une dépression respiratoire ou susceptible d'en présenter une ;
- un animal avec un traumatisme crânien ou un glaucome (la dépression respiratoire augmente la PaCO2, et par conséquent les pressions intracrânienne ou intraoculaire) ;
- en pédiatrie et en gériatrie. Comme pour toutes les molécules, il convient d'ajuster la dose dans ces situations. Les fonctions rénale et hépatique sont immatures chez le très jeune animal et les morphiniques passent en général facilement la barrière hémato-méningée, plus perméable chez le jeune : les doses doivent donc être réduites. Chez les animaux âgés, les fonctionnements de nombreux systèmes peuvent être altérés (insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, cardiaque, etc.) et favoriser la survenue d'effets secondaires (hypotension, hypercapnie, arrêt respiratoire, etc.).
Lors d'affection hépatique très avancée, le métabolisme des morphiniques est affecté.
Les “a2-agonistes” (xylazine, médétomidine, romifidine) se fixent sur les récepteurs a2-adrénergiques localisés au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, ainsi que dans certaines structures supraspinales. Ils modulent ainsi la libération de catécholamines, de substance P, de calcitonin gene-related peptide (CGRP) et d'autres neurotransmetteurs impliqués dans la transmission rostrale de l'information nociceptive. Ils entraînent une analgésie correcte (surtout viscérale) et une sédation dose-dépendante, mais la durée de l'analgésie est plus courte que celle de la sédation.
Les morphiniques exercent leur action analgésique par des voies similaires (bien que leurs cibles pharmacologiques soient différentes), ce qui explique l'effet synergique analgésique observé lors d'administration conjointe de ces deux types d'agents [12].
Les inconvénients majeurs des 2-agonistes par rapport aux morphiniques sont leurs répercussions cardiovasculaires (bradycardie, arythmies, baisse du débit cardiaque associée à une vasoconstriction marquée) et respiratoires, qui limitent leur administration à des animaux à faible risque anesthésique (classés ASA ( 2, voir l'ENCADRÉ “Risque anesthésique ASA”) [16, 17]. La xylazine présente en outre une courte durée d'action analgésique. La médétomidine est plus onéreuse que la morphine.
Les a2-agonistes peuvent être administrés par voie systémique, en prémédication lors d'interventions chez des animaux en bonne santé, ou pour potentialiser les morphiniques en cas de douleur postopératoire de palier II (douleur modérée) ou III (douleur sévère).
Ces agents peuvent également être administrés par voie épidurale ou locale afin d'optimiser l'analgésie préventive et de potentialiser un bloc induit par un anesthésique local.
Les doses préconisées en vue d'obtenir une analgésie sont basses (médétomidine, Domitor®, 5 à 20 µg/kg) afin de ne pas nécessiter l'administration d'un antagoniste des a2-agonistes (atipamézole, Antisedan®, 25 à 100 µg/kg, soit le même volume à injecter que pour Domitor®) qui abolirait leurs effets.
La kétamine et la tilétamine ont été classées dans les anesthésiques dissociatifs en raison de leur effet de “déconnexion” entre les structures corticales et sous-corticales. L'animal est alors anesthésié, avec catalepsie, et présente un état de vigilance partielle largement conservé : il est déconnecté du réel, mais semble nous regarder, en mydriase (peut-être même nous voit-il).
Plus récemment, ces agents ont été reconnus comme des antagonistes des récepteurs centraux N-méthyl-D-aspartate (N-MDA), ce qui explique une partie de leurs effets analgésiques. Ces agents ont de multiples sites de fixation et d'action, mais le blocage du récepteur N-MDA est déterminant pour leurs effets analgésiques, amnésiques, psychomimétiques et neuroprotecteurs.
La kétamine a été utilisée à des doses sub-anesthésiques chez l'homme lors de douleur aiguë neuropathique ou chronique. En effet, à faible dose, les dissociatifs améliorent l'analgésie en prévenant l'exposition excessive des récepteurs N-MDA aux influx nociceptifs et en évitant l'hypersensibilisation centrale des neurones [1]. Il a même été établi que ces agents peuvent renverser certaines formes d'hypersensibilisation [6, 14].
Les effets analgésiques des dissociatifs sont obtenus lors d'injection systémique (intramusculaire, intraveineuse en bolus ou en infusion), en administration épidurale ou en application topique (associés à la morphine) [20]. La potentialisation avec la morphine est intéressante pour les douleurs de palier II ou III.
Les dissociatifs induisent une analgésie somatique modérée chez les animaux, mais il n'est pas recommandé de les utiliser seuls lors de douleur viscérale. Leur durée d'action est courte et les effets secondaires possibles sont la dysphorie et les convulsions chez le chien et chez le chat, d'où leur contre-indication lors d'atteinte neurologique. Les effets cardiovasculaires et respiratoires sont minimes aux posologies recommandées.
Les glucocorticoïdes ont de puissants effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs dose-dépendants. Ils inhibent les manifestations précoces et tardives de l'inflammation (chaleur, douleur et exsudation initiales, ainsi que les phases plus tardives de la réparation tissulaire). Malgré leurs effets secondaires significatifs, les corticostéroïdes demeurent utiles pour “éteindre le feu” d'une inflammation aiguë lors d'atteinte neurologique, allergique ou inflammatoire (choc, prurit intense, uvéite, crise aiguë de douleur lors d'affection chronique de l'appareil musculo-squelettique, etc.). Les effets anti-inflammatoires de la prednisone et de la prednisolone sont cinq fois supérieurs à ceux de la cortisone.
Le développement récent des AINS remet toutefois en question l'administration des corticostéroïdes en vue d'une analgésie anti-inflammatoire, sauf lors d'indications spécifiques (affection discale aiguë, uvéite aiguë, etc.).
De nombreuses techniques d'anesthésie loco-régionale sont simples à effectuer et d'un coût modeste. Les anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne(3)), les morphiniques(3), les 2-agonistes et les agents dissociatifs, peuvent tous être administrés par diverses voies locales, le plus souvent épidurale. En revanche, seuls les anesthésiques locaux sont en mesure de prévenir totalement l'hypersensibilisation centrale (état d'hyperstimulation du système nerveux central responsable de l'entretien des douleurs patho-logiques périopératoires) [18, 21].
Les critères généraux de choix des agents d'un protocole analgésique sont l'efficacité, l'absence d'effets secondaires graves, la minimisation de la douleur pathologique débilitante, la facilité d'utilisation et le coût raisonnable (voir les tableaux “Caractéristiques générales des analgésiques”et “Principales indications des antalgiques les plus facilement disponibles en France”). Les morphiniques présentent de loin le meilleur ratio efficacité-innocuité/coût. Les autres classes pharmacologiques a2-agonistes, dissociatifs, AINS, corticostéroïdes) nécessitent une sélection adéquate du patient sous peine de voir apparaître des effets indésirables. Il convient en outredesoulignerlerenouveaudes techniques d'anesthésie loco-régionale et le développement de nouveaux analgésiques par les laboratoires pharmaceutiques.
(1) Kéroack S, Langevin B, Troncy E. En Questions-Réponses : Quels analgésiques utiliser en période périopératoire ? Point Vét. 2002 ; 33(223):48-53.
(2) Non disponible en France.
(3) Médicament à usage humain.
(4) Troncy E. Question du mois : douleurs neuropathiques. Point Vét. 2002 ; 33(223): 9.
(5) Housiaux N, Troncy E. En Questions-Réponses : Durogésic®, l'analgésie transcutanée. Point Vét. 2002 ; 33(225). A paraître.
→ Analgésie multimodale : analgésie obtenue par l'utilisation de plus d'un agent analgésique, permettant à la fois de profiter de leurs effets synergiques ou additifs et de réduire les risques d'effets secondaires de chacun.
→ Analgésie préventive : administration de l'analgésique avant l'apparition du stimulus douloureux (par exemple, en phase préopératoire), ce qui permet de réduire l'hypersensibilisation périphérique et centrale, et donc d'améliorer la qualité de l'analgésie postopératoire.
→ Catalepsie : perte momentanée de la contractilité volontaire des muscles avec hypertonie (qui s'oppose à tout essai de mobilisation) et aptitude des membres et du tronc à conserver les attitudes qu'on leur donne.
→ Douleur neuropathique : douleur provenant d'une atteinte du système nerveux. Ce type de douleur est souvent très sévère (hernie discale, syndrome de queue de cheval, méningite, avulsion du plexus brachial, etc.).
→ Dysphorie : état d'instabilité du statut mental d'un animal, avec anxiété et, souvent, réactions coléreuses ou délires.
→ → état de perception exagérée de la douleur par rapport à la lésion réelle, qui fait suite à une hypersensibilisation, c'est-à-dire à une surstimulation des fibres sensitives périphériques hyperréactionnelles via les médiateurs libérés par une lésion d'origine mécanique, lésionnelle, inflammatoire ou ischémique (c'est l'hypersensibilisation périphérique). Ceci aboutit à une véritable saturation des centres nerveux de modulation, d'intégration et de perception de la douleur à l'origine d'un dérèglement (hypersensibilisation centrale).
→ Nociception : perception physiologique de la douleur par un individu.
→ Palier de douleur : classification simplifiée de la sévérité d'une douleur selon une échelle à trois paliers : palier I = douleur faible, palier II = douleur modérée, palier III = douleur sévère.
→ Potentialisation : action de certains médicaments qui, associés à d'autres, en augmentent l'efficacité, bien qu'ils ne possèdent pas les mêmes propriétés. Par exemple, ajout de petites doses d'un deuxième agent analgésique (souvent un dissociatif ou un (-2-agoniste) à un premier (un morphinique) afin de renforcer ses effets analgésiques.
→ Titration : ajustement de la dose d'un analgésique (par exemple, la morphine) selon la réponse obtenue. On débute ainsi par une petite dose, répétée toutes les quinze minutes après l'évolution de la réponse obtenue, jusqu'à déterminer la dose totale minimale efficace, répétée ensuite à intervalles réguliers, toutes les quatre à six heures, par voie intramusculaire.
D'après [21].
Contrairement aux idées reçues, les morphiniques sont faciles à obtenir en clientèle vétérinaire (prescription pour “usage professionnel” à présenter dans une pharmacie voisine de son lieu d'exercice) et les praticiens peuvent désormais les intégrer à leur pratique quotidienne [15].
→ ASA I : risque minime. Animal âgé de six mois à cinq ou sept ans, en bonne santé.
→ ASA II : risque faible. Affection qui a peu ou pas de répercussions sur l'état général.
→ ASA III : risque moyen. Affection compensée, mais qui a des répercussions sur l'état général (insuffisance rénale chronique, femelle gestante, animal âgé, etc.).
→ ASA IV : risque élevé. Affection sévère, décompensée, qui a des répercussions importantes sur l'état général (torsion gastrique, polytraumatisé, etc.).
→ ASA V : animal moribond, espérance de vie inférieure à vingt-quatre heures, avec ou sans traitement chirurgical (coagulation intravasculaire disséminée sur lymphome, traumatisme crânien sévère, etc.).
→ ASA U : animal présenté en urgence et opéré rapidement. Le risque est alors difficile à évaluer et peut aller de I à V.
→ Les effets secondaires des morphiniques rapportés chez l'homme sont rares en médecine vétérinaire.
→ L'administration de morphiniques ou d'anesthésiques locaux par des voies loco-régionales (épidurale, intra-articulaire, etc.) peut être facilement intégrée en clientèle.
→ Les inconvénients majeurs des a2-agonistes par rapport aux morphiniques sont leurs répercussions cardiovasculaires et respiratoires marquées, qui limitent leur administration à des animaux à faible risque anesthésique.
4 - Gogny M. Analgésie préventive, la place des AINS. L'Action Vétérinaire, édition spéciale. 14 décembre. 2001 : 13-16.
