Le point Vétérinaire n° 223 du 01/03/2002
 

GESTE DE BASE

Pratiquer

EN IMAGES

Emmanuelle Garnier

consultante en chirurgie, place de la Liberté, 05700 Serres

La laparotomie exploratrice, indiquée pour le diagnostic et/ou le traitement d'affections de la cavité abdominale, doit être méthodique.

La laparotomie permet d'établir un diagnostic définitif et un pronostic, mais aussi de réaliser un acte thérapeutique. Pour être efficace, elle doit être méthodique : la même technique d'examen de la cavité abdominale est utilisée, quelle que soit l'affection suspectée. L'ensemble de la cavité abdominale peut ainsi être exploré en cinq minutes. Aucune décision thérapeutique ne doit être prise avant cet examen complet.

Indications

La décision d'entreprendre une laparotomie est parfois difficile, notamment chez un animal traumatisé. Réalisée précocement, avant la stabilisation de l'état général, elle peut entraîner la mort de l'animal.

• Différentes situations conduisent à opter pour sa réalisation :

- état général de l'animal conservé ou stabilisé et diagnostic établi (par exemple, corps étranger digestif ou rupture vésicale) ;

- symptômes évocateurs d'une affection que seule la chirurgie peut résoudre (hémopéritoine) et lorsque la réanimation médicale est inefficace ;

- exploration d'une masse abdominale visible à la radiographie ou à l'échographie.

• La laparotomie est indiquée selon les résultats des examens complémentaires :

- examen radiographique : mise en évidence d'une masse, d'un épanchement, d'un corps étranger, d'un iléus, d'un pneumopéritoine ;

- examen échographique : masse, épanchement, abcès ;

- paracentèse et ponction-lavage péritonéal positifs (sang, urine, bile, liquide digestif).

Décision thérapeutique

La décision thérapeutique n'est prise qu'après une exploration complète, qui permet d'établir un bilan d'extension et un pronostic : traitement d'une lésion (exérèse d'un corps étranger, reconstruction vésicale, etc.), réalisation de biopsies.

Matériel

Le matériel nécessaire comporte :

- une trousse chirurgicale de base ;

- un écarteur autostatique (écarteur de Gosset ou de Balfour). Chez les animaux de petite taille, un écarteur de Guelpi convient ;

- des compresses à laparotomie ;

- un aspirateur chirurgical ;

- un liquide de lavage abdominal tiédi : soluté isotonique (NaCl 0,9 %) ;

- des pinces atraumatiques (pinces De Bakey) ;

- des clamps intestinaux a traumatiques (ou clamps vasculaires) ;

- du matériel de prélèvement : milieu de culture pour analyse bactériologique et milieudefixationpour analyse histologique, lames et aiguilles de ponction, compresse hémostatique utilisable pour la biopsie hépatique.

Conclusion

Une technique chirurgicale de laparotomie exploratrice adaptée et méthodique permet d'établir un diagnostic et un pronostic et d'effectuer un acte thérapeutique.

Il est cependant fondamental de toujours replacer cet acte chirurgical dans le contexte pathologique : la réanimation médicale préopératoire et postopératoire, ainsi que la décision chirurgicale raisonnée, sont essentielles.

Il existe désormais des techniques d'exploration et de diagnostic moins invasives, mais qui nécessitent un matériel et une technicité adaptés : biopsies échoguidées, cœlio­scopie, voire scintigraphie, imagerie par résonance magnétique, scanner, etc. Ces procédés sont cependant plus onéreux à mettre en œuvre.

Étapes de l'exploration

Exploration de la zone craniale de l'abdomen :

Les lobes hépatiques sont réclinés pour observer la surface diaphragmatique. La section du ligament triangulaire entre le foie et le diaphragme est possible pour améliorer la visualisation de la zone dorsale du diaphragme. Chaque lobe hépatique est alors examiné et palpé, avant l'inspection du hile hépatique, de la vésicule biliaire (sa vidange correcte est testée), de l'artère hépatique et de la branche terminale de la veine porte.

Examen du quadrant antérieur gauche :

Inspection et palpation de tout l'estomac, du cardia au pylore (palpation dans le sens dorso-ventral, puis craniocaudal). Examen de la petite et de la grande courbure et de l'épiploon. Examen de la rate, qui peut être facilité par une extériorisation partielle de l'organe. Examen du lobe pancréatique gauche.

En savoir plus

- Boothe HW. Exploratory laparotomy in small animals. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1990 ; 12(8): 1057-1066.

- Crowe D. The acute abdomen. Vet. Med. 1988 ;

n° “spécial symposium”: 652-714.

- Fossum TW. Surgery of the abdominal cavity. In : Small animal surgery, St Louis, Mosby. 1997 : 179-199.

1 Préparation de l'animal :La zone tondue et préparée de façon aseptique doit être large, afin de parer à toute éventualité chirurgicale. Elle s'étend du tiers caudal du sternum jusqu'au bassin.L'animal est positionné en décubitus dorsal, sur une surface chauffante afin de limiter l'hypothermie.Une sonde urinaire est mise en place pour mesurer la diurèse et éviter les contaminations peropératoires chez le mâle.L'abord de laparotomie s'effectue par une incision sur la ligne blanche, de l'appendice xyphoïde au pubis.

2 Technique d'exploration :L'exérèse du ligament falciforme permet d'améliorer la visualisation de l'abdomen cranial et d'éviter son interposition dans la suture lors de la fermeture, qui risque de retarder la cicatrisation.L'écarteur autostatique est ensuite mis en place.Chaque structure abdominale est inspectée (taille, couleur, vascularisation) et palpée (recherche de zones anormales, indurées ou dépressibles). En cas d'épanchement abdominal, du liquide est prélevé sur un milieu de culture dès l'ouverture de la cavité abdominale, afin de réaliser une analyse bactériologique. Même en cas de lésion évidente à l'ouverture de l'abdomen(par exemple, corps étranger digestif), aucune décision thérapeutique ne doit être prise avant l'exploration complète de l'abdomen. Il existe cependant deux exceptions à cette règle : l'hémorragie intra-abdominale (il faut alors localiser et traiter l'origine du saignement avant d'explorer l'abdomen) et la rupture intestinale accompagnée de fuite du contenu digestif (la zone de rupture est isolée pour limiter la contamination).

3 Examen du quadrant antérieur droit :Observation du duodénum jusqu'au ligament duodénocolique. Le mésoduodénum est ensuite utilisé comme rétracteur chirurgical : le duodénum est élevé vers le côté gauche de l'abdomen. Cette manœuvre permet d'examiner le lobe pancréatique droit, le rein et l'uretère droits, l'ovaire et la corne utérine droites, les veines porte et caudale, et les nœuds lymphatiques hépatiques.Examen du quadrant postérieur droit :L'évaluation de l'uretère droit se poursuit jusqu'à la vessie. Elle est suivie par l'inspection de l'appareil génital (prostate et canaux déférents ou utérus).

4 Examen du quadrant postérieur gauche :Le mésocôlon est utilisé comme rétracteur chirurgical : le côlon descendant est élevé vers le côté droit de l'abdomen. Cette manœuvre permet d'examiner le côlon, le rein et l'uretère gauches, l'ovaire et la corne utérine gauches, l'aorte.

5 Examen du tractus intestinal dans sa totalité :Inspection (couleur, vascularisation, péristaltisme) et palpation (recherche d'un corps étranger, d'une zone indurée).

6 Lavage abdominal :Le lavage abdominal est indispensable en fin d'intervention.Il est réalisé à l'aide d'un soluté isotonique tiédi (NaCl 0,9 %). Un à trois litres de soluté sont nécessaires pour effectuer plusieurs cycles de lavage-aspiration. Le dernier liquide recueilli doit être parfaitement clair et complètement absorbé, car sa persistance dans la cavité abdominale diminue l'action des macrophages locaux. Le lavage abdominal permet l'élimination des caillots sanguins et des débris.En diminuant les taux de fibrinogène et de thromboplastine, il limite en outre la formation d'adhérences.

7 Fermeture abdominale :Après épiploïsation, la cavité abdominale est fermée par un surjet effectué sur le fascia sur la ligne blanche (utilisation d'un fil tressé résorbable à aiguille ronde, de décimale 3 à 4). Les points sont posés de 3 à 10 mm de la ligne d'incision. Il n'est pas nécessaire d'inclure les muscles dans le surjet, car cela n'augmente pas la solidité de la suture.En revanche, il est indispensable d'inclure le fascia. De même, le péritoine ne doit pas être inclus dans la suture, car cela ralentit sa cicatrisation.