Le point Vétérinaire n° 222 du 01/01/2002
 

ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE DES CARNIVORES DOMESTIQUES

Pratiquer

IMAGERIE

Frédéric Rajaut*, Armelle Diquélou**


*Unité pédagogique
de médecine interne
ENVT
23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex 3
**Unité pédagogique
de médecine interne
ENVT
23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex 3

L’échographie est un examen de choix pour le diagnostic différentiel des causes d’ictère hépatique et posthépatique. Une cholélithiase et une cholécystite sont ainsi mises en évidence et traitées chez un chiot.

Résumé

Un examen échographique est pratiqué chez un chiot de trois mois qui présente un ictère et une hyperthermie depuis l’âge de quinze jours, afin de rechercher les causes hépatiques et post-hépatiques de l’ictère. Les lésions observées sont une hépatomégalie, une vésicule biliaire remaniée et dilatée, un conduit cholédoque distendu en forme de S et une masse tissulaire qui semble appartenir à la paroi du canal près de l’abouchement au duodénum. Une cholélithiase et une cholestase extrahépatique sont ainsi mises en évidence, confirmées par une laparotomie et traitées par une cholécystoduodénostomie. L’examen bactériologique de la bile révèle une cholécystite septique qui justifie l’antibiothérapie.

Un chiot femelle caniche, âgé de trois mois et pesant 1,2 kg, est référé pour une hyperthermie et un ictère. Ces signes sont présents depuis que l’animal est âgé de quinze jours. Le chiot, d’appétit capricieux, reçoit une alimentation ménagère à base de viande, de riz et de légumes.

Cas clinique

1. Examen clinique

L’examen clinique révèle une coloration ictérique marquée de la peau et des muqueuses. L’état général est satisfaisant.

Une élévation importante de l’activité plasmatique des phosphatases alcalines (4 014 UI/l, valeurs usuelles de 20 à 155 UI/l) et moindre de l’activité de l’alanine amino-transférase (127 UI/l, valeurs usuelles de 3 à 50 UI/l) est constatée lors de l’analyse biochimique sanguine (les autres paramètres, comme la protidémie et la créatininémie, sont dans les normes). Une anémie hémolytique est écartée en raison des résultats de la numération et formule sanguines et de l’examen du frottis sanguin. Une échographie est décidée afin d’explorer les causes hépatiques et posthépatiques de l’ictère.

2. Examen échographique

Aspects techniques

En raison de la conformation et du petit format de l’animal, la tonte est réalisée, non seulement sur l’abdomen, en dessous du cercle de l’hypochondre, mais également sur les 9e et 10e espaces intercostaux, afin de permettre l’accès au foie par des coupes intercostales. La peau est dégraissée à l’aide d’alcool à 75 %. Du gel échographique est largement appliqué sur toute la zone tondue.

L’examen est réalisé à l’aide d’un échographe équipé d’une sonde sectorielle de 7,5 MHz(1). Tous les principaux organes abdominaux sont successivement étudiés en coupes longitudinales et transversales : foie, estomac, rate, rein gauche, rein droit, intestin, pancréas, nœuds lymphatiques mésentériques et lombo-aortiques, vessie.

Résultats

• Les contours du foie sont arrondis, ce qui traduit une certaine hépatomégalie. Le parenchyme est homogène, légèrement hyperéchogène par rapport à la corticale du rein droit. Les vascularisations porte et hépatique sont normales. En revanche, la vésicule biliaire est remaniée et dilatée. Sa paroi est épaissie (> 2 mm) et hyperéchogène et plusieurs couches sont distinguées par endroits. Le conduit cholédoque est distendu et en forme de S inversé ; il peut être suivi jusqu’au duodénum. Dans la première courbe du S, une structure hyperéchogène ronde, de 3 mm de diamètre avec un cône d’ombre distal, est observée (PHOTO 1a) (PHOTO 1b). Cette image est systématiquement retrouvée sur les coupes transversales et longitudinales du conduit cholédoque (PHOTO 2a) (PHOTO 2b).

• Une petite masse tissulaire homogène, de 2 à 3 mm de diamètre, est visualisée près de l’abouchement du conduit cholédoque dans le duodénum. Elle semble faire partie de la paroi du cholédoque.

• Le duodénum a une paroi normale de 4,2 mm d’épaisseur, avec une structure en couches (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse) nettement visible (PHOTO 3a) (PHOTO 3b).

• Le pancréas est normal et les nœuds lymphatiques mésentériques sont légèrement réactionnels (20 x 15 mm, aspect bosselé, et parenchyme un peu hétérogène).

L’examen échographique de l’abdomen ne permet pas de visualiser d’autres anomalies.

Cet examen a ainsi permis de mettre en évidence une cholélithiase et une cholestase extrahépatique (due à la cholélithiase ou à la masse). Une cholécystite est également suspectée.

Une laparotomie exploratrice est alors décidée.

3. Traitement et évolution

En raison de l’obstruction, le calcul est retiré chirurgicalement lors de la laparotomie. Une cholécystoduodénostomie est réalisée car, malgré le retrait du calcul, la vidange biliaire est impossible.

Des biopsies du foie, de la paroi de la vésicule biliaire et du duodénum, effectuées simultanément, montrent une cholangiohépatite chronique suppurée, une péritonite focale et une inflammation marquée de la paroi vésiculaire. Une souche d’Escherichia coli et une souche d’Enterococcus faecium sont isolées lors de l’examen bactériologique de la bile, ce qui confirme l’existence d’une cholécystite septique.

Après la laparotomie et un traitement antibiotique (céphalexine : 20 mg/kg trois fois par jour, métronidazole : 15 mg/kg matin et soir), l’ictère disparaît progressivement en une semaine. L’animal est rendu à ses propriétaires quinze jours après l’intervention.

Discussion

1. Interprétation des images

• Les contours hépatiques observés dans ce cas clinique sont assez arrondis, ce qui correspond à l’un des critères d’appréciation d’une hépatomégalie à l’examen échographique. Son évaluation reste toutefois en grande partie liée à la subjectivité de l’échographiste [6, 7]. Peu de données chiffrées sont en effet disponibles dans la littérature sur la taille “normale” du foie à l’échographie et elles ne concernent que les chiens adultes [1].

• Le parenchyme hépatique apparaît homogène. Normalement, son échogénicité est identique ou légèrement hyperéchogène par rapport à celle de la corticale du rein droit [7], ce qui est le cas ici.

• La vésicule biliaire est systématiquement visible et aisément reconnaissable à l’échographie. Il s’agit d’une structure ronde ou pirifor-me, anéchogène, entourée de parenchyme hépatique et située dans le quadrant abdominal antérieur droit. Sa taille varie physiologiquement selon les repas : elle diminue en période postprandiale (notamment sous l’effet de la cholécystokinine) et augmente lors du jeûne [8]. Sa paroi apparaît normalement comme une fine ligne hyperéchogène [9]. Une paroi épaissie et finement lamellaire est compatible avec un œdème : de telles images se rencontrent lors de cholécystite, d’hépatite chronique ou aiguë, de cholangiohépatite ou de tumeur des voies biliaires [7, 8].

• La lumière de la vésicule biliaire est normalement parfaitement anéchogène. Cependant, des sédiments (ou “boue biliaire”) peuvent être détectés à l’échographie sous la forme d’un “magma pseudo-tissulaire” échogène, parfois très compact. Ils sont classiquement associés à un certain degré de stase biliaire. Leur signification clinique est toutefois faible, voire nulle s’ils ne s’accompagnent pas d’autres signes d’obstruction des voies biliaires [2, 6]. Il convient de ne pas confondre cet aspect lamellaire de la paroi vésiculaire avec l’insertion d’une fine lame de liquide (donc anéchogène) entre la vésicule biliaire et les lobes hépatiques lors d’ascite légère.

• Le conduit cholédoque n’est pas visualisable en temps normal [6, 8] mais il apparaît élargi et tortueux lors d’obstruction des voies biliaires. Il convient alors d’examiner soigneusement l’ensemble des voies biliaires, le duodénum et le pancréas, afin de déterminer la cause de l’obstruction. Dans le cas décrit, ni le pancréas ni le duodénum n’apparaissaient modifiés, ce qui a été confirmé lors de la laparotomie. Les seules anomalies décelables étaient le calcul et la petite masse en aval de celui-ci.

2. Pathogénie des cholélithiases

La pathogénie des cholélithiases est mal connue chez le chien. Des calculs biliaires peuvent être observés lors de cholécystite bactérienne ou parasitaire, mais également lors de traumatismes ou de stase biliaire, voire de changements alimentaires [5]. Ils se distinguent de la boue biliaire précédemment évoquée par leur contour plus net, leur hyperéchogénicité souvent plus marquée et par la présence systématique d’un cône d’ombre distal. Ce cône est créé par la réflexion de tous les ultrasons lors de leur contact avec la surface du calcul, en raison de la différence d’impédance acoustique entre celui-ci et la bile. Lorsque les calculs sont de taille suffisante et minéralisés, ils peuvent être décelés sur des clichés radiographiques [4].

Les cholélithiases sont également à différencier d’une minéralisation de la paroi de la vésicule ou des voies biliaires. Ces affections, beaucoup plus rares, se caractérisent aussi à l’échographie par des images hyperéchogènes pariétales ou intraparenchymateuses, qui entraînent des cônes d’ombre. Elles sont toutefois plus diffuses et étendues [3].

Dans le cas décrit, l’observation simultanée d’un calcul biliaire chez un très jeune chien, d’une distension du conduit cholédoque et d’un œdème de la vésicule biliaire, évoque la présence d’une cholécystite. Dans le cas rapporté, la cholestase extrahépatique peut résulter d’une obstruction mécanique par un calcul dans le conduit cholédoque, ce qui est rarement décrit [8], mais elle peut également être à l’origine de la formation du calcul. En effet, l’inflammation provoque une cholestase qui favorise la formation des calculs. La distension était aussi visible en aval de la cholélithiase et une petite masse tissulaire semblait obstruer le cholédoque, juste avant son abouchement dans le duodénum. Cette obstruction a été confirmée lors de la chirurgie. La masse visualisée à l’échographie n’a cependant pas pu être retirée, ni analysée lors de la laparotomie.

Plusieurs hypothèses sont envisagées concernant l’origine de cette masse : inflammatoire, hyperplasique ou tumorale (ce qui semble peu probable en raison de l’âge de l’animal).

3. Évolution

Un an plus tard, l’animal est toujours en vie. Quelques petites altérations transitoires de l’état général ont été constatées dans les mois qui ont suivi l’intervention, mais ces effets ont rétrocédé à la suite du traitement antibiotique instauré par le vétérinaire traitant. Un contrôle échographique, réalisé quatre mois après la chirurgie, n’a montré aucune récidive de la cholélithiase.

Conclusion

L’échographie est un examen complémentaire de choix dans le diagnostic différentiel des ictères, après l’élimination d’une cause préhépatique par hyperhémolyse. En effet, cet examen rapide, non invasif, permet d’évaluer à la fois la structure hépatique et les voies biliaires. Dans la majorité des cas, il est réalisable (comme dans ce cas clinique) sans tranquillisation de l’animal ni anesthésie générale, ce qui est intéressant lorsque la fonction hépatique est potentiellement atteinte.

(1) Esaote Challenge Sim 7000, Elekto GBM, Neuilly-sur-Seine (France) et ATL CX 150, Mepy system, Toulouse (France).

Points forts

Chez les petits animaux dont le thorax est étroit, un abord échographique du foie, à la fois abdominal et costal, est recommandé.

L’évaluation de l’hépatomégalie est subjective, mais l’aspect arrondi de son contour est un critère valable.

Le conduit cholédoque, qui n’est normalement pas visualisable, apparaît élargi et sinueux lors d’obstruction.

Chez un très jeune chien, la présence conjointe d’un calcul biliaire, d’une distension du canal cholédoque et d’un œdème de la paroi vésiculaire, est évocatrice d’une cholécystite.

Remerciements :

- Mme Y. Gras, de l’unité

pédagogique d’anatomie, pour les schémas d’interprétation des images échographiques.

- Dr A. Schirrer (Agde) pour nous avoir adressé ce cas.

À lire également

- Gallois-Bride H. Imagerie du foie chez le chien et chez le chat. Point Vét. 1994 ; 26(162) : 333-342.

- Dupré G. Chirurgie des voies biliaires du chien. Point Vét. 1988 ; 20(112) : 95-102.

- Dupré G. Chirurgie des voies biliaires du chien. Techniques chirurgicales. Point Vét. 1988 ; 20(113) : 193-200.

  • 1 - Barr F. Normal hepatic measurements in mature dogs. J. Small Anim. Pract. 1992;33:367-370.
  • 2 - Brömel C, Barthez PY, Léveillé R et coll. Prevalence of gallbladder sludge in dogs as assessed by ultrasonography. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998;39:206-210.
  • 3 - Brömel C, Smeak DD, Léveillé R. Porcelain gallbladder associated with primary biliary adenocarcinoma in a dog. J. Amer. Vet. Med. Assn.1998;213:1137-1139.
  • 4 - Jacobs TM, O'Brien RT. What is your diagnosis ? Hepatomegaly and cholelithiasis with mineralization of the biliary tract. J. Amer. Vet. Med. Assn.1997;211:291-292.
  • 5 - Kirpensteijn J, Fingland RB, Ulrich T et coll. Cholelithiasis in dogs : 29 cases (1980-1990). J. Amer. Vet. Med. Assn. 1993;202:1137-1142.
  • 6 - Nyland TG, Hager DA.Sonography of the liver, gallbladder and spleen. Vet. Clin. N. Amer.-Small Anim. Pract.1985;15:1122-1148.
  • 7 - Nyland TG, Mattoon JS, Wisner ER. Ultrasonography of the liver. In : Veterinary diagnostic ultrasound ; Nyland TG, Mattoon JS. Philadelphia, WB Saunders co. 1995:52-73.
  • 8 - Reed AL. Ultrasonographic findings of diseases of gallbladder and biliary duct. Vet. Med. 1995(Oct):950-958.
  • 9 - Spaulding KA. Ultrasound corner : gallbladder wall thickness.Vet. Radiol. Ultrasound. 1993;34:270-272.

PHOTO 1a. Coupe longitudinale passant par le foie, la vésicule biliaire et l’estomac. Une masse hyperéchogène bien délimitée, à l’origine d’un cône d’ombre, est située dans le conduit cholédoque. Celui-ci est sinueux et dilaté.

PHOTO 1a. Coupe longitudinale passant par le foie, la vésicule biliaire et l’estomac. Une masse hyperéchogène bien délimitée, à l’origine d’un cône d’ombre, est située dans le conduit cholédoque. Celui-ci est sinueux et dilaté.

PHOTO 2a. Coupe transversale oblique passant par le conduit cholédoque. Le calcul est présent dans la lumière du conduit.

PHOTO 2a. Coupe transversale oblique passant par le conduit cholédoque. Le calcul est présent dans la lumière du conduit.

PHOTO 3a. Coupe longitudinale passant par le foie, la vésicule biliaire et le duodénum. Le duodénum a une structure en couche nette et une épaisseur normale. La paroi de la vésicule est épaisse et hyperéchogène.

PHOTO 3a. Coupe longitudinale passant par le foie, la vésicule biliaire et le duodénum. Le duodénum a une structure en couche nette et une épaisseur normale. La paroi de la vésicule est épaisse et hyperéchogène.