Le point Vétérinaire n° 223 du 01/03/2002
 

CHIRURGIE THORACIQUE

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COURS

Nicolas Sattler

Clinique vétérinaire Saint-Vallier
Saint-Vallier GOR 4J0
Québec (Canada)

La thoracocentèse est un acte facile à mettre en œuvre pour confirmer la présence d'un épanchement pleural ou d'un pneumothorax. Ceux-ci pourront alors être drainés grâce à une valve de Heimlich.

Résumé

La thoracocentèse est un acte chirurgical simple, qui peut être réalisé chez les bovins en cas de tumeurs pleurales ou pulmonaires, de pleuropneumonie, d'épanchement pleural ou de pneumothorax. L'intervention est réalisée sur un animal debout, au besoin légèrement tranquillisé. La ponction est effectuée avec une aiguille spinale montée sur une valve à trois voies, tunellisée sous la peau. Elle permet de recueillir, selon les cas, des éléments solides, du gaz ou un liquide, et de les soumettre à l'examen direct et à diverses analyses (bactériologie, cytologie). En cas d'épanchement ou de pneumothorax, un drain peut être mis en place et raccordé à une valve de Heimlich. Les principales complications possibles sont une hypotension, une hémorragie ou des infections.

La réalisation d'une thoracocentèse chez les bovins est indiquée :

1 lors de tumeurs affectant les parois pleurales ou les poumons (mésothéliome, lymphosarcome) ;

2 lorsqu'on suspecte qu'une pneumonie s'est étendue à la cavité pleurale (pleuropneumonies dues à Haemophilus somnus ou Pasteurella haemolytica) ;

3 dans tous les cas où l'auscultation pulmonaire et/ou l'échographie thoracique font suspecter une atteinte de la cavité pleurale : pneumothorax traumatique ou dû au virus respiratoire syncytial bovin, pyothorax ouhémothorax traumatique, insuffisance cardiaque congestive en phase terminale (voir les ENCADRES “Signes d'appel de l'épanchement pleural” et “Signes d'appel du pneumothorax”).

Les résultats de la thoracocentèse, immédiats (couleur, odeur, abondance du liquide obtenu ou présence d'air) ou consécutifs aux examens de laboratoire, permettront de choisir le type de drainage souhaité pour la cavité pleurale.

Matériel nécessaire(1)

1. Thoracocentèse

Le matériel de thoracocentèse comprend, outre le matériel classique de petite chirurgie et de préparation du site chirurgical :

- 5 ml de lidocaïne à 2 % ;

- des gants stériles ;

- une aiguille spinale (9 cm x 18 G) stérile avec mandrin, ou une sonde urinaire pour chienne stérile et une lame de bistouri n° 15 ;

- des seringues stériles de 5, 20 et 60 ml ;

- une valve à trois voies ou un autre dispositif permettant de bloquer le passage d'air ou de liquide pendant les manipulations (rallonge de cathéter, tubulure de perfusion) ;

- un tube sec stérile, un tube avec EDTA, une lame pour frottis sanguin.

2. Drainage d'un épanchement pleural ou d'un pneumothorax

En plus du matériel destiné à la thoracocentèse, celui nécessaire au drainage d'un épanchement pleural ou d'un pneumothorax comprend :

- un cathéter jugulaire (13 cm x 14 G) et 3 l de soluté hypertonique (180 g de NaCl dans 3 l d'eau) et/ou 20 l de soluté isotonique (NaCl à 0,9 %) ;

- 5 ml de lidocaïne à 2 % ;

- une lame de bistouri n° 15 ;

- un cathéter thoracique stérile (tuyau en polyéthylène monté sur un mandrin en métal à bout pointu) ;

- une valve de Heimlich (cylindre en plastique, contenant un entonnoir en caoutchouc flasque ne permettant à l'air de circuler que dans un sens, voir la FIGURE “Valve de Heimlich”) ;

- du fil de suture irrésorbable 2 USP (déc. 5) et une aiguille de 2,5 cm x 18 G ou une aiguille à section triangulaire avec un porte-aiguille ;

- éventuellement un dispositif de succion (voir l'ENCADRÉ “Créer un dispositif de succion grâce à la trayeuse”).

Préparation de l'animal

Lorsqu'un épanchement pleural important doit être drainé, il convient, au préalable, de mettre en place un cathéter jugulaire. Celui-ci servira à administrer rapidement une grande quantité de liquide, afin de lutter contre l'hypotension.

Selon le tempérament de l'animal, une tranquillisation (xylazine) peut être nécessaire. Dans le cas des petits ruminants, des veaux et des animaux ayant une dyspnée sévère, la sédation doit être limitée (ne pas dépasser 0,05mg/kg de xylazine et l'administrer par voie intramusculaire, ou bien utiliser du diazépam à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse). L'intervention est réalisée sur l'animal debout.

Intubation et anesthésie générale (par exemple si l'on doit intervenir sur un pneumothorax bilatéral traumatique) ne se justifient que sur les veaux ou les petits ruminants de grande valeur.

Temps opératoires

1. Site d'intervention

L'idéal est de réaliser préalablement une échographie afin de déterminer le meilleur site d'intervention. Sinon, il convient de se fier aux résultats de l'auscultation et de la percussion. En général, dans le cas d'un épanchement pleural, une ponction de la cavité pleurale est effectuée sur une ligne horizontale passant par la pointe de l'épaule, dans le 5e et/ou le 6e espace intercostal. Lors d'un pneumothorax, le site à ponctionner est localisé dans le 8e ou le 9e espace intercostal, environ 10 cm sous la ligne des processus transverses lombaires (voir la FIGURE “Sites de ponction pleurale et rapports anatomiques”).

2. Préparation du site

Le site est préparé chirurgicalement sur un diamètre de 30 cm minimum autour du point de ponction. L'anesthésie locale est réalisée avec environ 5 ml de lidocaïne à 2 % (volume ajusté selon la taille de l'animal).

3. Ponction

L'aiguille spinale est introduite sous la peau, environ 1,5 cm ventralement par rapport au site de ponction souhaité. Si un cathéter urinaire de chienne est utilisé, la peau est ponctionnée avec la lame n° 15, 1,5 cm ventralement par rapport au site choisi.

L'aiguille spinale (ou le cathéter urinaire de chienne), montée avec une valve à trois voies en position fermée vers l'aiguille, chemine sous la peau jusqu'au site de ponction déterminé. L'intérêt de ce “tunnel” sous-cutané est d'empêcher l'entrée d'air dans la cavité pleurale après le retrait de l'aiguille. Il est également important d'avoir placé un dispositif pour empêcher l'air d'entrer par l'aiguille dans la cavité pleurale avant de ponctionner.

Les muscles intercostaux sont traversés juste cranialement à la 7e ou la 8e côte, afin d'éviter vaisseaux et nerfs qui cheminement caudalement aux côtes. En général, une baisse de résistance est ressentie au moment où l'aiguille pénètre dans la cavité pleurale (après l'avoir enfoncée de 3 cm environ). Il convient de progresser lentement, afin d'éviter de traverser la cavité pleurale.

Une seringue de 10 ml est placée sur la valve à trois voies, puis la communication entre la seringue et l'aiguille spinale est ouverte. On peut alors déterminer s'il y a accumulation d'air ou de liquide, et prélever dans un tube sec stérile (pour culture aérobie et anaérobie) et un tube avec EDTA (pour analyse cytologique). L'angle de l'aiguille et la seringue utilisée peuvent être modifiés, afin de faire varier la pression négative. Si une tumeur solide a été ponctionnée, il est possible de réaliser un frottis de l'aspiration.

L'aiguille est alors retirée, en réalisant une compression au site de ponction, et le dispositif de drainage est mis en place si le liquide (ou l'air) est présent en quantité importante. Si aucun drain n'est posé et si une lame de bistouri a été utilisée, la peau est fermée avec un point simple.

4. Drainage

Le drainage pleural est réalisé selon la même procédure en cas d'épanchement pleural ou de pneumothorax.

En plus de l'anesthésie sous-cutanée, une anesthésie locale est pratiquée dans les muscles intercostaux. Une incision cutanée, juste assez grande pour pouvoir introduire le cathéter thoracique, est effectuée au moyen de la lame n° 10, environ 2 cm sous le site d'anesthésie des muscles intercostaux.

Le cathéter thoracique est introduit dans la cavité pleurale, selon la même procédure que celle utilisée pour la ponction (“tunnel” sous la peau). Une fois le cathéter en place, le mandrin métallique est retiré, et la valve de Heimlich est immédiatement placée à son extrémité(2). Il est aussi possible de mettre en place une succion au bout du drain ou de la valve de Heimlich, mais il est alors nécessaire d'avoir un apport intraveineux rapide de liquide pour éviter une hypotension (200 ml/min, pour une vache adulte, au minimum).

Le drain est fixé à la peau du thorax avec du sparadrap, à deux ou trois endroits sur le drain, et en attachant celui-ci à la peau, avec l'aiguille 18 G et le fil irrésorbable (voir la FIGURE “Drain et valve de Heimlich en place”).

Soins postopératoires et évolution

Après une simple ponction, il n'y a pas de soins postopératoires particuliers à réaliser.

Si un drain est posé, il convient de s'assurer qu'il reste en place, qu'il n'est pas bouché (par de la fibrine, notamment) et qu'il reste propre. Des antibiotiques sont prescrits selon l'affection primaire et les résultats de l'antibiogramme. Cependant, il est préférable, même si l'épanchement est stérile, d'administrer des antibiotiques (pénicilline procaïne, 22 000 UI/kg par voie intramusculaire, matin et soir, par exemple) tant que le drain est en place. Il convient de le retirer aussitôt qu'il produit moins de 500 ml/j (pour une vache adulte). Cette quantité peut être évaluée subjectivement, en vérifiant régulièrement si le drain coule en continu ou seulement goutte à goutte. On peut aussi mettre en place une poche au bout du drain et mesurer la quantité de liquide recueilli une fois par jour. La plaie cutanée cicatrise par deuxième intention.

Dans le cas d'un épanchement pleural, si le maintien du drain en place n'est pas possible (absence de surveillance, indocilité de l'animal), celui-ci peut être enlevé après avoir complètement vidé la cavité pleurale (incision cutanée fermée avec un point en X, avec du fil irrésorbable). L'état de l'animal doit alors être surveillé (auscultation, percussion, échographie) pendant quelques jours, afin de réaliser un autre drainage au besoin. Lors de pneumothorax, il convient de maintenir un drainage permanent.

Le liquide recueilli peut être adressé au laboratoire pour une culture bactérienne aérobie et anaérobie et l'obtention d'un antibiogramme. Si l'on suspecte la présence d'Hemophilus somnus ou de mycoplasmes, il est nécessaire de le spécifier au laboratoire (milieux de croissance particuliers). L'analyse cytologique permettra de caractériser la nature du liquide récolté (transsudat, transsudat modifié, exsudat) et d'identifier la présence de cellules tumorales.

Complications peropératoires et postopératoires

1. Hypotension

Si la vidange de la cavité pleurale est trop rapide, une hypotension, parfois fatale, est possible. Celle-ci est due à la chute brutale de la pression qui se trouvait appliquée sur les vaisseaux sanguins, notamment les veines. Il y a alors vasodilatation brutale, chute de la précharge cardiaque, et donc du débit cardiaque. Le traitement (et la prévention) de ce syndrome consiste en l'administration rapide de liquide isotonique en grande quantité : un cathéter 13 cm x 14 G permet d'administrer jusqu'à 20 l en une heure et demie.

2. Hémorragie

Une hémorragie peut survenir si l'on ponctionne le myocarde ou les poumons. Dans la plupart des cas, cela n'a pas de conséquences cliniques. Une hémorragie massive et fatale par tamponnade cardiaque pourrait survenir en cas de lacération d'un des principaux vaisseaux coronariens, à cause d'un mouvement brusque de l'animal.

3. Complications infectieuses

La pose d'un drain présente toujours le risque de provoquer l'infection de la cavité dans laquelle il se trouve. Il est donc conseillé de le retirer dès que possible. Si une infection survient, la procédure classique s'applique (recueil d'un échantillon pour examen bactériologique, antibiothérapie, traitement symptomatique).

Un abcès peut se former au niveau des plaies de ponction ou/et de drainage ; il convient de le drainer.

(1) Le matériel décrit comprend le nécessaire pour intervenir sur l'une des deux cavités pleurales. Lors d'intervention des deux côtés, ce matériel doit être prévu en double.

(2) Si l'on ne dispose pas de valve de Heimlich, il est aussi possible d'utiliser un doigt de gant de latex, perforé à son extrémité, attaché avec du sparadrap.

Signes d'appel de l'épanchement pleural

◊ Un épanchement pleural peut être suspecté si, à l'auscultation pulmonaire, les bruits respiratoires sont moins forts ventralement que dorsalement, voire absents ventralement. L'absence de bruits respiratoires d'un côté du thorax, alors qu'ils sont augmentés de l'autre côté, doit faire suspecter la présence d'un épanchement pleural. En effet, l'absence de bruits respiratoires peut être due à l'absence de circulation d'air dans la partie du poumon examinée (abcès pulmonaires), ou bien à la présence d'un isolant entre l'origine des bruits et le stéthoscope (épanchement pleural).

◊ D'autres signes d'appel moins spécifiques sont l'observation d'une dyspnée sévère, d'une douleur importante (pleuropneumonie) et/ou de symptômes d'insuffisance cardiaque congestive (distension des veines jugulaires, œdème sous-mandibulaire). Lors d'accumulation de liquide entre les plèvres, la percussion du thorax révèle la présence d'une ligne de démarcation horizontale entre deux types de résonances : pulmonaire (tympanique, normal) dorsalement, et hépatique (mat, anormal) ventralement.

Signes d'appel du pneumothorax

◊ Les signes d'appel d'un pneumothorax sont la présence d'emphysème sous-cutané dans la région thoracique et/ou dorsale, et/ou la diminution ou l'absence de bruits respiratoires dorsalement. La dyspnée est généralement sévère.

Créer un dispositif de succion grâce à la trayeuse

◊ Un dispositif de succion peut facilement être constitué en tirant profit du vide généré par la machine à traire. On utilise un récipient (1 l de contenance ou plus) muni d'un bouchon en liège ou en plastique, ce qui permet de le fermer hermétiquement tout en pouvant le perforer. Il suffit alors de faire passer deux tubes à travers ce bouchon : un qui s'ajuste à la valve sur le tuyau de vide de la machine à traire et un autre que l'on pourra ajuster sur le drain. Sur le tube qui se rend au tuyau de vide, il sera possible de placer un dispositif de restriction permettant de réguler la succion (pince hémostatique, clip, roulette).

Points forts

◊ Avant de drainer un épanchement pleural important, il convient de mettre en place un cathéter jugulaire qui servira à administrer rapidement une grande quantité de liquide, afin de lutter contre l'hypotension.

◊ Le meilleur site d'intervention est déterminé idéalement par l'échographie.

◊ À défaut, dans le cas d'un épanchement pleural, la ponction est effectuée dans le 5e ou 6e espace intercostal, à la hauteur de la pointe de l'épaule.

◊ Dans le cas d'un pneumothorax, la ponction est réalisée dans le 8e ou le 9e espace intercostal, environ 10 cm sous la ligne des processus transverses lombaires.

◊ Aucun soin postopératoire particulier n'est requis après une simple ponction.

◊ Si un drain est posé, une surveillance et un entretien doivent être assurés jusqu'à son retrait.

ATTENTION

Chez les bovins, dans plus de 90 % des cas, il n'y a aucune communication entre les cavités pleurales droite et gauche. Avant de réaliser une thoracocentèse, il convient donc de déterminer si l'atteinte des plèvres est unilatérale ou bilatérale.

ATTENTION

• Si l'on met en place un dispositif de succion à l'extrémité de la valve de Heimlich, il est indispensable de prévoir la possibilité d'apporter rapidement du liquide par voie intraveineuse pour éviter une hypotension.

ATTENTION

• Le drain doit être retiré dès que l'écoulement de liquide n'est plus régulier.

Valve de Heimlich

La valve de Heimlich est constituée d'un corps en polyuréthane, souple et transparent, muni d'un manchon en caoutchouc en “bec de canard”, faisant office de valve antiretour. Elle fonctionne avec la respiration : elle se remplit lors de l'expiration, mais s'oppose au reflux vers la cavité thoracique lors de l'inspiration. Elle se raccorde directement au drain thoracique ou indirectement avec l'aide d'un prolongateur. [P. Fayolle. Le drainage. Infos vétos 2000 ; 48 :5-9]La flèche indique le sens de circulation de l'air ou du liquide à l'intérieur de la valve.

Sites de ponction pleurale et rapports anatomiques

C : Cœur ; Ca : Caillette ; F : Foie ; Fe : Feuillet ; PD : Poumon droit ; PG : Poumon gauche ; Ra : Rate ; Re : Réseau ; Ru : Rumen.x : Site de ponction pour un épanchement pleural.x : Site de ponction pour un pneumothorax.

Sites de ponction pleurale et rapports anatomiques

C : Cœur ; Ca : Caillette ; F : Foie ; Fe : Feuillet ; PD : Poumon droit ; PG : Poumon gauche ; Ra : Rate ; Re : Réseau ; Ru : Rumen.x : Site de ponction pour un épanchement pleural.x : Site de ponction pour un pneumothorax.

Drain et valve de Heimlich en place

La position la plus dorsale correspond à un pneumothorax, la plus ventrale à un épanchement pleural.