Techniques de correction chirurgicale de l’urovagin

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Technique d’Hudson : quelle efficacité à moyen terme ?

Le principe est de créer un repli de muqueuse cranialement au méat urinaire. Deux niveaux de points simples de suture sont mis en place, selon une première approche (^{figure 1}). L’effet est partiel : le repli n’évite pas complètement le reflux d’urine vers le col, au fond du vagin [⁷]. Les sutures peuvent lâcher avant qu’une fibrose s’installe et le repli peut avoir disparu au vêlage suivant.

Selon Tainturier et coll., utilisateurs “ historiques ” de cette technique en France, le repli de muqueuse ne consiste pas seulement à créer un barrage, mais aussi à ramener le col sur le plancher du bassin (en quelque sorte de raccourcir le vagin). Ils décrivent l’intervention chirurgicale réalisée avec succès chez une génisse grasse présentant un urovagin à la suite d’un vêlage dystocique en premier vêlage [⁷]. Cette méthode reste enseignée à l’université d’Assiut (Égypte), assortie de quelques précisions : il convient de vider le vagin de l’air qu’il contient avant l’opération (un pneumovagin est souvent associé selon ces auteurs), sinon la muqueuse est trop tendue et ne peut être saisie pour être repliée. Tout le tiers ventral du vagin est ici inclus dans le repli, “ en largeur ” (soit 120°). L’aiguille utilisée mesure 12 cm. Elle est de section triangulaire et de forme semi-courbe. Dans cette approche, la suture est un surjet réalisé au fil de soie USP 2-0. Il est recommandé d’inclure 8 cm de longueur de muqueuse vaginale dans ce repli pour constituer, au final, un croissant de muqueuse d’une hauteur de 5 cm. L’objectif est que se forment des adhérences à la base du repli pour qu’il persiste dans le temps. Selon les enseignants égyptiens, le repli tend à s’incliner cranialement à moyen terme. Aussi, il ne perturberait pas la monte naturelle. Les sutures sont à enlever au bout de 30 jours. Des soins locaux sont assurés les premiers jours (par exemple, avec le désinfectant en mousse Vagizan®). D’éventuelles blessures du périnée sont détectées et réparées si un pneumovagin concomitant est identifié. Il est précisé que ce type de suture est laborieux à réaliser et que le recours à ses deux mains s’impose [²].

ENCADRÉ 2
Extension de l’urètre : éviter les fistules ou la sténose

Le principe est de créer un tunnel avec la muqueuse pour que l’urine sorte plus caudalement de l’urètre (tout près du diverticule urétral). A : Vue caudo-craniale du vagin, lèvres écartées pour plus de visibilité, par trois points de saisie (cela requiert des aides pour les tenir) ou de suture temporaire. De haut en bas : orifice cervical, méat urinaire et diverticule suburétral. Une sonde de Foley est introduite dans la vessie, dont le ballonnet est gonflé à l’aide d’eau distillée. Elle va servir de guide aux sutures, puis faciliter l’évacuation de l’urine pendant la cicatrisation. Elle aide aussi à calibrer correctement l’extension (^{photo 1}) [¹].

B : Dans l’opération décrite par McKinnon et Belden en 1988 adaptée par Bouisset dans les années 2000, une incision en V inversé est réalisée de part et d’autre du méat urinaire sur 3 à 6 cm. La pointe est située au moins à 1 cm cranialement au sommet du méat urinaire. Elle se termine à 2 cm de la jonction muqueuse-peau. Le but est de constituer une extension de 2 à 4 cm de calibre.

C : Les lèvres médiales des deux incisions latérales à l’orifice urétral sont suturées ensemble. Pour cela, un surjet de Lembert (inversant) est réalisé cranio-caudalement à l’aide d’un fil résorbable monofilament déc. 3 (USP 2-0) monté sur une aiguille sertie courbe triangulaire. L’étanchéité doit être assurée jusqu’à la pointe, au risque de fistules ultérieures, donc d’un échec [⁶]. La cicatrisation de la sous-muqueuse restée apparente entre les lèvres latérales de chaque incision et le tunnel créé précédemment s’effectue par seconde intention.

ENCADRÉ 3
Cerclage : adapter le serrage

Le principe est de rendre plus difficile (étroit) l’accès de l’urine à la partie craniale du vagin (donc au col utérin). Dans une phase préliminaire, la muqueuse vaginale est incisée au bistouri (lame protégée par le doigt) en trois points cardinaux : à 4, 8 et 12 heures du cadran d’horloge, au niveau de la jonction entre le vestibule et le corps du vagin. L’aiguille passera le fil de cerclage sous la muqueuse par ces trois points.

A : L’aiguille est d’abord insérée du point 4 heures vers le point 8 heures en passant sous la muqueuse vaginale, tout en évitant de traverser le canal de l’urètre (un doigt peut y être introduit durant le passage de l’aiguille). Il est procédé de la même façon sous la muqueuse vaginale pour passer de 8 heures à 12 heures et revenir au point de départ, de 12 heures à 4 heures.

B : La boucle ainsi formée est resserrée après avoir préparé le nœud final. Le serrage est satisfaisant si le chirurgien peut passer un doigt dans le vagin.

C : Aspect final. Le nœud peut être enfoui au moyen d’un des points destinés, en fin d’intervention, à refermer les incisions réalisées [⁴, ⁵].

ENCADRÉ 4
Rappels anatomiques : une ligne virtuelle : la jonction corps-vestibule du vagin

→ Le vestibule du vagin correspond aux 10 à 12 cm les plus postérieurs de cette structure anatomique, jusqu’à la vulve. Dans cette région, divers éléments coexistent :

les canaux de Gartner (aveugles ou bien ouverts près de l’abouchement de l’urètre) ;

les glandes vestibulaires mineures (sur la ligne médiale du plancher vestibulaire) ;

les glandes vestibulaires majeures (“ de Bartholin ”) qui sont plus grosses (1,5 à 3 cm de diamètre) et plus latérales que les précédentes, situées au même niveau que l’abouchement de l’urètre ;

le diverticule suburétral d’une profondeur de 2,5 à 4 cm, situé en position cranio-ventrale.

→ Le corps du vagin est cranial au vestibule ; il mesure jusqu’à 30 cm de long.

La ligne de démarcation entre le corps et le vestibule n’est pas évidente, sauf dans la partie ventrale où un pli transverse peut être perçu (au niveau de l’orifice urétral externe).

L’anneau hyménal de fermeture recouvre dans les premiers mois de vie l’abouchement externe de l’urètre.

L’hymen, épais d’un pouce et originellement en forme de spirale, est composite d’un point de vue anatomique. Il est formé d’une partie du muscle élévateur de l’anus (qui court le long du diaphragme pelvien) et du muscle bulbo-caverneux, également appelé muscle constricteur du vestibule, en relation étroite avec le précédent. Ces structures à l’origine de l’hymen ont une position latérale. Situées au-dessus de la partie glandulaire du vestibule, elles s’insèrent sur le plancher du vagin au niveau du diverticule suburétral.

C’est seulement chez la jeune femelle que des rudiments de l’hymen peuvent persister sous forme d’une bande dorso-ventrale, qui se rompt le plus souvent au moment de la saillie naturelle ou de l’insémination artificielle (voire plus tardivement, au moment du vêlage). Certains animaux peuvent présenter une persistance de l’hymen.

Le vagin est irrigué par des rameaux de l’artère urogénitale et de l’artère honteuse interne. Il est innervé par les nerfs autonomes du plexus pelvien [³].